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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 28 Sep 2022 10:58 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1023876359
Nombre : JHON ALEXANDER PULIDO ROJAS Fecha Nacimiento : 16 Jul 1987
Dirección : CR 9 J N 44 21 SUR Telefono :7811201
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3125974706 E-Mail : alex22_07@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS UME NORTH WEST Nit : 800003765 Código : 2044
Dirección : CR 45 AUT NORTE 94 23 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 27 Mar 2023
Diagnosticos :Z00.0-G51.8 Nap Anterior : 04009-2247366803
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09282022059819
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038560000 1 NITROGENO UREICO (BUN)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 294 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : DianaPiT Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
NO FUMAR NO TRASNOCHAR.