TST ASO DHL.FOKTALECIMIENTO DELA SQMERANIA NACIONAL? —_ PROCESO ABREVADO DE SELECCION DE PERSONAL LONTRATO AOMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022, ANEXO N°.01 Tei pueblo esta primerol ‘SOLICITUD DE INSCRIPCION PROCESO DE SELECCION N° 005-2022-DIRESA-OGESS-BM/DG , Identiicado(a) con D.N.I.N vy domiciiado en € dren Provincia de. cvs Que teniendo conocimiento del Proceso de Seleccién por la modalidad de Contratacion Adminstrativo de Servicio, en el marco del Decreto Legislativo N° 1067, proceso de seleccién. N° 003- 2022-DIRESA-OGESS-BM/DG; por lo que solcto participar en el proceso de seleccién pera cubrir el grupo ‘ocupacional de... + Con el cédigo de puesto N°. a @n 6 Establecimiento de Salut... 1» omprometiéndome a cumplir con todo lo establecido en la presente directiva y bases publicadas para tal efecto y de adjudicar la plaza me comprometo @ laborar el tiempo estipulado en la misma, de 2022 Firma Nombre 5 orset 36OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO ASAT SOS £480 DEL POKTALECIMIENTO DELA SORFRANIA NACIONAL" PROCESO ABREWADO DE SELECCION DE PERSONAL CONTRATO ADMINISTRATIVG DE SERVICIOS - LAS CONVOCATORIA N° 004-2022, Tei puebio esta primerol ‘ANEXO N° 02 FICHA DE RESUMEN CURRICULAR DATOS PERSONALES: ONI Nomibres y Apeliidos Fecha de Nacimiento f Lugar de Residencia \ Diresci6n Teléfono celular Teléfono fjo| Correo Electrénico Medio por el cual se enterd del proceso Los datos aqul incluidos en su oportunidad deberan ser acreditados. Cuando el postulante no adjunte los datos y documentos necesarios para la evaluacion, dicho formato no merecera evaluacion alguna por parte del mismo. FORMACION ACADEMICA (al completar los campos comience por la formacién més reciente) 3 Mesiano | an FORMACION ACADEMICA | Nombre dela institucién | Grado académico| Profesién o eee Desde | Hasta | Estudios Educacion Primaria Completa ttt Educacion Secundaria Completa t[t Formacion Técnica alae Formacion Universitaria ([t Maesiia la Segunda Carrera de Especilizacién aa ia Doctorado i [at Diplomado ia Otros estudos(tenicos) alan w a COLEGIATURA CoaSERVACIONES OBSERVACIONES(ACREDTIAR) [SI (slat puesto sino | ORSERVACIONES| : Ce) Pereonacon dcapacidad Es usted Persona con Personalicenciada FF AA | clea? dcop — 37OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO an Martin DIRECCION DE RECURSOS HUMANS — —*AN0 DIL FORTALECIMIENTO ELA SOBFRANIA NACIONALY PROCESO ABREVADO DE SELECCION DE PERSONAL CONTRAT ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022, [elpoeblo ets prieral ‘CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (Acordo psa cumplierto do os requltoe minima) ~[ Se considera a partir dol obtencién del Grado de Baciler. Considerar eaacitaciones que tengan come méximo S afos de antgidad CURSOS {Relaconados con el perfl del puestc), incuido idiomas, * TIEMPO computacén, software especalzad, considere agogar ol nvelacanzac, INSTITUCION DE acres ales requis dl pee DURACION TOTAL DE HORAS 3. EXPERIENCIA LABORAL: (Rellenar con aquellos puestos de abajo afines @ las funciones del servicio soliitado y empezar por el limo) Se considera a partir de a la obtencién del grado de Bachiler. Fecha | Fecha | Afios/meses! Empresa ylo Institucion Cargo | Funciones principales} de | de | dias de inicio | término | experiencia pede reyre relage ee peeled le pada Total Fecha:__f. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO, ES VERAZ Y ASUMO LASRESPONSABILIDADES Y CONSECUENCIAS LEGALES QUE ELLA PRODUZCA. 38OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO SATS 18880 DEL ORTALECIMIENTO DE LA SORERANIA NACIONAL PROCESO ABREVIADO DE SELECCION DE PERSONAL LONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - LAS CONVOCATORIA N° 004-2022, ‘Epocio ta prmerol ‘ANEXO N? 03 DECLARACION JURADA. El que suscribe, identifcado con DNIN* RUC Ne y con domiciio real en estado civil natural del Distrito de . Provincia de DECLARO BAJO JURAMENTO: — _ No haber sido sancionado por ninguna entidad publica, (De habeto sido, deberd adjuntar su rehablitacién — _No-encontrarme inhabilitado o sancionado por mi Colegio Profesional (si uera el caso}. No encontrarme inhabiitado para ejerver cargo en el Estado. — No tener inhabiltacion vigente en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucion y despido-RNSDD. — No encontrarme incurso en caso de Nepotismo. — No tener antecedentes judiciales ni penales, No tener sancién vigente en el Registro Nacional de Proveedores. — _Noestar incluido en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM/) — No estar incluido en e Registro de Deudores de Reparaciones Civles en agravio del Estado 0 por otros delts, — Tener disponibilidad inmediata para la suscripcion del contrato, — Que la informacion detallada en mi Curriculum Vitae, asi como los documentos que se incluyen, son verdaderos. ‘Asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier accién de veriicacion que compruebe la falsedad o inexacttud de la presente declaracion jurada, asi como la adulteracin de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la entidad, Tarapoto, de del 2022 Firma DNI 39OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO San Martin DIRECCION DE RECURSOS HUMANOS >). FORTALECIMIENTD DEA SOBERANIA NACIONAL” PROCESO ABREVADO DE SELECCION DE PERSONAL LONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - LAS CONVOCATORIA. ‘puedo esta primera 06-2022, ANEXO N° 04 DECLARACION JURADA ony identficado con DNI N°. +» con domicilio real en... .»j Natural del Dstito de. » Provincia de... \ J DECLARO BAJO JURAMENTO: Aliado al Sistema Nacional de Pensiones - ONP, 0 al Sistema Privado de Pensiones ~ AFP. REGIMEN PENSIONARIO Elio el siguiente regimen de pensiones: (_ eeeiaaice | Siena vaso ] [ ee Proruure | {| wabiat | [ rine | [| CUSPP Ne Otros OPCIONAL: Solo para los que vienen prestando servicios en la Insttucién antes del concurso, [Recor canal | (| [= lel 2022 Firma del Usuario DNIN®: 40OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO TTS —"AfS0 DM BORTALECIMIENTO DELA SOBERANIANACIONALS PROCESO ABREVIADO DE SELECCION DE PERSONAL LONTRATO ADMINSTRATIVG DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022, Te puebi etd prmerot ANEXO N° 05 DECLARACION JURADA Ley N° 26774 y 0.5, N?021-2000-PCM » identficado (a) con DNI N°. ‘domicilado (a) en ... , distito de... provincia de En cumplimiento a las disposiciones legales vigentes, DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY, NO TENER NINGUN PARIENTE CON LA FACULTAD CONTRATACION DE PERSONAL, HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD (4°) Y SEGUNDO GRADO (2°) DE AFINIDAD, 0 QUE TENGAN INJERENCIA DIRECTA 0 INDIRECTA EN CONTRATACION DE PERSONAL QUE TRABAJEN EN EL GOBIERNO REGIONAL SAN MARTIN, de acuerdo a lo dispuesto por la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por D.S. N° 021-2000-PCM, modificado por D.S. N° 017- 2002-PCM; asi mismo como medida de control consigo los nombres de los parientes en los grados ccorrespondientes. Trap O10 ..u 2. «del 2022 Firma Nombre :, oNI aOFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO ETO a ASO DHL FORTALECIMIENTD DE LA SOBERANIA NACIONAL® ‘pueblo ests primera PROCESO ABREVADO DE SELECCIGN DE PERSONAL LONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022 ANEXO N° 08 DECLARACION JURADA , Joonste por el presente documento, la Declaracién Jurada que formulo YO my idenficado Con DLN NY \ f domiciiado en . Distito de. Provincia de... En cumplimiento a las disposiciones legales vigentes, DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY, NO TENER ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES; ASI COMO CUMPLIR CON LOS PRINCIPIOS DE IDONEIDAD Y HONESTIDAD PARA EL ACCESO Y EJERCICIO DE LA FUNCION PUBLICA, ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 6° DE LA LEY N? 27815 "LEY DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA”, Tarapoto, sul! 2022 Firma Nombre :.. DN 42OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO DIRECCIGN DE RECURSOS HUMANOS 190. DEL-EOXTALECIMIENTO. DELLA SORERANIA NACIONAL! TE puebio eta primerod PROCESO ABREVIADO DE SELECCION DE PERSONAL LONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022, (. ‘ANEXO N° 07 e DECLARACION JURADA KE) MA) ie Yo... . identificado con D.N.I N°. domiciliado en.... Distrito de, se Provincia ‘Al amparo del principio de veracidad, Declaro bajo juramento lo siguiente: = Que no me encuentro inhabilitado administrativa 0 judicialmente para contratar con el Estado. = Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso. ~ Que, no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sancion alguna por despido 0 desttucion bajo el regimen laboral privado 0 piblico, sea como funcionario, servidor u obreo. = Que no tengo impedimento para ser postor o contratista, segin las causas contempladas en el Art. 9° de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en alguna disposicion legal o reglamentaria de ser postoro contratista del Estado, ~ Que no pereibo otros ingresos provenientes del Estado, de percibir otro ingreso distnto ala actividad docente 0 or ser miembro Gnicamente de un érgano colegiado. = Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjicio de las acciones legales correspondiente. Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo concimiento; que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 428 y el aticulo 438 del Cédigo penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta 04 afos, para los que hacen una falsa declaracién, violando el principio de veracidad, asi como para aquellos que cometen falsedad simulando o alterando la verdad intencionalmente. Tarapot0 yan sont 2022 Firma Nombre DNA 43OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO DIRECCION DE RECURSOS HUMANOS +480 DEL PORTALECIMIENTO DELA SOMERANIA NACIONAL PROCESO ABREVIADO DE SELECCION DE PERSONAL CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022, [Ei paabi eta primerol ANEXO N° 08 DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION POR DISCAPACIDAD que suscribe con DNI N°. de......aflos de edad, Estado Civil 1 Y profesién, see fin 6 cubrit la plaza de... , declaro al amparo de la Ley de Simplifcacién ‘Administrativa N° 25035 y su reglamento D.S. N° 07089-PCM: Ser discapacitado con REGISTRO NACIONAL DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD N°. cemitida Por el CONADIS que segtin lo establecido en la Ley N° 27050, Ley General de la personal con Discapacidad, otorga Luna bonifcacién por discapacidad del quince por ciento (15%). Declaro bajo juramento que los datos consignados expresan la verdad sujetindome @ lo dispuesto por la Ley de Simpliicacién Administrativa N° 250358 y su reglamento D.S. N° 07089-PCM, para efectos de fiscalizacion posterior y asumo la responsabilidad administrative, civil ylo penal que diera lugar la falsedad, inexactitud de la presente ‘dectaracién jurada, asi como la aduiteraci6n de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la entidad. Teapot). d8.. Del 2022 Firma del postulante DNIN' 44OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO DIRECTION DE RECURSOS HUMANOS. "ASO DHL PORTALS DELA SOBERANIA NACIONAL? ‘PROCESH ABREVIADO DE SELECCION DE PERSONAL CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022 “TEipubio et primera ANEXO N°. DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION POR LICENCIATURA DE LAS FUERZAS ARMADAS con ONI NP... afios de edad, Estado Civil oY profesion, vy afin de cubrir la plaza de... vy Geclato al amparo de la Ley de Simplificacion ‘Administrativa N° 25035 y su reglamento D.S. N° 07089-PCM: Algy Set Licenciado de las Fuerzas Amadas con Libreta Militar N°. +» ¥ de conformidad de lo DAZ) establecido en la Resolucion de Presidencial Ejecutiva N" 61-01 10-SERVIRIPE, establece esignar una bonificacion de diez por ciento (10%) sobre el Puntaje de la entrevista personal en concursos para puestos de trabajo en la ‘Administracion Publica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas. Declaro bajo juramento que los datos consignados expresan la verdad sujeténdome a lo dispuesto por la Ley de ‘Simplficacion Administrativa N° 250358 y su reglamento D.S. N° 07089-PCM, para efectos de fiscaizacién posterior Y asumo la responsabiidad administrativa, civil ylo penal que diera lugar la flsedad, inexacttud de la presente declaracin jurada, asi como la adulteracién de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la entidad, Tarapoto,.....de. del 2022 Firma del postuiante DNINV. 45,OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO ATTEN +480 DHL EORTALECIMIENTO Di. LA SOBERANIA NACIONAL® PROCESO ABREVIADO DE SELECCION DE PERSONAL CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022 Telpuebio ests primera ANEXO Ne 40 DECLARACION JURADA PARA BONIFICACION POR SERUMS EN ZONA ALEJADA GON DNI NP sessaststsneenny fo ( de....afos de edad, Estado Civil profesisn... a fin de cubrir la plaza de. , declaro al amparo de la Ley de Simplificacién ‘Administrativa N° 25036 y su reglamento D.S. N° 07089-PCM: Haber realizado mi Servicio Urbano en Zona Alejada, como consta en la Resolucién Directoral N° y de conformidad de lo estabecido en el Decreto Supremo N? 007-2008-SA, que establece asignar una boniicacion de... Por el Quintl de Pobreza.....j el Puntaje se otorga a la nota final en concursos para puestos de trabajo en la Adiministracion Pabica en benef del personal Mico, Profesional dela Salud y oto profesional dela salud Declaro bajo juramento que los datos consignados expresan la verdad sujeténdome a lo dispuesto por la Ley de ‘Simplficacén Administrativa N° 250358 y su reglamento D.S. N° 07089-PCM, para efectos de fiscalizacion posterior y asumo la responsabilidad administrativa, civil ylo penal que diera lugar la falsedad, inexacttud de la presente declaracion jurada, asi como la adulteracién de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento de la entidad. Tarapotone de. del 2022 Firma del postulante ONIN’... 46OFICINA DE GESTION DE SERVICIOS DE SALUD BAJO TTS ANNO DEL FOKTALECIMIENTO DEA SORERANIA NACIONAL™ ‘PROCESO ABREVIADO DE SELECCIGN DE PERSONAL CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS - CAS CONVOCATORIA N° 004-2022 Tel pacbi etd primeval ANEXO N° 11 DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) , identficado (a) con DNI N°... » declaro no encontrarme inserito con domiciio en i en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI) y, por lo tanto, de no contar con ninguno de los impedimentos establecidos en el articulo § de la Ley N° 303531 (Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles-REDERECI) para acceder al ejericio de la funcién piblica y contratar con el Estado. En caso de resulta falsa la informacién que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 411 del Cédigo Penal, concordante con el articulo 33 del Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrative General, aprobado por el Decreto Supremo N° 006-2017-JUS. En métito alo expresado, fimo el presente documento, «dias del mes de. Fim del postuiante DNIN®, | Arzu 5. mpedimento pare acoder lero da func pica y contrat cone stodo as persons sta en et REDEREC! san impedes de eo uncn capa engl, cna ocaisin decay plo asl como pastry acoder & ‘argos poblcos qu procedan da een papular Estos impediments subssien hia cancion igre ges repaaco il spuest. Lodisuesto nel parato enter es naneablea las personas condeadas por dete pesepubles meen eee pvado de a accion pena 47