PROCESO SSOMA (cr NOT VPC. SSOMARLAN INC? T Versi: 03, ‘Anexo 02 ~Ficha de sintomatologia COVID-19 Para regreso al trabajo Declaracién Jurada FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID19 PARA REGRESO AL TRABAJO atl : DECLARACION JURADA He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacién y me comprometo con a verdad | Empresa: Eaccy < RUC: “Apeliidos y Nombres: zea hes “Area de trabajo: DN: eis God Direccién: ‘Numero de celular: $6824 cl Correo: IMARCAR CON UN (v) SEGUN CORRESPODA: En los Ultimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SL [1.7os, estornudo, recurrente 0 espontanea hoy 0 en dias previos. 2 Escalofrio recurrente_o espontdneo hoy 0 en dias previos -3.Dolor de garganta recurrente o esponténeo hoy en dias previos “4 Sensacién de alza térmica o Fiebre mayor a 38° C, recurrente o espontaneo hoy en dias previos a 5 Expectoracién o flema amarila 0 verdosa | F Btoificutad para respirar como sino entrara aire a mis pulmones de manera | recurrente o espontanea hoy 0 en dias previos | _ 7eatigs © real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, siendo recurrente 0 espontaneo hoy 0 en dias previos 8 Tengo pérdida del sentido del gusto y/ 0 del olfato 3.He sido diagnosticado con COVIDI9 to:Tengo familiares que viven en el mismo doriciio y han sido diagnosticados | actualmente tienen COVIO 29, 0 presentan sintomas, |[TLHe tenido contacto con personals) con un caso confirmado de COVID 19 be hr lz é > Pr] Pr Pe [> Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia Jo cual constituye una falta a la salud publica, asumo sus consecuencias Firma: Nombres y apellidos: DN \recha: 0? foy / 20%/PROCESO SSOMA Version 03 ING*> ‘Anexo 07 - Gompromiso de cumplimiento del Plan COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19 EN EL TRABAJO Por este medio, yo_CoCO Bacneor Reyera midentificado con DNINo. 2 & 15 6 04/6 __trebajador de la empresa » en | sede/obra me comprometo a: +. Cumplr mis deberes y obligaciones descritos en el ‘Plan de Viglancia, Prevencién y Control de COVID 19 ¢n el ‘abajo" emt por la empresa INCOT S.AC. y del cul tengo pleno conociiento, con el fi de preservar la salud de mis compafieros y la de mi persona: siendo algunos de estos, los detallados a continuacion: a Eluso y cuidado de las mascarilas, ». El procedimiento para el lavado de manos, uso de alcohol en gel y demas medidas de desinfeccién, aseo 0 cuidado personal que contribuyan a la prevencién y contrl del COVID-19 en el trabajo. «Los Ineamientos para estornudar, toser y demas medidas de comportamiento ylo convivencia en el trabajo orientados ala prevencion y control del COVID-19 en el trabajo. d. El dstanciamiento social entre los rabajadores. . Respetar el aoro de las comedores, vestuarios,salas de reuniones y ottos ambientes comunes. {. El procedimiento para la comunicacion rapida y efectiva en caso sospecha de COVID-19 tanto si los sintomas se ‘presentan en mi persona como en cualquier compafero de trabeo. g. Cumplirel método de desinfeccion de mi lugar de trabajo, h, Respetar los controles en elingreso a la sede/obra. | Asistira las capacitaciones organizadas por la empresa para foralecer las medidas de prevencin y control con respecto al COVID-18, }.Disponer adecuadamente los residuos saitaros. i. La autogestion digente en coordinaci6n con el jefe inmediato en caso de presenter sintomas de COVID-19, orientado ala preservacién de la salud de todos los colaboradores de la empresa que potencialmente puedan estar en riesgo. I. Las demas pvevistas en el “Plan de Vigilancia, Prevencion y Control de COVID 19 en el Trabajo". 2, Finalmente, tengo pleno canocimiento y estoy de acuerdo en que INCOT S.A.C. CONTRATISTAS GENERALES, conforme 2 sus facultades establecidas en las dsposiciones legales vigentes y disposiciones internas correspondientes (Reglamento Intero de Trabajo y otts),con el fin de mantener la disciplina, armonia laboral, salud y seguridad de los trabajadores,aplcara medidas discplinaras a quienes incumplan o contravengan lo establecido en el “Plan de Vigilancia, Prevencién y Control de COVID-19 en el Trabajo" y demas dsposiciones relacionadas a laprevencién del COVID-19. Las aplicaciones de medidas discipinarias se encontrarén establecidas en el RIT; cuando corresponda, esta sera efectvada por el Jefe Inmediato y tramitada ante el rea de Recursos Humanos, la que dispondra su cumplimiento. 3, Autor a la compaia el manejo responsable de mis datos personales Fecha de Emision:© Noy 2021 pe tee Firma del Trabajador DN OQisE0KbONSTANCIA REGA DE REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIK yo, OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ‘Agradeceremos completar la informactén indicada on el formato Y remitirla a su supervisor inmodiato porta presente dejo constanca de haber recido conform ol RelamentoInlermo de Segursee, Salud CeulSceional y Medio Ambiente, reconociendo mi responsabilidad de eer 9 fr de tomar ‘conacimiento yeentender completamente su contenido. tonto me enouentereakzando actividades para la empresa INCOT S.A.C. Contratstas Genero, proyecto u Obre de la misma, me comprometo a cumpl todo lo estnulado on st Reglamento Interno se eeStraaa, Salud Ocupacional y Medio Ambiente. En caso conrario mi dosar=to, ppodra dar lugar @ de Seaurtat.acptnariae en mi conta indicadas en fos disposives legales vigenfes ¥ el RReslament Injerno de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Arbiento ‘También he toredo conecimiento y entandido que el no reporter is ccurencia do una ES Re Tar oe anfarmedad profesional ami superior inmediato ol poicica es una fate gave Que puede generar a pérdida de los beneficios que por Ley tengo derecho, Nombresy Apetioe compas: Cif spear, Segnreas Cargo u Onupactn ans TEE8 thee Jami EMpF@88 neem RSET te Lugar de taba... Surin recta... AL OBA Z92 ge | | FIRMA ont. OF9.69.4.6 HUELLA sma huela cde quien recibe eeslmente> se5epuag oquouseveni xwoperpeded rewaqwe eveyo pres p opeU0 eu 069 consiGes op axgesuodsey pm ep were un sopparoe sere asa bg U8 B-CINOD SP O7RHeaH P senupocnK sepa ot Koso} o pasadena oP ORME A SHAS SSS an Seppe Tb SSSIBD Sous 7 Ep aero¥S3B SNP OOD 19 ATED o9uvo | VaeY ING oN WSaudNa ‘S3NSWON A SOOITISGY oN eu oie, ‘PePIANOE 2] BP ajgesuodsey 61-01N09 19 ‘oun op B10H CF 2P BIC yorpyaxaud ap sopnoI0xd K O¥S LONI eS21dU2 2 61-GIAOO 9 fHtieo J ugouoneid ‘eoueyBa oj ered veld 20] 0 A170 oc) (creuotepcou) co ewes eve) uu gy a ev ovanuov wwHoad ‘yu ONOIOVOIEN ‘yao /avOM sequpavrvevuiaa.n No}oOMMSNOD -WOINONODSavAAMOY —ZHCHO\N one [SaTVUANGD SVISLIVAINOD OVS LON! “TWID0S NOZHE erozieoit vaseqaxse op eyDe ses-¥8d 06900 \yWOSS VIONZOWANA 3G SOMOVTANIS A OLNAINYNABINS ‘Nolovilova¥9 ‘NOIDONAN! 30 O¥LSIOSy YNOSS'¥Sd 0S300%d OLYNOSPU 06120) :onsiBas op aygesuodsey oarcen Kou ap noe ayes 9p aepu © auapcce nomen sopedut a sopedss su a'1v ‘5 seo soe woudl our ess {open pare agp oR UVa ISS ‘SEs SROs see i slp soswadn Kepteea ep sevozeBDk SxPBEP YRLSSTY OI E=MOd aw yep ite ae T7Bo yw ‘o9uvo/ Yau NON ‘ew o61e9 couse, 9p 20H ‘opt ap B10H seoeruis euouevons woaerpedeg pxoque e701 vyHoad ‘sayogyrvaval 30.N NojoDNEUSNOD -YOINONODS GvaIAUOY @10zIE0/LL uoaegaide op eUe4 \YWNOSs VIONZOUIW3 JO SOMOVININIS A OLNBINYNSULNA '‘NOIDWLIOVAYO 'NOIOONGN! 30 O8LSIOIY avs ‘ysaueW3 es 9 20640 zrrez0s010e ‘YNOSS+PSd OSZOOUd OLYIVEOS + 40207 ca 6 8h ub a sb * a a uw smertag, NET 70> 9 s3uaWON A SOaTT3a¥ nN pepipee| ap oygesuodsoy ‘ajuaiquiy olpayy A jeuorrednag pnies “pepunBag ap jezauab uoioanpuy ‘ewe 0 2I1e}80 (ap aus) (pou {exec op 2D) ‘x uoonp 9p 249 eueules eve wu py paveyy — GVOAULSY swauv ONOIOYOIEN "$80 BOTT ‘STVeSN3O SVISILYELNOO OS LOONI =TWID0S NOZWL szs-¥Sa 0800FORMATO DE PROCESO INGOT EVALUACION ESCRITA DE INDUCCION GENERAL DESSOMA | Féa' 009 Apellidos y Nombres: eae iv Cargo: _op iclol 4. LQué opcién consideras que es una Politica de SSOMA? Marea la opcién correcta, ’a) Es una obligacion. 4) Es un compromiso de la Alta Direccion para cumplir objetivos y metas y que todos deben cumplr. °c) Es un deber de la empresa. d) Es un compromiso que nadie debe cumplir y se hace por obligacién 2. Colocar Verdadero (V) 0 Falso (F), segiin los siguientes enunciados: a) El conocer los peligros me ayudaré a prevenir accidentes (vy) b)_ Las sefiales me ayudardn a prevenir accidentes (e) ©) Cuando se presente un incidente 0 accidente en el trabajo debo comunicar de inmeciato (y) ¢) Los trabajadores no deben colaborar con las investigaciones de los accidentes (A Es una de las funciones del supervisor: Acercarse a otros que no estén bajo su supervision pero que puedan estar en riosgo para ayudarlos a evitarlo. 3) Verdadero ») Falso. 4. Es el 6rgano paritario (partes iguales) constituido por representantes del Empleador y Trabajadoros Gestinado a la consulta regular y periddica de las condiciones de trabajo, a la promocién y vigilancia del programa de gestion en Seguridad, Salud en el Trabajo a) Plan SST b) Pian GA 'g) Comité de Seguridad y Salud en ol trabajo 5, gQuées un peligro? a) Es una probabilidad de que aigo se materialice 4g). Es la fuente o situacin capaz de ocasionar dafo @ las personas, equipos, procesos y ambiente. ‘c) Es un procedimiento a seguir. d) Es un documento que contiene reglas y normas. e) Ninguna de las anteriores. 6. Proceso para reconocer los peligros asociados al trabajo, evaluar los riesgos derivados de los peligros, doterminar el nivel de riesgos considerando la probabilidad y severidad, y tomar las acciones preventivas que serdn adoptadas. a) Procedimiento de trabajo seguro. b) Permiso Escrito de Trabajo Seguro PETS ‘B)_ Identificacion de Peligros, evaluacién de Riesgos y Determinacion de controles- IPERC d) SCTR10. 1. 412, Es el documento que autoriza la ejecucion de trabajos considerados de alto riesg FORMATO DE PROCESO INGS EVALUACION ESCRITA DE INDUCCION GENERAL DE SSOMA Pig2d03 Cuando se debe conformar y constituir un Comité de seguridad y salud en el trabajo? Sg). Cuando la obralempresa cuente con 20 0 mas trabajadores b) Cuando la obra/empresa cuente con menos de 20 trabajadores: ) Al afio de empezar las operaciones en la obra 4) Aifinalizar las actividades Con la investigacién de accidentes queremos: a) _Encontrar responsables de los mismos b) Hacer estudios del coste de los accidentes p} Buscar las causas de los mismos para tratar de evitar accidentes similares @) Encontrar aquellas personas que trabajan mal Colocar (A) para acto sub estandar y (C) para condicion sub estandar: 2) Trabejar sin Equipos de Proteccion Personal (EPP) (a) b) Herramientas en mal estado o sin guardas de proteccion (A) ©) Falta de orden y impieza del area de trabajo (2) 4) Operar equipos sin estar capacitado o autorizado @ Los aceidentes de trabajo ocurren por: a) Causas naturales. b) Actos subestandar ) Condiciones subestandar 38) bycson correctas Que entiendes por Aspecto Ambiental a) La slembra de arboles y plantas. b) Elementos de las actividades, productos o servicios que interactian con el medio ambiente y lo modifican. ©) La sequia de! Agua. d) _ Ninguna de las Anteriores. 'a} Permiso escrito para trabajos de alto riesgo (PETAR) b) Plan de seguridad y salud en el trabajo de la obra ‘c) Protocolo para la interrupcién de actividades en caso de peligro inminente d) Mapa de evacuacion 13, No es una regla de Transito. a) Respetar los limites de velocidad b) Respetar las Seviales de Seguridad 8} Mantener el drea ordenado y limpio. 4d) Elvehiculo no deberd llevard la mayor cantidad de pasajeros para lo que se encuentra habilitadoFORMATO DE PROCESO ING" EVALUACION ESCRITA DE INDUCCION GENERAL DE SSOMA Pag3.de3 14. Kdentifique los contenedores de residuos sélidos de acuerdo a los colores, y coloque (AZ) Azul, (PL) Plomo, (BL) blanco, (AM) amarillo, (MA) marrén, (NE) negro, (RO) rojo: 2) Papeles y Cartones: Periddicos, revistas, fotocopias, etc aa ») Vidrios: Botelas de bebida, envases de alimentos, espejos, ete (ey) ¢) Plasticos: Botellas, envases, bolsas, cables, etc, (34 d) Metales: Latas de conserva, tapas de metal, etc cary ‘e) Desperdicios orgénicos: Alimentos, aserrin, bolsitas de infusién, etc. (Mo 4) Desperdicios inorgénicos: Papel higlénico, papel toalla, servilletas, etc. (Qo Fluorescentes, pilas, baterias. 45, Identifique los COLORES de acuerdo a los RIESGOS de las sefiales en obra, y coloque (RO) para Rojo, (AZ) para Azul, (AM) para Amarillo, (VE) para verd 1a) Prohibicién, material de prevencién y de lucha contra incendios (Qo) b) Obligacion (a c) Riesgos cay d)_ Informacién de emergencia (va) 16. Enel rombo NFPA: a) Azul es a salud; rojo a reactividad, amarillo a inflamabilidad, bianco es a riesgos especificos. 4) Azul es a salud; rojo a inflamabiidad, amarilo a reactividad, blanco es a riesgos especificos. c) Azul es a salud: rojo a reactividad, amarilo a riesgos especificos, blanco es a inflamabilidad. d) Azules a reactividad:; rojo a salud, amarilo a inflamabilidad, bianco es a riesgos especifices. 17, Es una medida de seguridad para el sofializacién, ventilacidn e iluminacién. de almacén de sustancias peligrosas contar con \R) Verdadero 'b) Faso 18. E1 Plan de Emergencia establece que debemos hacer ante una emergencia de incendio, desastres naturales, explosion y productos quimicos. >) Verdadero b) Falso 49. Los EPPs NO estan destinados a ser utilizados por un colaborador para que lo proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su integridad fisica o su salud. a) Verdadero %) Falso 20, Mencionar ejemplos de equipos de proteccién colectiva. a) guamaes 2 b) a. PELOS,,. PR Nes LETRAS + o) “Tarenes.... ; @) “5a8.ca5.