HISTORIA PSICOLÓGICA

1.- Datos de identificación

Nombre: __________________________________Fecha de nacimiento:_____________________

Edad:_____________________________
Dirección:_________________________________________Teléfono:_______________________
Escolaridad:______________________ Institución:_______________________________________
Fuente de información:_____________________________________________________________

2.- Datos familiares

Nombre de la Madre:_________________________________ Edad:_________________________
Lugar de Trabajo:___________________________________ Celular:________________________
Instrucción:__________________________________ Ocupación:___________________________
Estado Civil:_____________________ Hijos Comunes: ___ Hijos Propios: ___ N° Embarazos: _____
Enfermedades importantes:__________________________________________________________

Nombre del Padre:_________________________________ Edad:___________________________

Lugar de Trabajo:___________________________________ Celular:________________________
Instrucción:__________________________________ Ocupación:___________________________
Estado Civil:_____________________ Hijos Comunes: ___ Hijos Propios: ___ N° Embarazos: _____
Enfermedades importantes:__________________________________________________________

Datos de Hermanos y/o Familiares que vivan con el niño:

Nombre:_______________________________ Edad:__________ Parentesco:_________________
Nombre:_______________________________ Edad:__________ Parentesco:_________________
Nombre:_______________________________ Edad:__________ Parentesco:_________________
Nombre:_______________________________ Edad:__________ Parentesco:_________________

Vivienda:______________________________ Servicios Básicos:____________________________

Distribución:______________________________________________________________________

3.- Motivo de consulta

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4.- Historia de la enfermedad:

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5.- Psicoanamnesis personal

Etapa prenatal: Tipo de embarazo:____________________ Controles:__________________

Enfermedades:_________________________________________________
Etapa natal: Edad gestacional:____________________ Tipo de parto:________________
Complicaciones:________________________________________________
Etapa postnatal: Llanto inmediato:___________________ Alimentación:__________________
Enfermedades:_________________________________________________
Primera infancia: Gateo:_____________________ Complicaciones:_____________________
Inicia de la marcha:__________ Complicaciones:_____________________
Control de esfínteres:_________ Complicaciones:_____________________
Inicio del habla:______________ Complicaciones:_____________________
Enfermedades:_________________________________________________
Segunda infancia: Inicio escolar:_______________ Dificultades:__________________________
Cambios escolares:___________ Motivo:_____________________________
Socialización:_______________ Actitud de grupo:______________________
Destrezas escolares:_____________________________________________
Dificultades escolares:____________________________________________
Enfermedades:_________________________________________________
Adolescencia: Inicio escolar:_______________ Dificultades:__________________________
Cambios escolares:___________ Motivo:_____________________________
Intereses:______________________________________________________
Destrezas académicas:___________________________________________
Dificultades académicas: __________________________________________
Cambios físicos: _________________________________________________
Cambios psicológicos: ____________________________________________
Socialización: __________________ Inicio vida sexual:___________________

6.- Psicoanamnesis familiar

Padre:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Madre:__________________________________________________________________________________
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Hermanos:_______________________________________________________________________________
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Familiares:_______________________________________________________________________________
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7.- Familiograma:
8.- Examen de funciones:

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9. Reactivos psicológicos:

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10.- Impresión diagnóstica:

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11.- Diagnóstico definido:

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