FICHA CLINICA DEL ALUMNO

Sede Villa Los Robles # 1053 – cel.: +569-40676800 – FB: Esc. De Cueca Carlos VI

Fecha Numero de Ficha

Nombre del Alumno Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems

Fecha aproximada de última visita al consultorio

Motivo por el cual visito el consultorio

Edad
Sexo
Altura Ha presentado complicaciones

Peso NO □ SI □ ¿Cuáles?

Dirección de domicilio
¿Está siendo tratado por un médico actualmente?

NO □ SI □ ¿Para qué enfermedad?

Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis?

En caso de emergencias avisar

a:
Nombre: ¿Es usted alérgico/a a un medicamento o alimento?

NO □ SI □ ¿Cuáles?

Teléfono:
En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna.
Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Enfermedades Tratamiento

Epilepsia o Convulsiones NO □ SI □

Anemia NO □ SI □

Diabetes NO □ SI □

Hepatitis NO □ SI □

Híper o Hipotiroidismo NO □ SI □

Hipertensión Arterial NO □ SI □

Angina de pecho NO □ SI □

Infarto al miocardio NO □ SI □

Asma NO □ SI □

Tuberculosis NO □ SI □

Insuficiencia renal NO □ SI □

Cáncer NO □ SI □

Otros NO □ SI □ Describa cuales