SEGURIDAD DE

MEDICAMENTOS DE LA
COMUNIDAD DE MADRID
nº 8 AÑO 2019

BOLETIN resumen de notificaciones AÑO 2019

Uso Seguro de Medicamentos

Durante este año se han recibido 5.274 notificaciones relacionadas con errores de
medicación (EM). La participación en el Programa de Notificación de Errores de Medicación
se ha distribuido, según procedencia, del siguiente modo:

Nº de Errores de Medicación recibidos :

UNIDADES FUNCIONALES PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS AH 2.816 53,40%

UNIDADES FUNCIONALES PARA LA GESTIÓN DE RIESGOS AP 1.946 36,90%
OFICINAS DE FARMACIA DE LA RED DE FARMACIAS CENTINELA 270 5,12%
CENTRO SOCIO-SANITARIOS Y RESIDENCIAS DE ANCIANOS 217 4,12%
SUMMA 112 21 0,40%
SECCIÓN DE MEDICAMENTOS EXTRANJEROS 3 0,06%

Evolución de la Participación en el Programa :

400
350
Nº DE NOTIFICACIONES

300
250
200
150
100
50
0
ene.-19 feb.-19 mar.-19 abr.-19 may.-19 jun.-19 jul.-19 ago.-19 sep.-19 oct.-19 nov.-19 dic.-19

ene.-19 feb.-19 mar.-19 abr.-19 may.-19 jun.-19 jul.-19 ago.-19 sep.-19 oct.-19 nov.-19 dic.-19
UFGR AH 172 290 213 226 253 228 224 132 205 246 290 337
UFGR AP 175 114 147 112 140 158 286 137 185 179 161 152
RFC 9 8 35 14 27 26 15 9 6 14 87 20
CSS 19 16 9 16 7 20 36 15 44 14 11 10
SUMMA 2 0 0 5 6 3 0 0 1 0 0 4
ME 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0
INDUSTRIA 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID

Plaza de Carlos Trías Bertrán nº 7. 28020-Madrid; teléfono: 91 426 53 83 e-mail: proyectos.farmacia@salud.madrid.org
internet: https://seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/intranet: https://seguridadmedicamento.salud.madrid.org/
1
 Clasificación de los Errores de Medicación recibidos según etapa:
Prescripción
1% 1%
1% Administración por prof. sanitarios
0%
1% 1% Dispensación

0% 0% Administración por paciente

3% 2%
4% Suministro por fabricante

Sin especificar
10% 46% Elaboración

Comunicación: entre profesionales o desde la

13% administración
Fabricación (Calidad)

Etiquetado
17%
Autorización (Denominación, etiquetado,
prospecto, ficha técnica...)
Transcripción

Validación

Revisión de recetas

Clasificación de los Errores de Medicación recibidos según tipo de error:

TIPO DE ERROR % (VS TOTAL)
Error en la dosis: omisión o incorrecta 29,99%
Selección inapropiada del medicamento: no indicado, contraindicación, historia de
alergia o RAM previa, duplicidad terapéutica, medicamento innecesario...(Error en el
principio activo) 18,01%
Frecuencia de administración errónea 7,84%
Duplicidad de medicamentos o utilización de fármacos innecesarios 5,06%
Paciente equivocado 4,94%
Error en la preparación/manipulación/acondicionamiento (incluye el cálculo de dosis) 4,43%
Se prescribe un fármaco que no suministra los distribuidores 4,10%
Medicamento deteriorado: caducado, mal conservado o con defectos en la calidad 3,80%
Sin especificar 3,58%
Forma farmacéutica errónea 2,90%
Error de almacenamiento 2,26%
Duración del tratamiento incorrecta 2,03%
Vía de administración incorrecta 1,82%
No administración de medicamento prescrito (omisión) 1,44%
Monitorización insuficiente del tratamiento 1,19%
Prescripción y/o utilización de fármacos fuera de indicación 0,99%
Hora de administración incorrecta 0,91%
Técnica de administración errónea 0,89%
Falta de cumplimiento del paciente 0,83%
Velocidad de administración incorrecta 0,77%
Prescripción y/o utilización de fármacos contraindicados en ficha técnica 0,70%
Se prescribe un medicamento que no está comercializado 0,49%
Error en el principio activo 0,48%
Error en el envase prescrito o dispensado 0,31%
Error administrativo, subsanable por el farmacéutico 0,23%

2
 Clasificación de los errores recibidos según las causas:
CAUSAS % (VS TOTAL)
Falta de conocimientos/formación 21,81%
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos 20,74%
Sin especificar 10,52%
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia 9,58%
La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre
similares, similitud de envases 9,03%
Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de
abreviaturas 7,68%
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración 5,71%
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados 3,53%
Incorrecta identificación del paciente 3,41%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso 3,05%
Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua 2,10%
Defectos en la calidad del medciamento 1,14%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta 1,10%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades
asistenciales 0,61%

Evolución de los EM por problemas en la interpretación de la

prescripción por ámbito asistencial (n=405):
35
30
25
20
15
10
5
0

UFGR AH UFGR AP RFC CSS SUMMA ME INDUSTRIA

Clasificación de los EM recibidos según la persona que descubre el error

por ámbito asistencial:
1400
Auxiliar de enfermería
1200
Enfermera
1000
Familiar
800
nº EM

Farmacéutico
600
Médico
400
Otros estudiantes
200 voluntarios
Paciente
0
UFGR-AH UFGR-AP CSS RFC SUMMA ME 3
 Clasificación de los errores recibidos según las consecuencias para el
paciente:

NO RAM NI EM
0,02%

MUERTE DEL PACIENTE

0,04%

EL PACIENTE PRESENTÓ UN DAÑO PERMANENTE

0,04%
SE HA REQUERIDO INTERVENCIÓN PARA MANTENER LA
VIDA DEL PACIENTE
0,17%
EL PACIENTE HA PRECISADO O PROLONGADO LA
HOSPITALIZACIÓN
0,46%

(EN BLANCO)
1,55%
EL ERROR SE HA PRODUCIDO, PERO NO SE HA PODIDO
HACER SEGUIMIENTO Y CONOCER EL DAÑO
2,50%
EL PACIENTE PRESENTÓ UN DAÑO TEMPORAL QUE
REQUIRIÓ INTERVENCIÓN MÉDICA
3,34%
EL PACIENTE REQUIRIÓ MONITORIZACIÓN Y/O
INTERVENCIÓN AUNQUE NO SE PRODUJO DAÑO
7,17%
EL ERROR LLEGA AL PACIENTE PERO NO SE
ADMINISTRA
7,19%
CIRCUNSTANCIAS O EVENTOS CON CAPACIDAD DE
CAUSAR ERROR
20,91%
EL ERROR LLEGÓ AL PACIENTE, PERO NO LE PRODUJO
DAÑO
28,06%
EL ERROR SE PRODUJO, PERO NO ALCANZÓ AL
PACIENTE
28,56%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

UFGR-AP 113
Procedencia de los errores de medicación UFGR-AH 76
donde se refiere DAÑO (n=213) CSS 22
SUMMA 1
RFC 1

Origen de los errores de medicación donde se refiere DAÑO (n=213) al

paciente según procedencia.

60

50

40
Administración por paciente

30 Administración por prof. sanitarios

Dispensación
20 Prescripción

10

0
UFGR-AP UFGR-AH CSS SUMMA RFC

4
 Descripción de algunos errores de medicación remitidos al CFV (Centro de
Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid) por referir consecuencias al
paciente:

 Paciente de 99 años atendida en domicilio el 13 de febrero. Por descompensación de su

insuficiencia cardiaca es derivada a urgencias del hospital. Al alta se le aumenta la pauta de
furosemida a 1-1-0, manteniendo la dosis de digoxina. Es atendida por su nuera, aunque vive sola, y
la nuera le puso en el pastillero en lugar de 2 furosemidas, 2 digoxinas.
El 18 de febrero acude el médico de nuevo a su domicilio , había estado con vómitos y MEG todo el
fin de semana. Al revisar el tratamiento, se da cuenta del error y deriva de nuevo a urgencias FJD
por intoxicación digitálica. Estuvo ingresada.

 La paciente toma habitualmente Apocard® 1-0-1 por FA paroxística + Bisoprolol + Eliquis®, con
motivo de desabastecimiento del Apocard®, se prescribió flecainida genérico y la paciente confundió
las pastillas de flecainida con bisoprolol de tal forma que ha tomado doble dosis de flecainida (4
comprimidos/día) y no ha tomado bisoprolol, ya que las pastillas de flecainida genérico, son muy
similares. A consecuencia de ello presentó una crisis hipertensiva que necesitó tratamiento
específico en el Centro de Salud de su lugar de vacaciones.

 Se prescribe metotrexato oral 10mg/8 h durante 3 días que se administra al paciente. El paciente
presenta toxicidad hematológica. Se establecen medidas de rescate (folinato, hidratación,
alcalinización de orina, filgrastim).

 Se pautaron 3 mg de cloruro mórfico para evitar disnea en una paciente de 90 años con insuficiencia
respiratoria y por error se pusieron 3 ampollas.
 Paciente que en marzo comienza tratamiento con Fentanilo transdérmico 75mcg por dolor crónico
secundario a artritis degenerativa; dado que no experimenta un gran cambio en la intensidad del
dolor, en julio se indica reducción de dosis (con el objetivo de suspender tratamiento a largo plazo),
por lo que prescribo Fentanilo transdérmico 50mcg. La paciente, de 88 años, controla su medicación
bajo supervisión de uno de sus hijos. Al marchar este de vacaciones, el familiar que se hace cargo
malinterpreta la situación y suspenden el parche. A los dos días, la paciente presenta un cuadro de
nerviosismo, ansiedad, malestar, sudoración... compatible con síndrome de abstinencia, que precisó
valoración de urgencias y administración de benzodiacepinas.
 Se prescribe hidroferol choque (dosis alta de vitamina D) cada 15 días por su médico de atención
primaria. La fecha de prescripción es el 13/05/2019. El 04/06/2019 es remitida a urgencias por
somnolencia constatándose hipercalcemia grave y fracaso renal agudo que precisa ingreso
hospitalario.
 Paciente en tratamiento con bicarbonato en perfusión iv continua por fracaso renal agudo. Tras
mejoría de función renal, con resolución de la acidosis metabólica, se suspende dicho tratamiento.
Pero la enfermera no retira la perfusión al paciente. En analítica de control se objetiva alcalosis
metabólica e hipernatremia, que es por lo que se detecta el error.

 Medicación no prescrita en el modulo de prescripción del hospital. Se administra sin orden médica
dexketoprofeno oral. Siendo la paciente alérgica a ibuprofeno y metamizol. Aparición de edema
facial, hiperemia ocular, edema periocular, lesiones habonosas en ambos miembros superiores,
frente y perioculares. No disnea, buena saturación. Resolución del cuadro con antihistamínicos y
corticoterapia sin mayores daños a la paciente.

 El paciente refiere que al ir a administrarse la insulina se equivocó de caja porque son muy similares
y en la nevera no se diferencian bien. Al administrarse la insulina incorrecta, se inyectó la de acción
rápida en lugar de la lenta. Avisó a su mujer, que estaba en casa, y le llevó a urgencias. Tuvieron
que reestablecerle los niveles de glucemia en el hospital.

5
 Causas de los EM en personas ≥ 65 años (n=2451):
CAUSAS de los EM UFGR-AH UFGR-AP RFC CSS SUMMA
Falta de conocimientos/formación 15,26% 7,71% 0,82% 0,04% 0,00%
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo
establecidos 9,83% 6,49% 0,65% 2,61% 0,45%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la
medicación: al ingreso 4,77% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o
sin experiencia 4,45% 2,65% 0,82% 1,31% 0,00%
Sin especificar 4,45% 5,63% 0,00% 0,00% 0,00%
La presentación de la especialidad farmacéutica da
lugar a confusión: nombre similares, similitud de
envases 3,84% 3,06% 0,16% 0,16% 0,00%
Problemas en la interpretación de la prescripción:
ambigua, ilegible, uso de abreviaturas 2,94% 4,45% 0,20% 0,20% 0,00%
Problemas en los equipos y dispositivos de
dispensación/ preparación/ administración 2,16% 2,04% 0,00% 0,78% 0,00%
Incorrecta identificación del paciente 1,22% 1,06% 0,00% 2,33% 0,00%
Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua 0,73% 1,02% 0,00% 0,00% 0,00%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la
medicación: entre unidades asistenciales 0,57% 0,00% 0,00% 0,20% 0,00%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la
medicación: al alta 0,33% 1,10% 0,00% 0,04% 0,00%
Falta de concordancia entre las bases de datos y los
medicamentos comercializados 0,29% 1,80% 0,78% 0,00% 0,00%
Defectos en la calidad del medciamento 0,04% 0,33% 0,24% 0,00% 0,00%

Causas de los EM en niños ≤ 18 años (n=915):

CAUSAS DE LOS EM UFGR-AH UFGR-AP RFC SUMMA CSS ME
Falta de cumplimento o de procedimientos de
trabajo establecidos 11,37% 6,23% 0,98% 0,11% 0,22% 0,00%
Falta de conocimientos/formación 9,95% 7,21% 1,64% 0,00% 0,00% 0,00%
La presentación de la especialidad farmacéutica
da lugar a confusión: nombre similares, similitud
de envases 8,09% 4,04% 1,31% 0,00% 0,00% 0,00%
Problemas en la interpretación de la
prescripción: ambigua, ilegible, uso de
abreviaturas 5,46% 3,93% 1,20% 0,00% 0,00% 0,00%
Otros: situación de emergencias, personal
insuficiente o sin experiencia 4,70% 4,04% 0,66% 0,00% 0,87% 0,33%
Sin especificar 4,04% 6,34% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Problemas en los equipos y dispositivos de
dispensación/ preparación/ administración 2,62% 2,30% 0,00% 0,00% 0,11% 0,00%
Falta de concordancia entre las bases de datos
y los medicamentos comercializados 0,98% 2,40% 0,77% 0,00% 0,00% 0,00%
Comunicación verbal
incorrecta/incompleta/ambigua 0,87% 1,53% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación
de la medicación: al ingreso 0,77% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Incorrecta identificación del paciente 0,66% 1,42% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación
de la medicación: entre unidades asistenciales 0,11% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Defectos en la calidad del medicamento 0,00% 1,53% 0,98% 0,00% 0,00% 0,00%
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación
de la medicación: al alta 0,00% 0,11% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
6
 Medicamentos de alto riesgo registrados en los EM (n=316):
Citostáticos, parenterales y orales 101
Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones) 50
Insulina IV y subcutánea 27
Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica,
enoxaparina, fondaparinux, lepirudina) 23
Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán) 20
Cloruro potásico, IV (solución concentrada) 17
Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona) 12
Nutrición parenteral 11
Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina) 9
Medicamentos para sedación moderada IV (ej. midazolam, dexmedetomidina) 9
Metotrexato oral (uso no oncológico) 8
Anestésicos generales inhalados e IV (ej. ketamina, propofol) 4
Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína) 4
Antidiabéticos orales (ej. gliBENCLAMida) 3
Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio, rocuronio, vecuronio) 3
Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. hidrato de cloral, midazolam) 2
Medicamentos para administración por vía epidural o intratecal 2
Cloruro sódico hipertónico (≥ 0,9%) 2
Agentes de contraste IV 1
Antagonistas adrenérgicos IV (ej. esmolol, labetalol) 1
Antiagregantes plaquetarios IV (ej. abciximab, eptifibatida, tirofibán) 1
Medicamentos que tienen presentación convencional y en liposomas (ej. anfotericina B) 1
Soluciones cardiopléjicas 1
Soluciones de glucosa hipertónica ( ≥ 20%) 1
Fosfato potásico IV 1
Nitroprusiato sódico IV 1
Sulfato de magnesio IV 1

ACTUACIONES REALIZADAS :
Boletines de la Red de Farmacias Centinela:

Boletines publicados nos del 1 al 4, disponibles en:

https://seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org

Boletines de Recomendaciones a Profesionales (n=18)

Todos los Boletines publicados están disponibles en:
https://saluda.salud.madrid.org/atematica/areafarmacia/Paginas/Documentosparaprofesionales.aspx

Notas a la AEMPS:
• Propuesta: valorar la posibilidad de incorporar agujas de seguridad en ciertas vacunas infantiles
• Propuesta de modificación de presentación para adecuar la durabilidad del dispositivo.
• Propuesta para evitar errores por similitud de envases.
• Propuesta de modificación del diseño de las jeringas orales dosificadoras del medicamento
Rivastigmina 2 mg/ml solución oral para que presenten doble graduación.