Entamoeba histolytica Autor: Juan Carlos Beltramino, Medico Pediatra La amebiasis es la infeccin producida por un parsito protozoario, la Entamoeba

histolytica, con o sin presencia de sntomas. Reside en el intestino grueso, ocasionalmente penetra la mucosa intestinal y puede diseminarse en otros rganos. Alrededor de 80000 muertes al ao, en todo el mundo, son atribuidas a la Entamoeba histolytica y es, despus del paludismo, el protozoario que ms muerte produce. El organismo, ciclo vital y patogenia La Entamoeba histolytica fue definida como un microorganismo unicelular con una forma mvil, llamada trofozoito, que ejerce la accin patgena y una forma qustica trasmisora de la enfermedad. Los trofozoitos miden de 20 a 40 m, emiten un seudpodo, son lbiles y pueden detectarse en las deposiciones recin emitidas. El ncleo, slo es visible con tinciones, tiene forma esfrica con una membrana bordeada de pequeos grnulos de cromatina y un pequeo cariosoma central. El citoplasma puede mostrar vacuolas con inclusiones y hemates ( en el caso de la amebiasis invasora). Los quistes son redondeados de 10 a 16 (m, con hasta cuatro ncleos cuando son maduros y con uno solo, cuando son inmaduros. Una pared rgida les permite sobrevivir fuera del intestino y resistir el paso por el estmago al ser ingeridos. Actualmente, estos criterios morfolgicos que durante aos se utilizaron para describir a la E. histolytica en la materia fecal de las personas infectadas han perdido exclusividad ya que los mismos son compartidos por otra especie diferente desde el punto de vista bioqumico, gentico e inmunolgico. Estas diferencias estn ligadas a la patogenicidad del microorganismo. Es decir que existen dos especies de amebas iguales, una con capacidad de invadir la mucosa intestinal y producir diarreas sanguinolentas: la Entamoeba histolytica y otra que no fagocita los glbulos rojos ni invade los tejidos (no patgena): la Entamoeba dispar. Epidemiologa El hombre es el nico husped y la nica fuente de infeccin. El perodo de incubacin es de 2 a 4 semanas. El riesgo de padecer amebiasis est relacionado con la carencia de agua potable en la vivienda, la falta de cloacas y el hacinamiento. Hasta hace poco tiempo se afirmaba que la infeccin asintomtica por E. histolyica suceda en ms del 90% de los infectados. Estudios de campo realizados en comunidades con alta prevalencia de amebiasis, utilizando la prueba de P.C.R. en muestras fecales, han demostrado que la E. dispar era casi 8 veces ms frecuente que la E. histolytica.

En el Hospital de Nios de Santa Fe, en un estudio realizado en el ao 1990, de 26 lactantes internados por diarreas con sangre, en 23 se diagnostic disentera amebiana (en 9 casos asociada a Shigella flexneri). El diagnstico de E. histolytica se realiz: en 18 nios por el hallazgo de quistes y trofozotos ms hemates fuera de los mismos; en 5 casos a travs de la deteccin de trofozotos que haban ingerido hemates. En realidad slo en estos ltimos poda asegurarse que los sntomas se deban a una amebiasis invasiva. Entre enero del 98 y abril del99, en el mismo Hospital, se estudiaron 45 nios internados por disenteras: en 17, se hall slo Shigella spp.; en 11, E. histolytica / dispar y en 12 casos ambos agentes. De los 23 casos de amebiasis, slo en uno se informaron trofozotos hematfagos ( en 14, trofozotos no-hematfagos y en 8 quistes). De todos los casos estudiados, solamente en uno pudo afirmarse que se estaba en presencia de una disentera por E. histolytica.En resumen, en Santa Fe la E. histolytica debe ser tenida en cuenta como agente etiolgico, pero, muchos pacientes con disenteras bacterianas pueden tener en sus deposiciones Entamoebas que el laboratorio identifica morfolgicamente como E.histolytica y tratarse de E dispar, situacin que puede inducir al mdico a indicar un tratamiento antiparasitario innecesario a un paciente con una disentera bacteriana. Manifestaciones clnicas La disentera es la manifestacin ms comn de la amebiasis intestinal invasiva. Se presenta con deposiciones con moco, sangre, frecuentes, de poco volumen y acompaadas de dolor abdominal clico (ms acentuado en fosa iliaca izquierda). Despus de defecar el paciente queda con dolor anorectal y la sensacin de que no ha podido evacuar todo. Para calmar el dolor, estn contraindicados los medicamentos antiespasmdicos, aqul cede al iniciar el tratamiento especfico. En ocasiones la amebiasis se manifiesta con diarrea sanguinolenta intermitente sin mayor dolor. En todo paciente con disentera ante la presencia de fiebre elevada debe descartarse la accin de una enterobacteria invasiva.Los individuos con amebiasis intestinal no invasiva no tienen alteraciones en la mucosa colnica y eliminan en su materia fecal quistes y trofozotos no hematfagos. La colitis amebiana fulminante es poco frecuente y grave, el paciente tiene diarrea muy sanguinolenta, dolor abdominal intenso y fiebre. Se acompaa de lesiones necrticas en colon que pueden progresar hasta la perforacin. No es correcto atribuir a la amebiasis sntomas inespecficos como: constipacin, inapetencia, diarreas acuosas, diarreas crnicas. La amebiasis extraintestinal sucede en un pequeo porcentaje de los adultos infectados. El absceso hepticoes la localizacin ms comn, cuando este se presenta en los nios, la hepatomegalia y la fiebre son las manifestaciones ms frecuentes. Los exmenes fecales son negativos. Diagnstico

La amebiasis debe investigarse en todo paciente con disentera. En las heces recin emitidas ( hasta 30 ) se buscan los trofozotos mviles conteniendo hemates fagocitados, de encontrarlos no es necesario realizar otros estudios para diagnosticar la E. histolytica. Si no existe la posibilidad de examinar la muestra rpidamente, esta debe ser fijada en alcohol polivinlico para conservar los trofozotos. Un extendido de materia fecal teido con hematoxilina frrica o con colorante tricrmico permitir estudiar las caractersticas del ncleo de los trofozotos para no confundirlos con leucocitos o con Entamoeba coli, pero excepto que se vean eritrocitos fagocitados, las coloraciones no podrn diferenciar la E. histolytica de la E.dispar. En los casos menos severos pueden hallarse adems de trofozotos, prequistes y leucocitos. En las deposiciones sanguinolentas de las amebiasis severas slo se encuentran trofozotos. Las muestras fecales conservadas con formol (parasitolgicos seriados) slo sirven para la pesquisa de quistes. El material teido con lugol permite una mejor visualizacin de los mismos. Cuando el diagnstico se realiza con el microscopio ptico los quistes de ambas especies son indistinguibles y deben ser informados como de Entamoeba histolytica /dispar.La rectocolitis amebiana se presenta a la endoscopa con zonas de hemorragias puntiforme o pequeas lceras, en ellas se buscan los trofozotos a travs del raspado o la biopsia de las lesiones. En individuos sintomticos, la presencia de anticuerpos especficos con ttulos sricos altos (IFI, HAI) se correlaciona con amebiasis invasiva. Las pruebas sricas son las elegidas para el estudio de pacientes en los que se sospeche un absceso heptico amebiano. Actualmente se ha desarrollado un test de ELISA basado en anticuerpos monoclonales que permite detectar coproantgenos especficos para E.histolytica. Tratamiento El metronidazol es la droga de eleccin para tratar la disentera amebiana y otras formas invasivas. Se administra 30 mg / Kg / da, en 3 a 4 tomas diarias, durante 7 a 10 das. La suspensin trae 125 mg cada 5 ml. La dosis mxima diaria es de 2,25 grs. Son sus efectos secundarios: sabor metlico, nauseas, dolor abdominal, cefalea y neutropenia reversible. A pesar de que no se han detectado problemas en el ser humano, se recomienda no utilizarlo en el primer trimestre del embarazo.

El tinidazol es otro derivado imidazlico efectivo, la dosis es de 50 mg / Kg / da durante 3 das ( mximo 2 grs /da). La suspensin es desagradable y los nios se resisten a tomarla.Los nitroimidazlicos no son efectivos para tratar quistes. El yodoquinol, el furoato de diloxanida y la paramomicina son drogas con accin intraluminal y se emplean en algunos esquemas de tratamiento como complemento del metronidazol.Con el microscopio slo puede afirmarse que una disentera es amebiana cuando se encuentran trofozotos que han ingerido hemates. Esta posibilidad diagnstica no est fcilmente disponible para el mdico por lo que hasta tanto se cuente con mtodos de laboratorio que permitan realizar un diagnstico rpido, el pediatra debe decidir tratar una amebiasis en las siguientes situaciones:. Nio asintomtico con quistes de Entamoeba histolytica / dispar en sus deposiciones: no medicar, indicar normas de prevencin.. Nio con diarrea sin sangre (no disenterica) con quistes y /o trofozotos de E. histolytica / dispar: no medicar, buscar otras causas.. Nio con disentera, fiebre elevada, leucocitos en heces, con quistes y /o trofozotos no hematfagos de E. histolytica / dispar. Se pueden elegir alguna de estas dos conductas: 1) No medicar con metronidazol de entrada. Primero dirigir el tratamiento a causas bacterianas (shigellosis) y si a las 48 hs. el paciente est mejor (sin dolor ni fiebre y con menos diarrea), realizar slo control clnico. 2) Medicar con metronidazol de entrada. Los sntomas atribuidos a la amebiasis deberan ceder con las primeras dosis del amebicida. Si ms all de 48 horas el nio persiste con dolor, fiebre elevada, heces sanguinolentas, no se debe interpretar esto como una amebiasis resistente al metronidazol sino que debe sospecharse una etiologa bacteriana.. Ante todo paciente menor de 3 aos con diarrea sanguinolenta y un informe parasitolgico de amebiasis, ms all de la decisin de indicar o no un tratamiento antiparasitario, deben comentarse a los padres otras posibilidades etiolgicas, e informar sobre cuales son los signos de alarma del sndrome urmico hemoltico. (palidez, oliguria, etc.). Medidas de prevencin Una comunidad con buen saneamiento ambiental est menos expuesta a las enteroparasitosis, pero en todo paciente con diarrea sanguinolenta debe incluirse la posibilidad de una amebiasis por ms que tenga agua potable y cloaca en su vivienda.Ante el consumo de agua no potable, se debe recordar que la cloracin habitual no destruye a los quistes de los parsitos. Hervir el agua (1 minuto de ebullicin), es la nica forma de garantizar la destruccin de los quistes de amebas.

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