Centro Deportivo

Marcelo Salas
Sporting Club – Viña del Mar

Ficha Inscripción Academia Adultos de futbol “Marcelo Salas”

Nombres:_____________________________________________________
Apellidos:_____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________________
Edad Actual: ________.
Rut.:__________________________
Dirección:_____________________________________________________
Teléfono:_____________________________________________________
Email:_________________________________________________________

Comprendo y acepto que mi participación voluntaria en las actividades deportivas recreativas de la Academia
conlleva un grado de riesgo, por ello, confirmo que ni la organización ni la producción serán responsables por
cualquier lesión o daño que pueda llegar a sufrir, reconociendo que tal actividad deportiva es un ejercicio,
diversión y mantención recreativa. Del mismo modo, declaro con absoluta veracidad, que cuento y tengo
salud compatible con las actividades deportivas y que no padezco ninguna enfermedad preexistente que me
inhabilite u obste de ningún modo a mi participación en la Academia.

Por otra parte manifiesto y hago presente que soy actualmente beneficiario de plan de salud en Isapre o
Fonasa ________, seguro adicional __________ motivo por el cual, cuento con la debida cobertura de salud
en caso de verme expuesto a un accidente personal, con ocasión a mi participación en las actividades
deportivas de la Academia. Conozco y acepto que, la Academia no cuenta con seguro de salud para sus
participantes.

En el mismo sentido, me comprometo a mantener un comportamiento personal y deportivo adecuado.

Finalmente, reconozco, acepto y autorizo a la Academia a captar y utilizar grabaciones de audio, grabaciones
de video y/o fotografías, como el derecho de utilizar el nombre, imagen, voz, aparición, desempeño,
participación y material gráfico para cualquier fin (sea comercial, promocional, editorial u otra finalidad).
 Datos Médicos

PESO: ________________________Estatura: ________________________

Enfermedad Crónica SI _____ NO_____ (marque con x)

Alérgico: SI ____ NO_______

FIRMA_______________________ Fecha: _____________________.