FICHA CORPORATIVA DE INFORMACIÓN PARA REGISTRO DE PROVEEDOR

PERSONA JURIDICA
Registro obligaorio para ser proveedor del Banco Pichincha del Perú. Proveedor se compromete a presentar todo documento adicional solicitado, levantar toda observación que se realice, someterse a las
evaluaciones respectivas, informar toda varación en sus datos (dentro de los siguientes 7 días de ocurrido el hecho) y acatar la normativa interna del Banco. El Banco se reserva el derecho de regitrar al proveedor.

INFORMACION EMPRESARIAL
RAZON SOCIAL

NOMBRE COMERCIAL
TIPO DE CONTRIBUYENTE SA SAC SRL EIRL No Dom Otra

RUC (Completar un número por casillero)

ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL

FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES (Registrada en SUNAT)

CONTACTO DE PROVEEDOR

NUMERO DE TELEFONO

DIRECCION LEGAL (Registrada en SUNAT)

DISTRITO/ PROVINCIA/ DEPARTAMENTO

REPRESENTANTE LEGAL

DNI/ CARNET DE EXTRANJERIA (Completar un numero por casillero)

APELLIDOS Y NOMBRES (Completos)

CARGO

GERENTE GENERAL SEGÚN FICHA RUC

DNI/ CARNET DE EXTRANJERIA (Completar un numero por casillero)

APELLIDOS Y NOMBRES (Completos)

COMPOSICION DE LA EMPRESA(SEGÚN FICHA RUC)

A.- ACCIONISTAS O SOCIOS - PERSONAS NATURALES (Completar el siguiente cuadro si la empresa cuenta con personas naturales como accionistas)
NRO. DNI / CE
APELLIDOS Y NOMBRES (Completos) % ACCIONES (100%)
(Completar un numero por casillero)
1

2
3

B.- ACCIONISTAS O SOCIOS - PERSONAS JURIDICAS (Completar el siguiente cuadro si la empresa cuenta con personas juridicas como accionistas)

COMPOSICIÓN (malla de accionistas) % ACCIONES (100%) NRO. DNI / RUC

a
b

c
d
(En caso de requerir más espacio debe anexar una relación por separado)

PRODUCTOS - SERVICIOS PRINCIPALES (Liste sus productos o servicios más destacados)

1

3
4

PRINCIPALES CLIENTES (liste a sus clientes más relevantes)

1

Elaborado por Gestión de Proveedores 11/06/2021 Página 1 de2

 FICHA CORPORATIVA DE INFORMACIÓN PARA REGISTRO DE PROVEEDOR
PERSONA JURIDICA

INFORMACION PARA CONTABILIDAD - CUENTAS DE PAGOS

Proveedor podrá abrir cuenta bancaria en el Banco Pichincha para el pago de la contraprestación acordada. Si el pago es mediante Cheque de Gerencia o Transferencia bancaria a otro banco, es el proveedor quien
asume los costos, gastos de transferencia e impuestos vinculados de existir. El proveedor declara que los datos consignados son verdaderos y se hace responsable de las consecuencias de existir error, falsedad o
inexactitud en los mismos.

MODO DE PAGO CHEQUE DE GERENCIA ABONO EN CUENTA(*)

ABONO EN CUENTA(*)
NOMBRE DEL BANCO
(Solo se permite el registro de cuentas en soles y/o dólares de una sola entidad bancaria)

DETALLE DE CUENTA EN SOLES

TIPO DE CUENTA DE PAGO SOLES (Marcar) AHORRO CTA CTE

N° DE CUENTA

N° CÓDIGO INTERBANCARIO

PAGO DÓLARES
TIPO DE CUENTA DE PAGO SOLES (Marcar) AHORRO CTA CTE

N° DE CUENTA

N° CÓDIGO INTERBANCARIO

¿TIENE CUENTA DE DETRACCION? SI NO

N° DE CUENTA DE DETRACCION

¿ES AGENTE DE RETENCION? SI NO

¿ES BUEN PAGADOR? SI NO

INFORMACION DE DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS

En cumplimiento a las normas legales y reglamentarias relativas a la Prevención del Lavado de activos Leyes nros. 26702, 27693, DL. 1106, y demás normas complementarias, ampliatorias y conexas, declaro que:

MARCAR con un ASPA

1. Los fondos que utilizamos para elaborar los bienes y/o prestar servicios, son de procedencia lícita y sus operaciones no están destinados a
SI ES CONFORME NO ES CONFORME
ocultar,convertir, transferir dinero o bienes o ganancias de origen ilícitos.

2. Por otro lado, declaro no contar con antecedentes penales, del mismo modo, no realizamos actividades ilícitas con terceros contempladas en el
SI ES CONFORME NO ES CONFORME
código penal peruano y/o en leyes específicas, a favor de personas relacionadas o vinculadas con las mismas.

3. En el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en el presente documento, eximo al Banco Pichincha de toda la responsabilidad civil, penal o administrativa que se derive de información errónea,
falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.

Proveedor declara estar facultado para otorgar el consentimiento para el uso de los datos personales de persona natural declarados en todo documento, físico y virtual, llenado y entregado al Banco Pichincha para los
fines de evaluación, contratación y almacenamiento de conformidad con lo establecido en la Ley n° 29733, Ley de Protección de datos personales y su reglamento aprobado por Decreto Supremo n° 003-2013-jus.
Banco Pichicncha se compromete a guardar confidencialidad y dar un tratamiento seguro a los datos personales que recibe.

DECLARO QUE LA INFORMACION ES VERDADERA Y CORRECTA

FIRMA Y SELLO DEL REPRESETANTE LEGAL

FECHA:

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