DOCUMENTO QUE DEBEN ADJUNTARSE EN LA JUSTIFICACIONES DE GA

N° DOCUMENTOS A ADJUNTAR
1 Carta del Comité de Gestión dirigido al Jefe/a de la Unidad Territorial
Carta de Autorización de retiro, con la fecha y firma de recepción de la Junta
2
Directiva del Comité de Gestión
3 Voucher de retiro (Original o copia)
4 Formato Liquidación de Transferencias
5 Planilla de Incentivo Monetario a actores comunales [1]
6 Comprobantes de Pago originales
7 Declaración Jurada
8 Planillas de Movilidad
Formato devolución por saldos no ejecutados con el Voucher de Devolución a la
9
cuenta del PNCM (original)
10 Copia del estado de cuenta bancaria correspondiente al periodo de ejecución
11 Copia de Libro Banco
12 Copia de Libro Caja
13 Otros documentos que acrediten la ejecución del gasto

[1] No aplica si la Modalidad de pago a actores comunales es mediante abono en cuenta del Banco de la Nación
A JUSTIFICACIONES DE GASTOS
TRANSFERENCIAS
ORDINARIAS EXTRAORDINARIAS
Si Si
Si Si
Si Si
Si SI
Si No aplica
Si SI
De corresponder
De corresponder
De corresponder
Si No aplica
Si Si
Si Si
De corresponder

n cuenta del Banco de la Nación

 “Año de la …...”

Lugar, ____ de ______________ del 2021

CARTA DE AUTORIZACIÓN N° 001-2021-MIDIS/PNCM/UT-XXX

Sr/ra. Presidente/a del

Comité de Gestión
Fecha de retiro
Numero de Cuenta del CG Nombre del Banco

ASUNTO: REMITO AUTORIZACION DE RETIRO AL COMITÉ DE GESTION

Presente.-

Es grato dirigirme a usted para saludarlo cordialmente a nombre de la Unidad Territorial ..........................................................., para autorizar se
efectue el retiro referente a las transferencias monetarias efectuada por el Programa Nacional Cuna Mas a su respectiva cuenta de ahorro, para la
ejecucion de las siguientes actividades, de acuerdo al siguiente detalle:

Sec. Func.
N° NOMBRE DE LA ACTIVIDAD RA AÑO SIAF C/P (Meta) MONTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Importe del depósito en EFECTIVO S/

Así mismo se le recuerda que, está totalmente prohibido el manejo de recursos por parte del equipo técnico del PNCM, debiendo promover la
participación e involucramiento de cada uno de los miembros del Comite de Gestión de acuerdo al desarrollo de sus funciones y las personas
autorizadas para hacer efectivo el retiro son los miembros del Comite de Gestión.

NOTA: El presupuesto de las Resoluciones de Transferencias deben ser custodiados por el tesorero(a) hasta el termino de la actividad.

Firma del JUT

 “Año de la …...”

Lugar, ____ de ______________ del 2021

CARTA N° ………….-2021 DE CG …………………………………………………..- UT/OCT ………………………………..

Sr/ra:…………………………………………………………………………………..
Jefe de Unidad Territorial / Coordinador De Oficina De Coordinación Territorial

ASUNTO: REMITO JUSTIFICACION DE GASTOS

Presente.-

Mediante la presente me dirijo a Ud. para presentar la justificación de gastos del Comité de Gestión …………………………………………………., según detalle
del cuadro adjunto:

Sec. Func.
N° NOMBRE DE LA ACTIVIDAD RA AÑO SIAF C/P Justificado Devolución
(Meta)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Resumen Total S/ S/

Es todo cuanto informo a Ud. Para su conocimiento y fines pertinentes

Firma del Presidente o Tesorero del Comité de Gestión

Nombre:
DNI:
 LIQUIDACION DE TRANSFERENCIA
Nombre del Comité de Gestión Registro SIAF Nº
ID del Comité de Gestión Comprobante de pago Nº (*)
Unidad Territorial (UT) Coordinación Territorial (CT) Secuencia Funcional
Fecha de elaboración del Formato N° Hoja de Tramite asignado por UT N° RA
Nombre de la Actividad Mes o meses de Ejecución

No. DOCUMENTO DETALLE DATOS DE LA IMPRESIÓN DE COMPROBANTES FISICOS

TOTAL (S/.) OBSERVACIONES O COMENTARIOS
(**)
Fecha Tipo (***) No. Doc. RUC Nombre o Razón Social N° Autorización Fecha de Autorización RUC

1. GASTOS DE LA ACTIVIDAD
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

2. GASTOS ADMINISTRATIVOS
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6

TOTAL EJECUTADO

3.0 DEVOLUCION A LA CUENTA DEL PNCM (****)

Codigo de Agencia
Fecha de Depósito N° de voucher de depósito Nombre del depositante Monto
donde se realizo el
Devuelto (S/)
3.1 deposito
3.2

TOTAL DEVOLUCION

TOTAL TRANSFERIDO:
(*) Es el numero de "CP", asignado por la Unidad de Administración, al momento de realizar el giro.
(**) Anotar en orden cronológico los documentos que acrediten los gastos efectuados.
(***) Detallar clase de documento: Boleta de Venta, Recibo de Honorarios, Planilla, Declaración Jurada, etc.
(****) Agregar filas conforme a la cantidad de vouchers de devolución.

Presidente(a): DNI FIRMA

Tesorero(a) : DNI FIRMA

V°B° V°B° V°B° V°B°

 ASISTENTE ADMINISTRATIVO ADMINISTRADOR COORDINADOR DEL SERVICIO JUT

NOTA: Se debera agregar filas conforme a la cantidad de comprobantes que sustenten los gastos.
 PLANILLA DE INCENTIVO MONETARIO A ACTORES COMUNALES

NOMBRE DEL COMITÉ DE GESTION : Registro SIAF Nº

ID del Comité de Gestión Comprobante de pago Nº (*)
UNIDAD TERRITORIAL COORDINACION TERRITORIAL Secuencia Funcional
Fecha de elaboración del Formato N° RA
Nombre de la Actividad Mes de ejecución

Los abajo firmantes declaramos haber recibido un estipendio correspondiente al presente mes. Consignar Huella Digital - Obligatoriamente
N° CÓDIGO NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN CARGO MONTO S/ DNI FIRMA HUELLA DIGITAL

10

11

TOTAL PLANILLA DE INCENTIVO

Presidente : DNI FIRMA

Tesorera : DNI FIRMA

V°B° V°B°
ASISTENTE ADMINISTRATIVO COORDINADOR DE SERVICIO

NOTA: Se debera agregar filas conforme a la cantidad de actores del Comité de gestión.
 PLANILLA DE MOVILIDAD
Comité de Gestión : UT / OCT:

Fecha de elaboración: Transferencia aprobada por Resolución N° :

DE ACUERDO A LEY DE SIMPLIFICACION ADMINISTRATIVA DECLARO BAJO JURAMENTO HABER REALIZADO LOS SIGUIENTES GASTOS POR CONCEPTO DE MOVILIDAD:

FECHA Apellidos y Nombres CARGO ITINERARIO Monto S/ DNI N° Firma HUELLA

TOTAL PLANILLA DE MOVILIDAD

Presidente(a) del Comité de Gestión Tesorero (a) del Comité de Gestión

(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Nombre: Nombre:
D.N.I.: D.N.I.:
 FORMATO Código M01.UTAI.FR.115

DECLARACIÓN JURADA DE GASTOS N° ___ - 20 ____

Fecha de elaboración: ………………………………..

Yo………………………………………………………………………………………………… identificado (a) con

DNI Nº ………………………………; domiciliado
en ....................................................................... ............................... del distrito
de ..............................................., provincia de ............................................., departamento
de, .......................................en calidad de ........………………….............…… del Comité de
Gestión .......................................................................................,DECLARO BAJO JURAMENTO haber
efectuado los siguientes gastos que detallo a continuación, de los cuales no ha sido posible obtener
comprobantes de pago autorizados por la SUNAT.

N° FECHA CONCEPTO MONTO S/

TOTAL DECLARACIÓN JURADA

Efectúo la presente Declaración Jurada acogiéndome a la Directiva de Tesorería Nº 001-2007-EF/77.15.

Son : ……………………………………………………………………….. y …………….. /100 Soles.

Presidente(a) del Comité de Gestión Tesorero (a) del Comité de Gestión

(Firma y Sello) (Firma y Sello)
Nombre: Nombre:
D.N.I.: D.N.I.:
HOJA DE TRAMITE DE EXPEDIENTES A LA UNIDAD TERRITORIAL

UT CUSCO OCT

N° DE EXPEDIENTE /2022

FECHA DE INGRESO /2022

RECIBIDO POR

REMITENTE

DESCRIPCION

FECHA DE FECHA DE DOCUMENTO ADJUNTO

ENVIADO POR REMITIDO A DERIVACIÓN RECEPCIÓN ACCIONES Y/O OBSERVACIONES V°B

YUSELY VILLA SANCHEZ 9 RA

ACCIONES

1. Trámite 4. Opinar e Informar 7. Atender y responder

2. Archivar 5. Gestionar V°B o Firma 8. Revisar y coordinar

3. Devolver al interesado 6. Seguimiento 9. Otros

 CARTILLA DE REVISION DE JUSTIFICACIONES
SIAF 4098
UT/OCT CUSCO C/P 8328
COMITÉ DE GESTION SEC.FUNC 90
CHOQUECHAMPI
ID COMITÉ DE GESTION RA N° 344-2021

REVISADO POR
YUSELY VILLA JULIO
MODALIDAD DE CONTRATO DEL REVISOR marcar con un aspa (X) CAS OS

FECHA DE REVISION

ACTIVIDAD DE LA RA
GASTOS DE CAPACITACION DE EQUIPOS TECNICOS Y ACTORES COMUNALES

N° LISTADO DE DOCUMENTOS CHECKLIST OBSERVACIONES

10

11

12

13

14

15

16

17

18

V°B° V°B°
ASISTENTE ADMINISTRATIVO ADMINISTRADOR
 REPORTE DE JUSTIFICACIONES DE GASTOS DE LA UT/OCT …...……………………. DEL SERVICIO ………………….. DEL AÑO 2021

CODIGO AGENCIA
PERIODO DE EJECUCION Sec. Func. HOJA DE RUTA FECHA DE SALDO DEVUELTO N° DE VOUCHER DE FECHA DE DONDE SE
N° ID CG COMITÉ DE GESTIÓN DISTRITO TIPO (TRANSFERENCIA RA AÑO SIAF C/P TOTAL TRANSFERIDO
RECEPCION UT/OCT TOTAL EJECUTADO
REVISADO POR:
(Meta) UT/OCT AL PNCM DEPOSITO DEPOSITO DEPOSITO AL
ORDINARIA)
PNCM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
…

TOTAL GENERAL

DEBE ELABORARSE REPORTES SEPARADOS POR SERVICIO: 1. SERVICIO DE CUIDADO DIURNO

2. SERVICIO DE ACOMPAÑAMIENTO A FAMILIAS
 REPORTE DE LAS DEVOLUCIONES REALIZADAS POR LOS COMITES DE GESTIÓN

CODIGO DE
TIPO DE SECUENCIA DEVOLUCIÓN GASTO NRO FECHA DE AGENCIA DONDE
N° UT/OCT SERVICIO N° DE RA AÑO DE RA ID CG COMITÉ DE GESTION SIAF C/P FUNCIONAL DEVOLUCIÓ CORRIENTE VOUCHER DE
TRANSFERENCIA (META) N TOTAL 2.5.21.199 DEPÓSITO DEPÓSITO SE REALIZO EL
DEPÓSITO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 ACTA DE REVISION ALEATORIA DE JUSTIFICACIONES DE GASTOS

Siendo las ...............horas, del día ................................, en el local de la Unidad Territorial / Oficina de Coordinación Territorial domiciliado
en ........................................................................................…………; se reunen el Jefe de la UT/ OCT, el señor
(a) .............................................................. ........................................................................................ y el equipo administrativo de la Unidad Territorial / Coordinador Territorial conformado
por ..............................................................., ........................................................................., ............................................................................., con la finalidad de verificar mediante una muestra
aleatoria de expedientes de justificaciones de gasto revisados.

En el presente cuadro se detalla la relación de la muestra aleatoria de justificaciones de gasto revisadas por el JUT/Coordinador Territorial.

MONTO HOJA DE
CODIGO RESOLUCIÓN MONTO MONTO
N° COMITÉ DE GESTION TIPO AÑO SIAF C/P TRANSFERIDO TRAMITE DE LA FECHA
CG N° EJECUTADO (S/) DEVOLUCION (S/)
(S/) UT/OCT

1
2
3
..

TOTAL GENERAL

Luego de haber verificado la muestra seleccionada , se dispone el archivamiento y custodia de las justificacicones recibidas en el Informe …………………………………………, del
Administrador; estando conforme y no presentando observaciones se procede a suscribir la presente Acta en señal de conformidad, siendo las ..........................

JUT / Coordinador Territorial Administrador de la UT

NOTA: En caso de inconsistencia en alguna justificación de gastos se da un plazo de cinco (05) días hábiles para que el Comité de Gestión levante la Observación.