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RELACION TERAPEUTICA

CATEDRA: Tratamiento Psicológico

Area Cognitivo-Conductual.
 RELACION TERAPEUTICA.

Del libro: ” Selección sistemática de tratamientos M. Beutler y Clarkin, 1990.

Apunte realizado p o r: Rodrigo García, profesor adscripto a la cátedra Tratamientos
Psicológicos, área Cognitivo-Conductual, a cargo del Lie. Daniel Venturini. 1999.

I- Compatibilidad personal terapeuta-paciente.

El punto de vista de los autores acerca de la relación terapéutica se centra, en

primer término, en la siguiente pregunta :¡ ¿ Qué es lo que posibilita que dos personas
formen una relación colaborativa, sea entre jefe y subordinado, médico y paciente, o
terapeuta y cliente?. \
El planteo surge porque esta pregunta hace referencia a un fenómeno pobremente
entendido que e s , al mismo tiempo, la esencia de mucho de lo que hacemos. Me refiero,
junto con los autores, a la química de la compatibilidad personal.
Haciendo una diferenciación que puede aclarar un poco las cosas, se puede decir
que en terapias somáticas, las variables de la alianza terapéutica y de la compatibilidad^
personal, son consideradas incidentales e incluso irrelevantes para los resultados. En
contraste con este punto de vista, en psicoterapia esas variables son reconocidas como ’
importantes contribuyentes para la mejoría, e inclusive encontramos puntos de vista
contradictorios con respecto al grado de importancia que se les d a /
Para una minoría significativa de teóricos y terapeutas, las variables de la relación
constituyen la esencia del tratamiento. Para otros muchos tienen un valor secundario en
cuanto al lugar que ocupan en los efectos terapéuticos. Es decir, mientras algunos las
consideran escenciales, otros las rotulan de "comunes” o ”no específicas”, separándolas
de los contribuyentes "específicos” para los resultados.
Así consideradas, las variables "no específicas” constituyen, en terapias somáticas,
variables PLACEBO en el caso de investigación empírica de tratamientos.
Consecuentemente son variables excluidas a la hora de evaluar la efectividad de un
tratamiento específico.
Vemos entonces que la relación terapéutica es considerada a vecqs variable extraña
(ruidosa) y a veces variable central, lo cual es bastante curioso.
La posición que toman los autores, y con la que acuerdo, es la siguiente : Todo
tratamiento efectivo en salud mental debe incluir el ^oménfáí; reconstruir y Eligir*
sistemáticamente texpecfátivas,íjüidos-perceptuaJes y ’Sntoevaluación ( y evaluación de
los otros) deshaciente?
‘En este sentido decimos que la influencia se realiza a través de fuerzas interpersonales
que se pueden englobar bajo la denominación "Relación terapéutica colaborativa". Y este
manejo de impresiones, percepciones y expectativas vale tanto para terapias somáticas
como para abordajes psicosocialesj
MPor ésto, llamar a tales variables "comunes" o "no específicas", es minimizar su
predictibilidad y el control que es posible ejercer sobre ellas, además de ser una
suposición incorrecta el creer que operan en el mismo sentido en todos los tratamientos y
para todos los pacientes. Parece mas adecuado referirse a estas variables como "factores
potenciadores" que, en el proceso de cambio, catalizan las intervenciones^
Valorando así el rol potenciador de la relación terapéutica, no es difícil aceptar el hecho
de que en psicoterapia los factores promotores de cambio no pueden ser considerados
diferentes que en tratamientos somáticos.
El estudio de la psicoterapia es el estudio de la retórica. Es el estudio de cómo
terapeutas y entornos terapéuticos inducen transformaciones de creencias y significados,
y de cómo estas transformaciones alteran sentimientos y problemas de los pacientes.
En otras palabras, el tratamiento es el estudio de la persuación y la influencia en el
proceso de cambio conductual y mejoramiento de habilidades^

PERSUACION Y ALIANZA TERAPEUTICA.

I La psicoterapia, más bien que un grupo de distintas clases de tratamiento, el

tratamiento supraordenadorbajo el cual ocurren todas las intervenciones específicas
en salud mentaL
f
El estudio de la relación terapéutica requiere la identificación de las fuerzas de la
persuación, y la exploración de cómo y bajo qué condiciones esas fuerzas facilitan o
impiden los efectos de intervenciones específicas^
^También con respecto a la persuación existen puntos de vista controvertidos. No todos
los autores concuerdan con la idea de psicoterapia como proceso de persuación
interpersonal. De hecho L. Beutler y J. Clarkin, de quienes este artículo se desprende, no
quieren decir que la psicoterapia es un proceso de "persuación interpersonal" si ésto
implica que el terapeuta ocupa un lugar de manipulador. Mas bien quieren decir que, por
un lado, en la medida en que el terapeuta intenta generar cambios en cuanto a
sentimientos, actitudes, puntos de vista o comportamientos del consultante, el proceso es
de "influencia interpersonal". Pero también, en la medida en que la influencia del
tratamiento vaya en dirección de aquellas actitudes o comportamientos que el terapeuta
considere como emocionalmente saludables, entonces la persuación del cliente es
indispensable para el logro terapéutico^
 Con los autores podemos ver que los procedimientos destinados a reforzar
positivamente la relación terapéutica pueden dividirse en dos clases

1)- Métodos de inducción de rol.

1 Son procedimientos destinados a alterar las expectativas y comportamientos del

paciente para que pueda acoplarse al tratamiento.. Tienen que ver con los esfuerzos
destinados a preparar al cliente para el tratamiento mediante la enseñanza acerca de los
roles terapéuticos y los resultados. Esto se realiza antes de que la terapia en sentido
estricto comience^ Aquí podemos incluir:

a )- Método deinstrucción : Consiste en proveer al consultante ( en forma oral o escrita )

información acerca de la naturaleza de la terapia y de lo que se espera del rol de paciente
y de terapeuta.

b) - Método de aprendizaje participativo y por observación : Una forma de utilizar este

método es mostrar al consultante, por ej., un video de aprox. treinta minutos, que
contenga segmentos representativos de una situación de terapia. Otra forma es aconsejar
al cliente que cada tres o cuatro sesiones, asista a una sesión de aprox. una hora y media
con otro terapeuta, para contarle acerca del curso de la terapia. Con este último
procedimiento se busca estabilizar o reforzar la estabilidad del tratamiento.

c) - Contrato terapéutico : Aquí se enfatizan los siguientes puntos:

— El tiempo del tratamiento
— Objetivos específicos del tratamiento ( aunque puedan cambiar en el curso de la
terapia ).
— Especificación de roles
— Especificación de las consecuencias que puede acarrear el hecho de no cumplir el
contrato
— La formulación del contrato detalladamente por escrito

2- Métodos de manejo del ambiente intratrapéutico.

 ^Son procedimientos destinados a alterar el entorno y las maniobras terapéuticas,
de manera que se acoplen al consultante. Complementan a los métodos de inducción de
rolj
Tai hacer referencia a M
Manejo del entorno” o "Manejo del ambiente”, se hace referencia a
métodos de inicio y uso sistemático de estilos de comunicación e interacción. Son
procedimientos que apuntan más a mantener y fomentar la relación, que a producir
resultados terapéuticos específ cosj
•r El foco está puesto sobre el uso que el terapeuta pueda hacer, concientemente y de modo
controlado, de las maneras verbales y no verbales en que transmite la informaciónj
Aquí incluimos tres tipos de variables:

a) - Estilo no v e rb a l : Tipo , frecuencia e intensidad del contacto ocular; consideraciones

acerca de la tolerancia a la cercanía y umbral emocional; sentido de las fronteras
interpersonales; y niveles de reactancia interpersonal.

b) - Estímulo situacional: Tiene que ver con aquellos estímulos no transmitidos por el
comportamiento del terapeuta, pero que también pueden servir como mensajes no-
verbaíes de soporte. Entre ellos podemos mencionar : las características de la disposición
espacial, el decorado o arreglo del cuarto, la disponibilidad de personal de ayuda, y los
procedimientos utilizados para registrar al consultante ( facturación, manejo de la
documentación, etc. ).

c) - Estilo verbal : Aquí el interés se centra en el cómo se implementan los aspectos

técnicos. Es decir: calidad de voz, perceptividad emocional, timing, etc., con que se
instrumentan interpretaciones, directivas, tareas para la casa o discusiones.

En resumen, las consideraciones precedentes constituyen algunas de las variables que la

investigación actual arroja como factores intervinientes de manera sustancial en el ámbito
del contacto terapéutico. A pesar de haber sido excluidas por largo tiempo de algunos
ámbitos en un intento de peimanecer dentro del cauce del rigor científico, no obstante
hoy son una herramienta más con la que tal rigor puede ser reforzado, en el sentido de
que permiten al terapeuta contar con más elementos a mano en orden de realizar una
autoevaluación más rigurosa y una práctica terapéutica más completa.
RELACIÓN TERAPÉUTICA.

Cátedra : Tratamiento Psicológico. Área Cognitivo-Conductual

U.D.A. 2000

R-Varinhles de la relación en sentido amplio.

Si hacemos un acercamiento global al tema de la relación terapéutica encontramos que se

trata de personas incluidas en una relación particular que se desarrolla dentro de determinado

contexto. Cada uno de estos elementos ha ido sufriendo modificaciones conceptuales a lo largo

del tiempo, dependiendo de los roles supuestos,,de la fuerza teórica dominante , del entusiasmo

con que nuevos planteos son sostenidos, de la posibilidad efectiva de sostenerlos y de las

adherencias particulares , entre otros factores. Pero de acuerdo al recorte teórico que
proponemos, sintéticamente podríamos partir del análisis de cuatro factores: El terapeuta, el

cliente, la relación entre ellos y el contexto.

El terapeuta es quizás la figura mas controvertida, debido a que comúnmente es

valorado de maneras tan diversas como diversidad de, problemas exista para los que la gente

supone que alguien posee la solución. Desde un acercamiento mas específicamente -práctico,

vemos que es la persona que, luego de una determinada preparación, debe abocarse a la tarea de

enfrentarse al mundo de los problemas , de más teorías, de su propia teoría en la práctica, de su

propia persona sosteniendo una teoría, de las teorías que tienen las personas que lo consultan,

etc.

El terapeuta es la persona que cree que puede prestar un servicio de algún tipo en salud mental y

lo intenta. A decir de H. Fernández Álvarez ( 1992 ), esto también ha ido modificándose a través

del tiempo, pasando el terapeuta de ser una figura oscura, enigmática y reservada, a quedar en

una posición mas transparente, mas expuesta. Esto, que aparecería como una desmitificación del

6
rol del terapeuta ha sido un factor clave a la hora de centrar la práctica de la psicoterapia dentro

de un espacio de limitaciones identificables, permitiendo a su vez, reducir la omnipotencia de las

expectativas. Este autor también menciona el hecho de que con el tiempo los psicoterapeutas

han ido descubriendo que su tarea puede ser emprendida en compañía de otro profesional,

siendo la coterapia el primer ensayo en este sentido. Es decir, nuevas propuestas de trabajo han

ido incrementando el número de profesionales implicados en un acto psicoterapéutico.

Podríamos nombrar entonces, en este marco, la función del terapeuta como de asistencia.

Es interesante lo que dice a este respecto el psicólogo chileno Roberto Opazo (1992) quien, a

propósito del rol del terapeuta dentro de este cruzamiento múltiple de lecturas epistemológicas,

teóricas y prácticas menciona que “...es efectivo que podemos estar atrapados en nuestra propia

biologia sin acceso real a nada más. Es cierto que podemos no existir en modo alguno. Es cierto

podemos dudar de todo y luego dudar de nuestras dudas en un psoceso interminable. En el

intertanto, sin embargo, alguien tiene que ocuparse de las personas y de sus problemas aún

asumiendo el riesgo que los problemas sean ficticios y que las personas ni siquiera existan” (

Opazo, 1992: 420 ). En esta idea, que lleva al extremo el tema de los alcances y limitaciones de

las concepciones y posturas epistemológicas, vemos sin embargo que lo que parece ser

compartido es la idea de que el terapeuta es la persona que se ocupa de los problemas y de las

personas.

El cliente: En el enfoque Conductual se prefiere hablar de cliente , mas que de paciente,

por el hecho de que quien consulta está, en realidad, demandando asistencia desde la prestación

de un servicio en salud mental, y no es una persona que se encuentre en una situación intrínseca

de desventaja existencial. La ideaúie cliente nos permite acercarnos a la situación de terapia

desde ángulos que quizás no se tengan en cuenta si hablamos exclusivamente de paciente , por

ejemplo, la evaluación de los resultados que se obtiene. Es decir, permite acercarse a la pregunta
de si la prestación satisface la demanda o no y por qué incluyendo la autocrítica por parte del

terapeuta. Esto puede difuminarse hasta desaparecer si pensamos que quien consulta debe

aprovechar lo buenos que somos y que si no lo hace es debido a que su problema es casi

imposible de resolver o es un testarudo o un egoísta. O lo que es peor aún, pensar que quien

consulta no tiene el derecho de exigirnos resultados.

La idea de cliente, a diferencia de la concepción de paciente, nos acerca también al tema

de la participación activa en el desarrollo y curso de la terapia que tiene quien consulta, como

co-agente de cambio. Esto en contraposición a la idea de-alguien que pacientemente espera

haber tenido la suerte de encontrarse con nosotros para que le mostremos que, quizás, exista una

alternativa.

La oposición que hacemos entre cliente y paciente se refiere, también, a la diferenciación

entre el modelo psicoterapéutico y el modelo médico. Enmarcados en el modelo

psicoterapéutico entendemos no sólo que, como ya dijimos, quien consulta demanda un

servicio, sino que además este servicio debe ser co-construído. Desde el modelo médico la

óptica parece centrarse más en el servicio aplicado.

Para Beutler y Clarkin ( 1990 ), en terapias somáticas las variables de lo que ellos llaman

alianza terapéutica” o de “compatibilidad personal”, son consideradas incidentales, o incluso

irrelevantes para los resultados. En terapias somáticas son variables denominadas placebo en el

caso de la investigación empírica de tratamientos, por lo que son excluidas a la hora de evaluar

la efectividad de un tratamiento específico

No obstante lo antedicho, en la práctica cotidiana los términos paciente y cliente son

utilizados indistintamente, al parecer por una cuestión de practicidad, o también de peso en

relación a la dominancia que el modelo médico tradicional ha ejercido durante mucho tiempo.

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Sin embargo lo que consideramos importante es atender la concepción diferente que podemos

encontrar detrás de los términos mencionados en relación a la psicoterapia.

La relación entre terapeuta y cliente constituye, en Terapia Conductual, algo que

proporciona una muestra del modo de interacción del cliente al tiempo que marca la importancia

de que el terapeuta esté atento a sus propias reacciones.

Los autores L. Beutler y J. Clarkin ( 1990 )abordan el tema teniendo en cuenta lo que

llaman relación colaborativa y aquello que la posibilitaría. Para los autores el planteo surge

porque este tema hace referencia a un fenómeno pobremente entendido que es, al mismo tiempo,

la esencia de mucho de lo que hacemos, que es la química de compatibilidad personal. La

posición que vemos con estos autores es la de que todo tratamiento efectivo en salud mental

debe incluir el fomentar, reconstruir y dirigir sistemáticamente expectativas, juicios perceptuales

y autoevaluación ( y evaluación de los otros ) del paciente. Y en este sentido la influencia se

realiza a través de fuerzas interpersonales que se pueden englobar bajo la denominación

“Relación terapéutica colaborativa”. Las variables de la relación serían factores potenciadores

que, en el proceso de cambio, catalizan las intervenciones. Este tipo de interacciones

relaciónales es lo que se denomina “alianza de trabajo” o “alianza terapéutica”.

El contexto es un concepto amplio. A los fines de este trabajo, y de acuerdo a lo

propuesto por H. Hirsch nos vamos a servir de la idea de contexto como la noción de que el

comportamiento de un individuo puede ser entendido como parte y función de patrones de

interacción con otros. Si este contexto se altera, el comportamiento del individuo se modificará.

Vemos que en terapia esta idea se puede utilizar de la siguiente manera: El terapeuta, una vez

que se ha iniciado la terapia, es parte del contexto del consultante ( o cliente ) , y debiera ser la

parte más flexible de ese contexto, la más capaz de producir cambios que produzcan cambios.
 Las habilidades y capacidades del terapeuta constituyen parte del contexto en que el consultante

recrea, define y eventualmente resuelve sus problemas.

Esta idea de contexto es, para el autor, ítil para :

• Analizar la contribución de los terapeutas al desarrollo de procesos terapéuticos;

• Estudiar cómo el desarrollo de las ideas y el prestigio de los modelos son también

contribuyentes; y

• - Ocuparse de organizar contextos más favorables para que el terapeuta pueda operar con

efectividad.

!
\

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DIVERSIDAD DE POSTURAS DENTRO DE LA TERAPIA CONDUCTUAL

A- Modelos teóricos de relación terapéutica.

Existen diferentes posturas acerca de la concepción, comienzo, desarrollo, culminación y

finalidad de la relación terapéutica. Algunos de los desarrollos más importantes son:

Bandura: Desde este modelo la relación terapéutica sería un proceso de aprendizaje donde el

terapeuta se constituye o se coloca en el lugar de modelo para la persona del cliente. El terapeuta

en la posición de persona significativa puede dar lugar al desarrollo del proceso terapéutico

como posibilitador de la ampliación del repertorio conductual del cliente, cosa que es coherente

con la posibilidad del cliente de ser mas libre.

Beck: Plantea el empirismo colaborativo como modelo. Esto tiene que ver con un rol activo y

compromiso en el desarrollo y curso de la terapia por parte del cliente y pcrr parte del terapeuta,

donde cada uno aporta cosas diferentes. Este autor plantea la utilidad de estructurar pasos a

seguir en la entrevista, atendiendo a aspectos diferentes. Estos pasos, de una manera

esquemática, son :

1- Realización de un chequeo anímico

2- Fijar una agenda de trabajo en conjunto

u. *t

3- Retomar los temas trabajados en la sesión anterior

4- Trabajar los temas de la agenda ( paso 2 )

5- Indicar tareas para trabajar durante la semana

6- Realizar un resumen del día, o resumen de lo expuesto.

Lazarus: Plantea que es de fundamental importancia elegir para cada paciente en particular la

terapia y el terapeuta que mejor se adecúen a sus necesidades. Los elementos esenciales para

lograr una psicoterapia eficaz serían la flexibilidad y la versatilidad. Esto implica tener la
capacidad para desempeñar muchos roles y utilizar muchas técnicas, a fin de adaptar la terapia a

las necesidades y a la idiosincrasia de cada paciente.

V. Guidano: Desde una postura epistemológica constructivista, plantea que el método por el

cual el paciente puede acceder al conocimiento de las reglas básicas con que ordena su

experiencia, es la autoobservación. El terapeuta guía estratégicamente a su paciente en la

reconstrucción sistemática de su experiencia inmediata, de manera que alcance un aumento de

su nivel de autorreferencialidad ,pudiendo solamente provocar en el sistema -paciente

perturbaciones que se reorganizarán de acuerdo con sus propias determinaciones estructurales.

Por esto dice que el terapeuta se coloca en un lugar de perturbador emocional estratégicamente

orientado.

~L Beutler y J. Clarión: Valoran la relación terapéutica desde su rol potenciador de los factores

promotores de cambio. Plantean que el estudio de la psicoterapia es el estudio de cómo

terapeutas y entornos terapéuticos inducen transformaciones de creencias y significados, y de

como estas transformaciones alteran sentimientos y problemas de los pacientes.

AZ
BIBLIOGRAFÍA

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Integración en psicoterapia. Editor: Roberto Opazo. CECIDEP. Santiago, Chile, 1992.

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3) - Beutlcr, Larry y Clarkin, John : Systematic Treatment Selection. Brunner / Mazel. U.S.A.,1990.

4) - Fernández Álvarcz, Héctor : Direcciones futuras en psicoterapia. En Integración

psicoterapia. Editor: Roberto Opazo. CECIDEP. Santiago, Chile, 1992.

5) - Hirsch, Hugo: ¿ Existe la vida más allá de la muerte?. La moribunda revolución sistémica lega

órganos vitales para el futuro de la psicoterapia. En Integración en psicoterapia. Editor : Roberto

Opazo. CECIDEP. Santiago, Chile, 1992.

6) - Lazarus, Amold: Terapia coriductista. Paidós. Buenos Aires, 1980.

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7) - Opazo, Roberto : Fuerzas de cambio en psicoterapia: Un modelo integrativo. En Integración en

psicoterapia. Editor: Roberto Opazo. CECIDEP. Santiago, Chile, 1992.

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