ENCUESTA ANTROPOMÉTRICA Y NUTRICIONAL

Información general Niño /niña madre Padre

¿Cuándo nació?
Día/ mes/ año
¿Sexo?
Mujer /hombre
¿Sabe leer o escribir?
Si / no
¿Trabaja?
Si /no
¿En que trabaja?
Medidas antropométricas
Peso actual (kg)
Estatura talla (m)
Índice de masa corporal (kg/m2)
CLASIFICACION(peso) Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad

Circunferencia de brazo (cm)

Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)

Diario de actividad nutricional

¿Desayuna?

Comida de media mañana

refrigerio
¿Almuerza?

Comida de media tarde

¿Cena?

Te de la noche

Frecuencia de alimentos DIARIO SEMANAL 15 DÍAS OCASIONAL NUNCA

MENSUAL
Leche
pollo
Pescado
Mariscos
Cereales sin grasa
Cereales con grasa
Verduras
Fruta
Leguminosas