DECLARACIÓN JURADA SIMPLE 

  
 
 
Yo,__________________________________________________________ de nacionalidad 

_____________________________, identificado con el documento de identidad 

Nº___________________, con domicilio real en ________________ 

____________________________________________, celular N°____________ 

y correo electrónico_______________________________. 

Con carácter de declaración jurada: 

Ante usted DECLARO BAJO JURAMENTO estar en condición de discapacidad 

auditiva y estar de acuerdo con la solicitud del servicio de interpretación de la 

lengua de señas peruana en cumplimiento de la Ley N° 29535 y su Reglamento, 

aprobado mediante Decreto Supremo N° 006-2017-MIMP. 

Lima, ________ de______________ del 20______. 

   
   
   
   
Huella digital  Firma del solicitante o su representante/apoderado