CLINICA COLSANITAS S.A. Fecha’ 0607/2022, 17 1428 DATOS DEL PRESTADOR Chniea Unverstana Colombia NIT. 800148084 ‘Codigo: 110010918630 Direcesa: Calle 23 No. 68 -46 - Teléfono. 7436767 Departamento: 11-BOGOTAD C, - Municipio: 001-BOGOTA 0 Entidad a a que sola (Pagador) E.P S Santas ‘Céchgo: EPSO0S DATOS DEL RESPONSABLE INTERCONSULTA NUMERO DE APROBACION: 190236036, DATOS DEL PACIENTE Nombre RIGARDO ABEL LEON BUSTAMANTE Ieniteacisn CC 79240007 - Sexo: Mascuinn Fecha de nacimnito, O7OGIN965 - Edad 57 Atos Direcedn BOGOTA - Teéfona(s) 000900000 - Sece9a00q0 Corte elcirnicn Carn 10.8440231-1-1- Historia Cina: 7240007 Departamento. 11-HOGOTA D.C - Municipio 001.80G0TA 0c. Cobertura en salue: Regen Vinclods ‘Nombre: RICARDO ABEL LEON BUSTAMANTE - dentficacin: CC 79340907 Direccién: 0 - Teéfona(s).0 Departamento: 11-BOGOTA D C. - Municipio 001-8OGOTA D.C, DATOS DE LA INTERCONSULTA Servicio referente: Interconsulta 2: Motivo referencia: Resumen de historia eliniea Ver paginals) anexa(s) Consulta Externa Homatoiogia Por soliciud del médico tatante Justinicacion / Observaciones Justificacion: Observaciones: Ca de contol en 2:3 meses. Cinica Colombia, RESPUESTA ESPECIALISTA {Favor dlligenclar manualment). Prioidad: No priontario ORDEN MEDICA CON AU*ORIZACION APROBADA Por favor comunicarse con ZORPORACION SALUD UN CL 44 59-75, 3930335420, BOGOTA D.C. - BOGOTA D.C. *Sefior usuarlo: no olvde solieltar por escrito un resumen de Ia tencién que le ealice el especialista el cual debe presentar en su préxima consult DATOS DEL MEDICO food Sli Weta + vk Pesonme een Tionato Baas Taare Horan 26 Taaeb540 Rega mad 3965540 + Impreso 0610712022. 17.26.46 "Brigin: Firmado Electrénicamente tegads por lebutsta Pagina 1 de 4CLINICA COLSANITAS S.A. Cnica Unworsana Colombia NT. 800148304 Télefono: 7436767 SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS No. 53216193 BOGOTA DC. - 06/07/2022, 17.26.09 Nombre: RICARDO ABEL LEON BUSTAMANTE \dentfcacién: CC 78340907 ‘Sexo: Masculino - Edad: 87 Aflos Contrato E.P.S Santas, 10-844023%-1-1 Historia Clinica: 79340907 Tipo de Usuario: Vinculado DIAGNOSTICO: (E831) PROCEDIMIENTO_ (989900 - Flebotomia terapeutica SOD - No Aplica POR FAVOR REALIZAR DOS FLEBOTOMIAS TERAPEUTICAS DE 500 ML CADA UNA. SIN IREPOSICOON DE VOLUMEN. CON FRE” UENGIA CADA MES, ‘OROEN MEDICA ESTA PENDIENTE DE AUTORIZACION - SE NO} F.CARAA SU CELULAR Y CORREO ELECTRONICO LA RESPUESTA ORDEN MEDICA VALIDA POR 120 DIAS 4 PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICION DATOS DEL MEDICO melted Teonardo Bautista Tolcra - Hematologia, CC 13365940 - Regist 2 nédico 13365940 Original = Impreso: 06/07/2022, 17:26:46 ss Impreso por: lebat Firmado Electronicamente Pagina 88 ita