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Original de acceso abierto

Artículo DOI: 10.7759/cureus.16970

Manejo de Glándula Salival de No Alto Riesgo

Carcinomas con cirugía sola
1 , Abhay V. Sharma 1 , 1 Mateo L. Carmichael , Tapan A. Padhya1, Matthew J. Mifsud 1
Sepehr Shabani

1. Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello, Facultad de Medicina Morsani de la Universidad del Sur de Florida, Tampa, EE. UU.

Autor para correspondencia: Sepehr Shabani, sshabani@usf.edu

Resumen
Fondo
La estratificación del riesgo y la selección del tratamiento apropiado son esenciales para el manejo de las neoplasias malignas de cabeza
y cuello, con el fin de optimizar los resultados a largo plazo. Los carcinomas de glándulas salivales (SGC) plantean un desafío particular
debido a su amplia heterogeneidad biológica. La resección quirúrgica primaria sigue siendo el pilar del tratamiento; sin embargo, los
resultados con la terapia de modalidad única para las lesiones de "no alto riesgo" están menos dilucidados en la literatura presente sobre el
tema. Presentamos nuestra experiencia con neoplasias malignas de glándulas salivales sin riesgo tratadas únicamente con cirugía.

Métodos
Se completó un análisis retrospectivo de los SGC de 1998 a 2011 después de recibir la aprobación de la Junta de Revisión Institucional.
Los datos demográficos, del tumor, del tratamiento y de los resultados de los pacientes se obtuvieron a partir de la revisión de las historias
clínicas. Los resultados primarios de interés fueron la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin recurrencia (SLR).

Resultados

De los 62 pacientes identificados, 49 pacientes fueron sometidos a resección del tumor primario solo, mientras que se incluyó una
disección cervical ipsolateral selectiva para 13 pacientes. La mediana de seguimiento fue de 5,05 años. De los tumores, el 79% fueron de
grado intermedio bajo, el 3% de grado alto y el 17% mal clasificados. La OS y RFS fueron 91 % y 87 % a los cinco años y 80 % y 79 % a
los 10 años, respectivamente. La tasa de falla combinada de local, regional y distancia fue del 13%.

Conclusión
La cirugía por sí sola es una estrategia de tratamiento adecuada para pacientes con cáncer de glándulas salivales de riesgo
no alto, lo que ofrece una alta probabilidad de SLR y SG a largo plazo.

Categorías: Otorrinolaringología, Oncología Radioterápica, Oncología

Recibido el 05/06/2021
Palabras clave: tumores de cabeza y cuello, tumor de parótida, neoplasia submandibular, radioterapia adyuvante, malignidad
La revisión comenzó el 08/06/2021
cirugía
Revisión finalizada el 29/07/2021

Publicado el 07/08/2021

© Derechos de autor 2021 Introducción

Shabani et al. Este es un artículo de acceso abierto
Las neoplasias malignas de las glándulas salivales son un grupo heterogéneo de neoplasias, con más de 24 tipos diferentes de
distribuido bajo los términos de la

Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., que
permite el uso, la distribución y la reproducción sin
restricciones en cualquier medio, siempre que se acredite al
autor original y la fuente.
enfermedades clasificadas [1]. También son relativamente raros, una causa de solo el 3-7% de los cánceres de cabeza y cuello en los EE.
UU. anualmente [2, 3]. Esta rareza y diversidad histológica plantean un gran desafío clínico, lo que impide el desarrollo de algoritmos de
tratamiento bien establecidos/basados en evidencia para optimizar mejor las decisiones de tratamiento. Sin embargo, la resección quirúrgica
es un componente esencial para el tratamiento primario de estas neoplasias cuando sea factible [4, 5]. Las estrategias de tratamiento no
quirúrgico generalmente se han asociado con tasas reducidas de control tumoral, a menudo asociadas con una presunción de radiorresistencia
para la mayoría de los cánceres de glándulas salivales (SGC) [3, 5-8].

Además del sistema estándar de estadificación de tumores, ganglios linfáticos y metástasis (TNM) del American Joint Committee on
Cancer (AJCC), a menudo se consideran variables clinicopatológicas clave para la estratificación del riesgo. El trabajo pionero de Foote y
Frazell en la década de 1950, por ejemplo, primero vinculó distintas histologías tumorales con fenotipos únicos de enfermedades [4]. A medida
que se amplía nuestra comprensión de esta colección de neoplasias malignas, los esquemas de pronóstico continúan evolucionando. Ciertas
características, sin embargo, se aceptan casi universalmente como asociadas con un comportamiento clínico agresivo, en particular, histología
de alto grado (si está bien definida), invasión macroscópica del "nervio designado", tamaño del tumor avanzado (> 4 cm), márgenes quirúrgicos
positivos y diseminación de los ganglios linfáticos cervicales [1, 9, 10]. Un enfoque multimodal es el estándar típico para estos casos de alto
riesgo, con la adición de radioterapia adyuvante (después de la cirugía) que permite un mejor control de la enfermedad [3, 11]. Terhaard et al,
por ejemplo, informaron una mejora significativa en el control local de la enfermedad a los 10 años para casos avanzados (T3-T4) cuando se
utilizó radioterapia adyuvante en comparación con la cirugía sola (84 % frente a 18 %) [12].

Cómo citar este artículo

Shabani S, Sharma AV, Carmichael ML, et al. (07 de agosto de 2021) Manejo de carcinomas de glándulas salivales de riesgo no alto con cirugía sola.
Cureus 13(8): e16970. DOI 10.7759/cureus.16970
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Gran parte de la investigación publicada se ha concentrado de manera similar en los SGC de alto riesgo, con casos que no son de
alto riesgo a menudo incluidos o combinados en grandes series como una ocurrencia tardía relativa. Por lo tanto, presentamos nuestra
propia experiencia con neoplasias malignas salivales que no son de alto riesgo (no angioinvasivas, no infiltrativas) [13], manejadas solo
con cirugía. Al revisar los resultados a largo plazo de nuestros datos, esperamos demostrar la aplicación aceptable de esta estrategia de
gestión.

Este artículo se presentó previamente como resúmenes de reuniones en dos conferencias (una nacional y otra regional): la
Reunión de Primavera de Otorrinolaringología Combinada-AHNS de 2019 el 1 de mayo de 2019 y la Reunión de Otorrinolaringología
Combinada de Florida de 2019 el 8 de noviembre de 2019.

Materiales y métodos
Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro de Cáncer e Instituto de Investigación H. Lee Moffitt
(Pro0000923). Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes con SGC primarios mayores o menores manejados
entre 1998 y 2011. Se eligió el año 2011 como año de corte para permitir un seguimiento a largo plazo, dado que la recurrencia tardía es una
característica común de muchas neoplasias salivales malignas. . La revisión de gráficos se realizó y completó en junio de 2019.

Las inclusiones del estudio fueron las siguientes: tratamiento quirúrgico de modalidad única (resección del tumor ± disección del cuello)
del tumor inicial con intención curativa, ausencia de diseminación de los ganglios linfáticos cervicales (cN0 o pN0), sin evidencia de
metástasis de la enfermedad (M0) y resultado quirúrgico negativo. margen (R0) después de la evaluación patológica final. Se excluyeron
los carcinomas de células escamosas que surgen dentro de las glándulas salivales mayores dada la dificultad para distinguir esta entidad
potencial de los carcinomas cutáneos metastásicos. Después de la identificación de los pacientes, se recopiló la siguiente información:
datos demográficos, edad al diagnóstico, fecha de la cirugía, características del tumor, estado y fecha de la recurrencia locorregional, estado
y fecha de la metástasis a distancia, fecha del último seguimiento y fecha de la muerte ( si es apropiado). Todos los casos se clasificaron de
manera uniforme utilizando las pautas TNM de la séptima edición del AJCC.

Los criterios de valoración de interés fueron la supervivencia global (SG) calculada desde la fecha de la cirugía hasta el contacto final
con el paciente o la mortalidad y la supervivencia libre de recurrencia (SSR) calculada desde la fecha de la cirugía hasta el seguimiento final
con detalles del estado de la enfermedad. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el Paquete Estadístico para las Ciencias
Sociales (SPSS) Estadísticas Versión 25.0 (IBM, Armonk, NY). Los datos de supervivencia se informaron utilizando el método de Kaplan-
Meier. Las comparaciones se realizaron con una prueba de rangos logarítmicos con un valor de p < 0,05 considerado como significativo.

Resultados
Después de consultar los datos institucionales, 63 pacientes inicialmente cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión; sin
embargo, se excluyó a un solo paciente debido a un suicidio en el segundo día del postoperatorio, lo que dejó un total de 62 casos. Las
características de los pacientes y de la enfermedad se enumeran en la Tabla 1. De los pacientes seleccionados, 34 (55%) eran mujeres y
28 (45%) eran hombres. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 60 años y las mujeres se presentaron a una edad más
temprana en comparación con los hombres (57 frente a 60). Cuarenta y nueve pacientes se sometieron a resección del tumor primario solo,
mientras que se incluyó una disección de cuello selectiva ipsilateral para 13 pacientes que invocaron una preocupación por tumores de alto
grado en la aspiración con aguja fina/sección congelada intraoperatoria o linfadenopatía cervical en las imágenes preoperatorias . La mediana
de seguimiento fue de 5,05 años.

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Femenino 57
Edad media (años)
Masculino 60

Número de pacientes Porcentaje de pacientes (%)

Femenino 34 55
Género
Masculino 28 45

Glándulas salivales mayores 17 27

Parótida 14 23

submandibular 3 5

Glándulas salivales menores 45 73

Sitio del tumor
Cavidad oral 30 48

Orofaringe 10 dieciséis

Sinonasal 4 6

Laringe 1 2

Intermedio bajo 49 79

Grado del tumor mal clasificado 11 18

Alto 2 3

Carcinoma mucoepidermoide 26 42

Carcinoma quístico adenoide 11 18

Carcinoma de células acinares 10 dieciséis

Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado 5 8

adenocarcinoma 4 6
Histología
Carcinoma ex-adenoma pleomorfo 2 3

Carcinoma oncocítico 1 2

Carcinoma de conducto salival 1 2

Adenocarcinoma basocelular 1 2

Carcinoma adenoescamoso 1 2

1 49 79

Clasificación T 2 8 13

3 5 8

TABLA 1: Características demográficas, tumorales y clínicas de los pacientes con salival maligna
tumores (n=62)

Hubo una preponderancia de SGC menores, que comprendieron el 73% de todos los casos. Como era de esperar, estos
se localizaron más comúnmente dentro de la cavidad oral (n=30), particularmente comunes en el paladar duro/blando
unión. Los casos de glándulas salivales mayores se localizaron principalmente en la glándula parótida (n=14) con una pequeña
cohorte de cánceres submandibulares (n=3). La distribución histológica fue similar a la convencional, con la mayoría
tipos de tumores comunes que son carcinoma mucoepidermoide (42%), carcinoma adenoide quístico (18%) y
adenocarcinomas (16%). De los casos, el 92% se estadificó T1-T2 y el 79% se clasificó como bajo a
grado intermedio.

La Figura 1 muestra los resultados generales del tratamiento para este grupo. La OS y RFS fueron 91% y 87% a los cinco

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años y 80% y 79% a 10 años, respectivamente. Para los análisis de subgrupos, se calcularon las tasas de cinco
años. Al comparar mujeres con hombres, tanto la SG a cinco años (93 % frente a 88 %, p = 0,61) como la RSS (82 % frente a
78 %, p = 0,815) fueron más altas, aunque esto no alcanzó la significación estadística. El estadio T se correspondió bien con la
probabilidad de recurrencia de la enfermedad, con una SLR a cinco años para los tumores T1, T2 y T3 del 92 %, 80 % y 50 %,
respectivamente (p = 0,042). Cuando se estratificó por sitio del tumor, la SLR a cinco años fue más alta para los cánceres de la
cavidad oral (96 %) y más baja para los cánceres que se originaron dentro del tracto sinonasal (50 %); sin embargo, dadas las
bajas cifras, no se puede definir bien la significación estadística de este hallazgo.

FIGURA 1: Curvas de Kaplan-Meier para supervivencia global (A) y supervivencia

libre de recurrencia (B)

Durante el período de seguimiento, hubo un total de 12 episodios de recurrencia de la enfermedad, incluido un solo caso de falla
local + regional concurrente, que ocurrió en un total de ocho pacientes (Tabla 2). Las características de los ocho pacientes se
documentan en la Tabla 3. Las tasas de recurrencia local, regional y distante son del 10 % (6/62), 3 % (2/62) y 5 % (3/62),
respectivamente. El tiempo medio hasta el fracaso del primer tratamiento fue de 3,87 años. Curiosamente, las fallas locorregionales
parecen ocurrir en un curso de tiempo promedio más temprano que las metástasis de enfermedades a distancia (3,1 frente a 11,3
años).

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Tipo de falla Episodios de fracaso Tiempo Promedio (años)

Ningún 12 6.34

Primera falla 9 3.87

Local 7 4.77

Regional 2 4.49

Distante 3 11.25

TABLA 2: Características del fracaso del tratamiento

T Fracaso de la cirugía Cuello

Edad Sexo Sitio del tumor Grado del tumor Histología Patrón de falla
escenario (años) Disección

mucoepidermoide Bajo
60 parótida femenina 1 Local 3.15 No
Carcinoma intermedio

salival mayor Célula acina Bajo

62 Parótida femenina 2 Local 2.86 No
Glándula Carcinoma intermedio

Locorregional ‡
60† Hombre Carcinoma oncocítico submandibular Alto 1 7.75, 8.19 Sí
Distante

Adenoide Quístico Bajo

65 Hombre Cavidad oral 1 Distante 5.73 Sí
Carcinoma intermedio

Adenoide Quístico Bajo locales, locales,

32† Cavidad Oral Femenina 1 1.52, 13.23, 19.84 No
Carcinoma intermedio Distante

Saliva menor mucoepidermoide Bajo

75 Mujer Sinonasal 1 Local 1.28 No
Glándula Carcinoma intermedio

Célula basal Bajo

70 Mujer Sinonasal 3 Local 3.58 No
adenocarcinoma intermedio

conducto salival Bajo

72 hombre Orofaringe 3 Regional 1.23 No
Carcinoma intermedio

TABLA 3: Características demográficas, tumorales y clínicas de los pacientes con enfermedad local, regional o
falla a distancia (n=8)
† Pacientes con múltiples fracasos

‡ Recurrencia simultánea; sin embargo, considerados como dos eventos separados para el análisis

Discusión
Gran parte de los datos de tratamiento de las neoplasias malignas de la saliva que no son de alto riesgo se han derivado de grandes estudios basados en la población.

bases de datos, por ejemplo, los datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER), con información limitada sobre
recurrencia local/regional de la enfermedad [14]. Esta cohorte es, por lo tanto, una adición útil a la literatura, ya que nuestros pacientes
fueron manejados con un algoritmo de tratamiento uniforme (cirugía sola para tumor de grado intermedio-bajo, pN0 o
resección cN0, R0, M0, sin invasión linfovascular e infiltración) y han mantenido un seguimiento prolongado. Esto es esencial dada la
conocida propensión de los SGC a la recurrencia tardía. Chen et al., por ejemplo, reportan un
probabilidad acumulada de recurrencia a los 10 y 15 años después del tratamiento inicial de SGC del 13% y 18%
respectivamente. La supervivencia libre de enfermedad en su población disminuye lentamente durante al menos 15-20 años desde el
fecha de la cirugía inicial antes de llegar a una meseta [15]. Park et al., confirmaron este hallazgo, ya que reportan un
tiempo medio hasta la recurrencia de 7,71 años después del tratamiento, en su cohorte de 240 casos de SGC [16]. Término corto
por lo tanto, los resultados de la enfermedad deben observarse con cautela al considerar los enfoques de tratamiento para este
grupo de malignidades.

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Los resultados de nuestro tratamiento con cirugía sola son comparables a las series que informaron sobre la terapia
multimodal para los cánceres salivales que no son de alto riesgo. Armstrong et al., por ejemplo, observaron tasas de supervivencia
a cinco años del 82 % en 46 pacientes con tumores T1 o T2 no metastásicos de la glándula salival mayor tratados con cirugía
combinada y radioterapia posoperatoria [17]. Un estudio similar de Zbaren et al. comparó dos cohortes de pacientes con neoplasias
parotídeas T1/T2 y sugirió una mejora en la SLR a cinco años en aquellos pacientes que recibieron radioterapia adyuvante (92 %
frente a 70 %). Sin embargo, en esta serie, se consideró que el 40 % de la cohorte de cirugía exclusiva tenía neoplasias malignas
de alto grado, lo que podría explicar la tasa de fracaso relativamente alta en este grupo [18].

La selección adecuada de pacientes con carcinomas salivales que no son de alto riesgo para recibir cirugía sola tiene el
potencial tanto de garantizar tasas comparables de control de la enfermedad como de evitar los posibles efectos adversos de la
radioterapia adyuvante, como la xerostomía, la disminución del gusto y el linfedema/posradiación. fibrosis. Becker et al. por
ejemplo, evaluó la calidad de vida relacionada con la salud post-terapéutica en pacientes con SGC mayores tratados con varios
esquemas de manejo [19]. Aquellos pacientes que requirieron radioterapia adyuvante tuvieron la disminución más dramática en la
calidad de vida, específicamente impactando negativamente en la apariencia física, la actividad, la recreación, el gusto y la saliva
[19]. Por el contrario, suponiendo que se preserva la función del nervio facial, se ha demostrado que la cirugía parotídea estándar
tiene un impacto muy limitado en la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo después del período de recuperación [20,
21].

Nuestros datos deben considerarse favorablemente cuando se comparan con series que han manejado SGC con radioterapia
primaria. Por ejemplo, la experiencia de la Universidad de California, San Francisco (UCSF) con radioterapia primaria para
tumores malignos salivales observó tasas de SG a cinco y diez años de solo 70 % y 46 % [6]. Cabe mencionar que el 27% de
sus pacientes tenían enfermedad T4, lo que no es comparable con nuestra serie. En una serie separada de 67 pacientes realizada
por Holtzam et al., las tasas de SG a 10 años y de control local-regional para las SGC en estadio I-III fueron del 63 % y el 72 %,
respectivamente, después de la radioterapia sola [22]. El manejo quirúrgico primario no solo proporciona un mejor control de la
enfermedad, sino que también facilita la evaluación patológica, que es esencial para un pronóstico preciso y la planificación del
tratamiento. Dicho esto, la radioterapia es un tratamiento primario alternativo razonable, ya sea para aquellos que se consideran
candidatos quirúrgicos inapropiados (debido a comorbilidades médicas sistémicas) o para aquellos que prefieren un tratamiento
no quirúrgico (después de una discusión de tratamiento multidisciplinario) [7].

El estudio anterior debe considerarse en el contexto de las limitaciones inherentes, específicamente relacionadas con el
sesgo inherente de la recopilación retrospectiva de datos. También hemos optado por presentar una cohorte heterogénea de
pacientes con respecto al sitio del tumor. Esto podría ser potencialmente problemático, dada la posibilidad teórica de diferentes
fenotipos de enfermedades (a pesar de las características histopatológicas idénticas) en ubicaciones separadas. El grado del
tumor es otro desafío particular en esta población, ya que los esquemas de clasificación pueden diferir para ciertos tipos de
tumores, a menudo sin un consenso claro. Esto también ha evolucionado un poco incluso durante el período de estudio actual.
Como consecuencia, aproximadamente el 17 % de los casos quedaron "sin clasificar", y algunas de estas entidades podrían tener
características de alto riesgo que serían menos apropiadas para el tratamiento de modalidad única.

Conclusiones
Las neoplasias malignas de las glándulas salivales continúan planteando un desafío clínico raro y particularmente único. Dada
la gran heterogeneidad en la presentación, se debe considerar una variedad de variables de riesgo clínico-patológico además de
los algoritmos de estadificación estándar, para definir el enfoque de tratamiento apropiado. El objetivo de la optimización del
tratamiento no solo debe centrarse en el control de la enfermedad, sino también en limitar la morbilidad posterior al tratamiento
cuando sea apropiado. Según nuestro análisis, para los SGC de bajo riesgo seleccionados adecuadamente, la cirugía por sí sola
puede producir una alta probabilidad de control de la enfermedad a largo plazo.

Información Adicional
Divulgaciones
Sujetos humanos: Todos los participantes en este estudio obtuvieron o renunciaron al consentimiento. H. Lee Moffitt Cancer
Center and Research Institute emitió la aprobación Pro0000923. Sujetos animales: todos los autores han confirmado que este
estudio no involucró sujetos o tejidos animales. Conflictos de interés: De conformidad con el formulario de divulgación uniforme
del ICMJE, todos los autores declaran lo siguiente: Información de pago/servicios: Todos los autores han declarado que no
recibieron apoyo financiero de ninguna organización para el trabajo presentado. Relaciones financieras: Todos los autores han
declarado que no tienen relaciones financieras en la actualidad o en los últimos tres años con ninguna organización que pueda
tener interés en el trabajo presentado. Otras relaciones: Todos los autores han declarado que no existen otras relaciones o
actividades que puedan parecer haber influido en el trabajo enviado.

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