Código:

l 1
Versión: 01
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Tecnal6g lca
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNEA TRASOS
Fecha de Aprobación:

Pac¡ina 1 de 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo:._ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ __ _---:-_
Identificado con _ _ ___número
de- -- - - - - - -- - estudiante del
- -- -- - - -- - -
programa _ _ _ __ ____ __semestre _ _ _ _ del Tecnológi co de
Antioquia I.U.

Mediante el presente documento certifico que he sido informado con la claridad y

veracidad debida respecto al programa Prometeo, sus objetivos y procedimientos,
asf mismo sobre la actividad de mentoría por parte del mentor de la línea SOS
TraSos, el practicante
(mentor)._ _ _ _ __ _ _ __ _ __ __ __ _ _ __ . El objetivo de
este proceso de mentoría es acompañ ar al estudiante (mentoriado) en su
ambientación e ingreso a la vida universitaria, en aras de promover su permanencia,
a través de la estrategia de acercamiento de pares.

Que actúo consciente, libre y voluntariamente como participante del programa

Prometeo. en su línea SOS TraSos.
Soy conocedor (a) de la autonomía suficiente que poseo para abstenerme de
responder total o parcialmente las preguntas que me sean formuladas y a prescindir
de mi colaboración cuando a bien lo considere y sin necesidad de justificación
alguna.

Autorizo expresamente al personal comprometido con este programa y lo faculto a

tomar los datos que consideren pertinentes, incluyendo los registros de:
1) audio SI NO
2) video SI NO
3) fotografía SI NO
y consignarlos en los medios que hayan sido diseñados para el desarrollo del
programa .

Que se respetará la buena fe, la confidencialidad e intimidad de la información por

mí suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

FIRMA PARTICIPANTE
e.e.

Fecha de la firma del consentimiento: DÍA MES AÑO

"Dando cumplimiento a lo dispueslO en la Ley 1581 de 2012. "Por el cual se dictan disposiciones generales para la
proteccíon de dal!>s personales~ y de conloonidad con lo setlalado en el Decreto 1377 de 2013, con la lirma de este
documento manrhesto que he sido informado por el TecnoloQico de Antioquia • lnstitucion universitaria • TdeA de la
finalidad (es) de la recoleccion de los datos personales. Por To anterior. conjullla o separadamente el TdeA podra
recolectar, usar y lratar m,s datos personales conforme a lo establecido en la Ley.·