AUTORIZACION PARA EL TRASI _DE MENORES DE EDAD nm) caracter de MADRE / PADRE / REPRESENTANTE LEGAL AUTORIZADO. yareuio.. TOMAS EW ERIS, Qui eA, acredite mediante instrumento adr ‘achar la opcon que no correspon) con NOMBRE YONIN' dS. SB RIZE. tscualio arifestando con earicter de deciaracién jurada que me encuentro en plane elrciio de as Facutades quel mismo me enviste y haber cumple con mi deber de Informacién sobre la presente al ote progenitor dll menor {articule €84 del Céd'a0 Civil y Comercial, AUTORIZO ai menot/adolescente con NOMARE y APELLIDO ..LIS... ESS NANO) TOTAS GOO OR... yoni aut 190 DOT jr eer hasta lalocalad de destine ..U KEIN) a través dela Emoresa ~m Conforms ae sigulentes odaldades, ‘Kéentificsci6n cmarear con una cruz 1a modalldad a utlizar seul ia edad del menor/adolarcente) DMenor de seis (6) aos tae i \compatade ©) ‘Nombre, Apelico y BN acomparante _— 2)Merores ents sas (6)y doce (12) afios ‘Acomparado ©) Sevicie Manor Ne Acomeariade T ©) Nombre Apeticle yD BD Addlescente entre bece (By diecsiete j¢_| Aeommarage ©) “Senicie Menor No Acompariads 24 Perlodicidad de ta autorizacién (mercer con una «tux la o6ehse) [Per nica vez | 2 Habitual 21 Periodicidad l ao 2) Semanal Laberal [ or wed || Sana ‘OSaud = iss) = = Sha a LX} Dalnewtte orn | iit a haar 2 Determined ie = — | Bavinesfano | initia = * 7 7 | Firma de madre, padre © representarte legal autorizada Aciaracion 3 } oo rr a are le an a ok OER RRO OCH Rate na ee