Modelo DECLARACION JURADA

Mediante el presente documento yo, ..........................................................

identificado(a) con D.N.I. Nº .................., domiciliado(a)
en ..................................................................., manifiesto con carácter de
Declaración Jurada ser legalmente hijo(a) de quién en vida
fuera .............................................................................., quien falleció en el accidente
de tránsito ocurrido el día ........................................... en la Jurisdicción Policial
de ................................... , en el que participó el vehículo de placa: ...................

Asimismo, declaro bajo juramento que mi señor(a)

padre(madre), .................................................., no tuvo otro compromiso y/o fue
conviviente y/o viudo(a) con(de) mi señor(a)
padre(madre)............................................., ni tuvo otro(s) hijo(a)(s).

En virtud a lo antes señalado, para efectos del pago de la indemnización

correspondiente por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, el(la)
suscrito(a) declara bajo juramento que no existen beneficiarios con mayor prioridad
que él (ella), de acuerdo con el orden de precedencia estipulado en el Art. 34° del
Decreto Supremo N° 024-2002-MTC.

En tal sentido, a través de la presente Declaración Jurada el(la) suscrito(a) asume

total responsabilidad frente a otros beneficiarios que pudieran invocar mejor derecho
para el cobro de la indemnización antes indicada, liberando a RIMAC
INTERNACIONAL COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS de cualquier
responsabilidad ante dichos beneficiarios, conforme al Art. 34° del Decreto Supremo
N° 024-2002-MTC que aprobó el TUO del Reglamento Nacional de Responsabilidad
Civil y Seguros Obligatorios por accidentes de Tránsito.

Suscribo el presente documento e imprimo mi huella digital, del índice derecho en

presencia del Notario Público a los ........ días del mes de ...................... del año Dos
Mil ................

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FIRMA
Nombre :
D.N.I. Nº