COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DEL EJERCICIO DE LA
INGENIERÍA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES, ANEXO UNA FOTO DE FRENTE TIPO CARNET, UNA FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DE
IDENTIDAD Y FONDO NEGRO DE MI TÍTULO.

TÍTULO:

SI EL TÍTULO ES EXTRANJERO, INDÍQUELO EN EL IDIOMA ORIGINAL:

CONFERIMIENTO
FECHA DE GRADO: UNIVERSIDAD:

LIBRO FOLIO Nº REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO:

REGISTRO PÚBLICO
OFICINA LUGAR: FECHA: Nº: FOLIO: TOMO:

OTRO (S) TITULO (S) INSCRITO (S) EN EL CIV: CIV Nº:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE CENTRO AL QUE DESEA PERTENECER: .

APELLIDOS: NOMBRES: CI Nº:

SEXO: FECHA NAC: ESTADO: CIUDAD:

NACIONALIDAD DE ORIGEN: NACIONALIDAD ACTUAL: ESTADO CIVIL:

DIRECCIONES CORREO ELECTRÓNICO:

HABITACIÓN:

ESTADO: CIUDAD: TELÉFONO LOCAL: CELULAR:

OFICINA:
ESTADO: CIUDAD: TELÉFONO:
NOMBRE Y APELLIDO DE PERSONA ALLEGADA:
DIRECCIÓN:
ESTADO: CIUDAD: TELÉFONO:

FECHA DE LA PRESENTE SOLICITUD EN CARACAS, DE 20

ACEPTADO
FECHA C.I.V. Nº FOLIO Nº LIBRO Nº

PREINSCRITO
FIRMA VERIFICACIÓN
INGRESO

IMPORTANTE FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO, ALEJADO DE SUS BORDES