FORM-PR-04

M.H. DIAZ REV. 01

FECHA: SEPTIEMBRE 2021

LISTA DE CHEQUEO DE MAQUINARIA

OBRA: MARCA:
NOMBRE OPERADOR/CONDUCTOR: MODELO:
DIESEL O BENCINA COLOR:
TIPO DE CUMPLE
N° ASIGNADO
MAQUINARIA:
PATENTE: NO SI N/A RESPONSABLE FECHA
1.1.- Cuenta con licencia adecuada y al día.
1.2.- Cuenta con cinturón de seguridad.
1.3.- Cuenta con documentación de emisión de gases al día.
1.4.- Cuenta con seguro automotriz con daños a terceros.
1.5.- Cuenta con revisión técnica al día.
1.6.- Cuenta con permiso de circulación.
1.7.- Cuenta con elementos de Protección Personal.
1.8.- Utiliza sus elementos de Protección Personal.
2.- LUCES.
2.1.- Luces delanteras.
2.2.- Luces traseras.
2.3.- Intermitentes.
2.4.- Luces de emergencia.
2.5.- Luces de retroceso.
3.- ELEMENTOS SONOROS.
3.1.- Alarma de retroceso.
3.2.- Bocina
4.- OTROS
4.1.- Documentación de la máquina al día.
4.2.- Parabrisas.
4.3.- Limpia Parabrisas.
4.4.- Espejos retrovisores laterales.
4.5.- Espejo retrovisor interior.
4.6.- Estado de los neumáticos.
4.7.- Estructura General de la maquinaria.
4.8.- Dispositivos de seguridad en buen estado
4.9.- Existe señalética para los accesos y caminos en faena.
OBSERVACIONES:

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FECHA FIRMA FIRMA FECHA