Seminario taller N1 Hipertensin arterial

Mujer de 47 aos sin antecedentes personales de inters presento un cuadro ce resfricomn con abundante rinorrea, congestin nasal y cefalea, por lo que haba estado tomando ibuprofeno 600mg/8 h durante 6 das y oximetazolina tpica nasal durante 3 das. A pesar de la mejora de la congestin nasal y de la rinorrea, la cefalea fue aumentando progresivamente. Acude al hospitalpor cuadro de cefalea de localizacin occipital, de predominio matutino, y que se acompaa de sensacin de giro de objetivos Antecedentes familiares: madre hipertensa Exploracin fsica:talla: 1,60 cm; peso: 58 kg; IMC: 21.5;PA:200/120mmHg;FC:88Ipm A la auscultacin cardiopulmonar y examen neurolgico presenta resultados normales. Pulsos perifricos abdominales. conservados y simtricos, sin apreciarse soplos carotideos ni

Fondo de ojo: retinopata hipertensiva grado II de Keith wagener

DATOS COMPLEMENTARIOS

 Hemograma: normal  Bioqumica o Creatinina (mg/dl) 0.67 o Na (mEq/l) 147 o K(mEq/l) 4.3 o Glucemia (mg/dl) 77 o Colesterol(mg/dl)274 o HDL-c (mg/dl) 48  Resto: normal  Orina: o Proteinuria negativo. o Sedimento urinario.  Radiografa de trax: normal.  EKG: normal.

I.-INTRODUCCION: El corazn bombea sangre a travs de una red de arterias, venas y capilares. La sangre en movimiento empuja contra las paredes de las arterias y esta fuerza se mide como presin arterial. A medida que estas arteriolas se estrechan (o contraen), el corazn tiene que esforzarse ms por bombear la sangre a travs de un espacio ms reducido, y la presin dentro de los vasos sanguneos aumenta. Cada vez que le toman la tensin le dan dos cifras. La primera de ellas registra la presin sistlica (aquella que se produce en las arterias cuando late el corazn) y la segunda, la presin diastlica (aquella que se registra cuando el corazn descansa entre latidos). Si se produce lo que denominamos hipertensin arterial Se trata de una enfermedad muy comn en todo el mundo que afecta a ms del 20 por ciento de los adultos entre 40 y 65 aos y casi la presin sube por encima del lmite normal --que se podra cifrar en 140/90 en los adultosal 50 por ciento en las personas de ms de 65 aos. A la hipertensin arterial se le conoce como el asesino silencioso, ya que durante la mayor parte de su historia natural no presenta sntomas; cuando estos se presentan, puede ser demasiado tarde, ya que corresponden a graves Complicaciones cardiovasculares, como son el infarto del miocardio y la enfermedad cerebrovascular. Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas. La hipertensin puede ser asintomtica en fases iniciales, de tal manera que es importante detectarla a tiempo para evitar complicaciones. Dada la importancia de la hipertensin, se deben implementar estrategias para su deteccin y manejo, pero tambin Para prevencin de los factores de riesgo y consecuentemente de la morbilidad y mortalidad ocasionadas Por la enfermedad.

Clasificacin de la hipertensin arterial Aunque la distribucin de la PA en la poblacin y su relacin con el riesgo cardiovascular parecen ser continuos, los mdicos han utilizado en su prctica asistencial una definicinoperativa de HTA (cifras 140/90 mmHg) como ayuda para decidir a quin tratar36. Por ello, la definicin de HTA es convencional, es decir, establecida por acuerdo de expertos. No obstante, la progresiva consideracin mdica de categoras de PA no hipertensivas, y del riesgo absoluto de ECV en funcin de los niveles de la PA (y de otros factores de riesgo y trastornos clnicos)3 podra estar cambiando el paradigma de definicin y manejo de la HTA hacia el concepto de caso de PA para tratar (en funcin de sus cifras y el riesgo) Tratamiento farmacolgico. El tratamiento de la hipertensin debe individualizarse en base no slo a los valores de la presin arterial sino de acuerdo al nivel de riesgo de cada paciente, para lo cual debe considerarse la relacin entre los valores de la PA, los factores de riesgo cardiovascular asociados y la coexistencia de otras condiciones clnicas. Por ejemplo, ante un riesgo bajo, realizar modificaciones en el estilo de vida; ante un riesgo moderado, modificaciones en el estilo de vida, monitoreo de la PA y factores de riesgo por 3 meses, si no logra su meta, iniciar tratamiento farmacolgico; ante riesgo alto y muy alto, adems de las modificaciones en el estilo de vida, se deber iniciar el tratamiento Farmacolgico de inmediato. II.-Preguntas: 1. Defina hipertensin arterial y su clasifica segn el JNC VII Definicin: Es una condicin mdica caracterizada por un incremento de las cifras de presin arterial por encima de 140/90mmHg. La hipertensin es una enfermedad asintomtica y fcil de detectar, sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la hipertensin. La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin

arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria. Esta enfermedad se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular de tipo continuo, consistente e independiente. Este riesgo se duplica cada 20 mmHg de incremento de la tensin arterial sistlica (TAS) desde los 115 mmHg, y cada 10 mmHg de incremento de la tensin arterial diastlica (TAD) desde los 75 mmHg.(1) Por lo que la nueva clasificacin de hipertensin arterial es la siguiente: 1- Presin arterial normal es aquella menor de 120 mmHg de presin arterial sistlica y menor de 80 mmHg de presin arterial diastlica. 2- Pre-hipertensin: aquellos pacientes que presentan presin arterial sistlica entre 120 y 139 mmHg, presin arterial diastlica entre 80 a 89 mmHg.

3- Hipertensin arterial estadio 1: aquellos pacientes que presentan presin arterial sistlica entre 140 y 159 mmHg, presin arterial diastlica entre 90 a 99 mmHg. 4- Hipertensin arterial estadio 2: aquellos pacientes que presentan presin arterial sistlica mayor o igual a 160 mmHg, presin arterial diastlica mayor o igual a 100 mmHg.

Clasificacin Presin arterial sistlica (mmHg)

Presin arterial diastlica (mmHg)

Normal <120 <80 Pre120-139 80-89 Hipertensin Hipertensin 140-159 90-99 estadio 1

Manejo Modificacin del estilo de vida estimular Si Si

Tratamiento inicial con drogas Sin indicaciones Con indicaciones precisas precisas

No indicar drogas antihipertensivas Diurticos tiazdicos para la mayora; se puede considerar inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, o combinacin.

Hipertensin 160 estadio 2

100

Si

Combinacin de 2 drogas para la mayora (usualmente diurticos tiazdicosy inhibidores de la ACE, o bloqueadores de los receptores de angiotensina, o Beta bloqueantes, o bloqueadores de los canales de calcio

Drogas indicadas en la urgencia Drogas para las indicaciones precisas. Otras drogas antihipertensivas (diurticos, inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio) segn necesidad. Drogas para las indicaciones precisas. Otras drogas antihipertensivas (diurticos, inhibidores de la ACE, bloqueadores de los receptores de angiotensina, Beta bloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio) segn necesidad.

2. Qu diferencia hay entre crisis y emergencia hipertensiva

 La crisis hipertensiva se define como la elevacin aguda y severa de la P.A., sin evidencia de dao orgnico agudo ni de complicaciones inmediatas que supongan un riesgo vital para el paciente. Cursa de modo asintomtico, o con algn sntoma inespecfico, habitualmente cefalea. Es toda elevacin tensional aguda que motive una consulta mdica urgente. De forma arbitraria sera una elevacin grave de la presin arterial (PA) diastlica superior a los 120 130 mmHg o de sistlica por encima de 210 mmHg. Y en un sentido estricto de la palabra, este trmino, tan solo indicara la deteccin de una elevacin de las cifras tensionales de un sujeto por encima de aquellas que le son habituales. Por ello en la prctica diaria el trmino crisis hipertensiva se presta a confusin y engloba tanto las elevaciones tensionales agudas, sin mayor trascendencia clnica inmediata, como a las verdaderas emergencias hipertensivas

 La emergencia hipertensiva:Definida por la presencia de dao de rgano agudo, que requiere rpido descenso de TA, en un intervalo de horas. Usualmente requiere internacin en unidad de cuidados crticos con medicaciones por va parenteral. En estos casos la TA cumple un rol patognico en la gnesis y progresin del cuadro. Es imperativo el descenso de la TA como teraputica del cuadro. Debemos recalcar que la emergencia est definida por la gravedad del cuadro clnico y no por los valores de TA, usualmente la TAD es mayor 120 mmHg.

Encefalopata Hipertensiva. Hipertensin maligna-acelerada. Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn Hipertensivo) Diseccin Artica Aguda Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Preeclampsia Grave Eclampsia Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata

3. Pueden los aines elevar la presin arterial? El consumo del ibuprofeno hace que la presin arterial se eleve ya que es un AINE y los AINE ejercen su accin al inhibir la accin de la enzima ciclooxigenasa (COX), responsable del metabolismo del cido araquidnico para la produccin de prostaglandinas y tromboxano A2. La prostaglandina I2 o prostaciclina, que es inhibida y es un potente vasodilatador y tambin reduccin de la funcin renal. Retencin de agua, sodio y potasio. Toxicidad renal crnica: nefropata analgsica el sodio hace que hematocrito cae y el volumen minuto y el trabajo cardiaco aumentan porque hay mayor formacin de salicilato de sodio y tambin la oximetazolina hace que la presin arterial se eleve. El efecto agudo de los AINE en personas con una funcin renal normal es prcticamente desdeable, posiblemente en consonancia con la escasa importancia de la sntesis de prostaglandinas vasodilatadores en esta situacin. Sin embargo, en situaciones patolgicas en que est comprometida la perfusin renal, como es el caso de los pacientes hipertensos, el rin incrementa la sntesis de prostaglandinas, que desempean un papel esencial en la capacidad renal de regular el equilibrio hidroelctrico por varios mecanismos: antagonizando la accin de la hormona antidiurtica, inhibiendo el trasporte activo de cloro en la rama ascendente del asa de Henle, y regulando el flujo renal. La inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales origina una disminucin en la capacidad para diluir la orina, lo cual conduce a la retencin de agua y en menor proporcin a la retencin de sodio. El menor aporte de sodio en los tbulos distales, y la supresin de la secrecin de renina prostaglandina-dependiente, favorece la captacin de K+, lo cual puede provocar hiperpotasemia. Y como consecuencia de los anteriores efectos, los AINEs pueden provocar edemas, descompensar una insuficiencia cardiaca, o como es el caso que presentamos, poner de manifiesto o agravar una hipertensin. En cuanto al uso de vasoconstrictores tpicos como la Xilometazolina, su uso continuado puede llegar a producir HTA crnica o transitoria. El mecanismo de accin radica en su agonismo alfa-adrenrgico por estimulacin directa de los alfa-receptores y descarga indirecta de noradrenalina de los sitios de reserva neuronales. En definitva, son numerosos los frmacos que pueden provocar elevaciones sostenidas o transitorias de la P.A., produciendo alguna de ellas verdaderos cuadros de urgencias o emergencias hipertensivas. Debe tenerse siempre en cuenta la posibililidad de HTA secundaria a las mismas, tanto en personas supuestamente sanas, como en pacientes hipertensos con cifras tensionales no controladas a pesar de un tratamiento adecuado. Como alternativas teraputicas al uso de AINEs proponemos el Paracetamol o el Metamizol. El AAS a bajas dosis no se asocia en general con los problemas que puede provocar a altas dosis, e incluso tiene un efecto hipotensor si se administra por la noche. Entre los AINEs, el ms recomendable es el Sulindaco. Y en cuanto a los frmacos hipotensores, los calcio antagonistas son una buena opcin en pacientes en los que sea necesario a pesar de todo el tratamiento con AINEs.

Mecanismo de accin: Los AINE ejercen su accin al inhibir la accin de la enzima ciclooxigenasa (COX), responsable del metabolismo del cido araquidnico para la produccin de prostaglandinas y tromboxano A2.(2) Son varias las prostaglandinas metabolizadas por la ciclooxigenasa. Entre ellas, la prostaglandina E2, que pareciera ser el mediador ms importante en la inflamacin,(2) y la prostaglandina I2 o prostaciclina, el que es un potente vasodilatador, adems de ejercer una accin inhibitoria de la agregacin plaquetaria y de la proliferacin vascular. Por otro lado, el tromboxano A2 estimula la agregacin plaquetaria, favorece la vasoconstriccin y la proliferacin del msculo liso. La enzima ciclooxigenasa tiene varias isoformas, entre ellas, la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-2). La isoforma COX-1 est presente en todos los tejidos y es responsable de la integridad de la mucosa gstrica y duodenal, mientras que la COX-2 se encuentra en las clulas endoteliales y es inducida en estados de inflamacin. Los antiinflamatorios tradicionales inhiben tanto la isoforma COX 1 como la COX 2, provocando una disminucin de las prostaglandinas y del tromboxano A2, mientras que los antiinflamatorios selectivos, al inhibir predominantemente la isoforma COX 2, producen un desbalance entre la prostaciclina y el tromboxano A2 a favor de este ltimo, promoviendo la agregacin plaquetaria y la vasoconstriccin, ya que deja intacta la produccin de tromboxano A2 de las plaquetas. La inhibicin provocada por los AINE tradicionales de la COX 1 de las plaquetas no disminuye el riesgo trombtico, como lo hace el cido acetil saliclico. La unin a la COX 1 de las plaquetas es de tipo irreversible, no as la unin de los AINE tradicionales, la cual es de tipo reversible y, por ende, depende de la vida media del medicamento. La excepcin es el naproxeno, ya que al tener una vida media ms larga, la administracin cada 12 horas provoca una inhibicin sostenida de la COX 1 de las plaquetas, disminuyendo la produccin de tromboxano A2 de manera sostenida en el tiempo, pero no se sabe si farmacolgicamente sea tan efectivo como el cido acetil saliclico

4. Qu medicamentos se utilizan en casos de crisis hipertensiva? Se usara el captopril ya que es un frmaco de primera eleccin y tener una buena efectividad en los hipertensos.

El captopril pertenece al grupo de medicamentos llamados inhibidores ECA. Se usa para tratar la presin alta (hipertensin). Tambin se usa para ayudar a retrasar el mayor debilitamiento del corazn en algunos pacientes despus de un ataque al corazn y para tratar problemas del rin en algunos pacientes diabticos que usan insulina para controlar su diabetes y para tratar el fallo congestivo del corazn. El captopril tambin se puede usar para otras condiciones segn lo determine su mdico.

Mecanismo

de

accin

El mecanismo de accin de captopril an no ha sido completamente dilucidado. Sus efectos benficos en la hipertensin y en la insuficiencia cardiaca parecen ser sobre todo el resultado de la supresin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. No existe una correlacin consistente entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. Captopril evita la conversin de angiotensina I en angiotensina II al inhibir la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La disminucin de la angiotensina II ocasiona que se reduzca la secrecin de aldosterona y como resultado pueden presentarse leves elevaciones del potasio srico con prdida de sodios y lquidos. La administracin de captopril produce disminucin de la resistencia arterial perifrica en pacientes hipertensos, sin cambios en el gasto cardiaco o con aumento del mismo. La ECA es idntica a la bradicininasa, por ello captopril interfiere con la degradacin de la bradicinina e incrementa sus concentraciones plasmticas, coadyuvando con esto al efecto teraputico de captopril Los efectos antihipertensivos persisten durante un mayor periodo que la inhibicin demostrable de la ECA circulante. No se sabe si la ECA presente en el endotelio vascular es inhibida durante mayor tiempo que la ECA de la sangre circulante. Efecto y aplicacin clnica Tratamiento de la hipertensin arterial Insuficiencia cardaca: el captopril est indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Aunque su efecto teraputico no requiere la presencia de digital, en la mayor parte de los ensayos clnicos realizados el paciente reciba diurticos y digital junto con captopril. Infarto de miocardio: el captopril est indicado en el postinfarto de miocardio tras 72 horas de estabilidad hemodinmica en pacientes que hayan presentado insuficiencia cardaca en el curso de la enfermedad o que tenga evidencia de fraccin de eyeccin disminuida. El captopril puede ser administrado a pacientes en tratamiento con otras terapias

postinfartode miocardio, como trombolticos, salicilatos o betabloqueantes. Nefropata diabtica el captopril est indicado en el tratamiento de la nefropata diabtica en pacientes insulinodependientes, ya sean normotensos o hipertensos. El captopril previene la progresin de la enfermedad renal y reduce las secuelas clnicas que a ella se asocian (incluyendo la necesidad de dilisis, trasplante renal y la mortalidad).

REACCIONES ADVERSAS Los datos referentes a la incidencia de efectos indeseables estn basados en los ensayos clnicos realizados en 7.000 pacientes aproximadamente. Dermatolgicas: rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosinofilia, pudiendo aparecer durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. Suele ser maculopapular y raramente urticarial. Generalmente el rash es leve y desaparece en pocos das reduciendo la dosis, con tratamiento antihistamnico a corto plazo y/o supresin del tratamiento; la remisin puede producirse incluso si se contina con captopril. Puede aparecer prurito sin rash. Tambin se ha detectado una lesin reversible tipo penfigoide y fotosensibilidad. En raras ocasiones apareci rubor o palidez. Cardiovasculares. Hipotensin: se han observado taquicardia, dolor torcico y palpitaciones en un 1% de los pacientes respectivamente. En menos del 0,3% de los pacientes, angina de pecho, infarto de miocardio, sndrome de Raynaud e insuficiencia cardaca congestiva. Gastrointestinales. Disgeusia: se ha detectado en un 2-4% de los pacientes, siendo reversible incluso si se mantiene el tratamiento. Hematolgicas. Neutropenia/agranulocitosis: se han presentado casos de anemia, trombocitopenia y pancitopenia. Inmunolgicas. Angioedema: se ha detectado en un 0,1% de los pacientes. Respiratorias. Tos: se observ en el 0,5-2% de los pacientes. Renales: se han visto raramente (<0,2%) insuficiencia renal sndrome nefrtico, poliuria, oliguria, polaquiuria y proteinuria.  Nifedipino y otros calcioantagonistas. Es un frmaco utilizado desde hace tiempo en las CH. Al ser un vasodilatador puro, los preparados de accin corta, tienen el problema de producir taquicardia refleja y por ello se ha contraindicado en la cardiopata isqumica.

DROGAS ORALES PARA EL TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS Droga Captopril Dosis, mg2 25 Frecuencia Repetir cada 30 min segn se requiera Efectos Adversos Edema angioneurtico, rash, insuficiencia renal aguda en pacientes con estenosis bilateral de arteria renal Somnolencia, sedacin, boca seca.

Clonidina

Cada hora 0.1segn se 0.2 requiera 10 60

Nifedipina Nimodipina Prazosin

Repetir Taquicardia, hipotensin, cefalea, despes de 30 bochornos minutos Cada 4 horas por 21 das Hipotensin, edema, cefalea

Repetir Sncope por primera dosis, hipotensin 1-2 despus de 1h ortosttica, palpitaciones, taquicardia, si es necesario cefalea.

5. Qu tratamiento se instaurara en esta paciente? Al Paciente se le suspendera el ibuprofeno porque lo mximo que se puede tomar es una dosis de 200a 400mg cada 6h. Se le dara el hidroclorotizida ya que lo que va hacer es bajar la presin arterial estabilizando a la paciente ya que ella presenta sntomas que ahora est mostrando por tener la presin alta. La hidroclorotiazida, en ocasiones abreviada como HCT, HCTZ, o HZT es un popular medicamento diurtico de la clase tiazida que acta inhibiendo la habilidad del rion para retener agua, haciendo que se aumente la cantidad de orina. Esto reduce el volmen de la sangre, disminuyendo su retorno al corazn y de esa manera el gasto cardiaco. Adems, mediante otros mecanismos, se cree que disminuye la resistencia vascular circunferencial. La Hidroclorotiazida se vende como un medicamento genrico y bajo un largo nmero de marcas entre las que se encuentran Apo-Hydro, Aquazide H, Dichlotride, Hydrodiuril, Hydrosaluretil, Microzide, Oretic, La dosis adecuada de hidroclorotiazida puede ser diferente para cada paciente. La hidroclorotiazida es un diurtico que se usa para tratar la presin arterial alta y la retencin de lquidos ocasionada por diversas afecciones, como la enfermedad del

corazn. Ya que el ibuprofeno hace que tenga retencin de urinaria se lo debe de quitar inmediatamente y as poder bajar la presin arterial. Farmacocintica: la hidroclorotiazida se administra por va oral. El comienzo de la accin diurtica se observa a las dos horas, siendo los efectos mximos a las 4 horas, manteniendose despus 6-8 horas ms. La absorcin intestinal de la hidroclorotiazida depende de la formulacin y de la dosis, pero por regla general suele ser del 50-60%. El frmaco cruza la barrera placentaria pero no la barrera hematoenceflica. La hidroclorotiazida no se metaboliza siendo eliminada como tal en la orina. La semi-vida de eliminacin es de 2.5 horas en los pacientes con la funcin renal normal, pero puede aumentar hasta 12-20 horas en pacientes con insuficiencia renal grave (Aclaramiento de creatinina < 10 mol/min). REACCIONES ADVERSAS Debe vigilarse el balance electroltico en los pacientes tratados con hidroclorotioazida y los pacientes debern contactar inmediatamente con el mdico si experimentan algn sntoma de desequilibrio del mismo (fatiga, lasitud, confusin mental, mareos, calambres musculares, taquicardia, parestesia, sed, anorexia, nasea o vmitos) debido a que este frmaco puede producir serias hipotensiones y arritmias. Los afectos adversos:gastointestinales de la hidroclorotiazida incluyen anorexia, irritacin gstrica, nuseas y vmitos, calambres abdominales, diarrea, constipacin, sialoadenitis y pancreatitis. Durante un tratamiento con hidroclorotiazida puede producirse una alcalosis hipoclormica siendo esta ms probable en pacientes con vmitos, diarrea o sudoracin excesiva u otras condiciones en las que se pierde excesivo potasio. Tambin puede producirse hiponatremia, pero esta suele ser por regla general poco importante y asintomtica. La discontinuacin del tratamiento, la restriccin de fludos o la administracin de suplementos de potasio o magnesio, rpidamente normalizan los niveles sricos de sodio. Los ancianos son ms propensos a desarrollar un hiponatremia, por lo que se deben tomar precauciones. Efectos secundarios:
y y y y y y y y

Cefalea Fotosensibilidad Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiperuricemia y Gota Hiperglucemia Hipercalcemia Nusea/vmito

III.-BIBLIOGRAFIA: www.insp.mx/Portal/Centros/cenidsp/pdf/boletinffmm_1.pdf www.seh-lelha.org/pdf/guia05_2.pdf www.drscope.com/cardiologia/pac/arterial.htm www.geosalud.com/hipertension/que%20es%20hipert.htm www.seh-lelha.org/caso070321_7.htm www.salud.com/medicamentos/captopril_oral.asp profesionalesdelasalud.blogspot.com/.../666.html