FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE SALIDA ESCOLAR

1. DATOS DEL/LA ESTUDIANTE

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Domicilio:
Institución educativa:
Grado que cursa:

2. DATOS DE QUIEN EJERCE LA PATRIA POTESTAD Y AUTORIZA LA SALIDA

Nombre:
Documento de identidad:
Relación de parentesco con
el/la estudiante:

3. INFORMACIÓN SOBRE LA VISITA ESCOLAR

Fecha de ida: 25 de Septiembre Fecha de regreso 25 de Septiembre de
de 2022. Hora de salida 9:00am 2022. Hora de regreso: 12:15pm
Punto de salida: Centro Educativo La Barranca Punto de salida: Conjunto Santander de Artes Escénicas.
Destino: Conjunto Santander de Artes Escénicas. Destino: Centro Educativo La Barranca

Bajo protesta de decir verdad, declaro/declaramos lo siguiente:

1. Ejerzo/ejercemos la patria potestad sobre el/la estudiante referido/a en el punto 1 de este documento.
2. Sé/sabemos que el motivo del viaje es asistir a las instalaciones del Conjunto Santander de Artes Escénicas para
participar en la Masterclass de la orquesta de Lincon y Winton Marsalis con el fin de enriquecer la formación musical
de nuestros alumnos.
3. Autorizo/autorizamos expresamente que mi/nuestro/a hijo/a viaje acompañado del personal de Fundación Crescendo
con la Música México.
4. Asumo/asumimos toda la responsabilidad que relacionada con la asistencia de mi/nuestro/a hijo/a a esta actividad.
Asimismo, conocemos a quienes le acompañan y, dado que trabajarán responsablemente en lo concerniente al
traslado, alojamiento y alimentación de los estudiantes, desde este momento eximimos de toda responsabilidad por
cualquier suceso que pudiera presentarse a la Fundación Crescendo con la Música México, A.C., a Espacio Educativo,
A.C. así como al personal y miembros de dichas organizaciones.
5. Autorizo/autorizamos a los acompañantes a tomar todas las medidas necesarias para salvaguardar la integridad y salud
de mi/nuestro/a hijo/a en caso de accidente o enfermedad.

Declaro/declaramos bajo protesta de decir verdad que toda la información que he/hemos proporcionado es correcta y
completa, y firmo/firmamos de conformidad:

Nombre y firma: Nombre y firma:

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Zapopan, Jalisco, a 29 de Septiembre de

2022