FICHA DE SINTOMATOLDGIA DEL COVID- 19 PARA EL REGRESO AL TRABAIO DECLARACION JURADA ALM. 972-2020-MINSA He recibido explicacién del objetive de esta evaluacién ¥ me comprometo a responder con total honestidad y veracidad. Empresa: DN Unidadt- Niimero (Celular). Fecha de Nacimiento. Edad En os ditimos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes: Si No Sensacién de alza tirmica o fiabre Tos seca, estornuds o dificultad para respirar Expectoracino fiema amarilla o verdasa Plrdicia del olfato.o gusto Contacto con parsona(s} con casos confirmadios de COVID-1S Esta tomando alguna medicacisn Detatlar cual o cuiles: aw ewD Ores sriomes. Si No 1. Dolor abdominal, nauseas o diarres 2 Doloren el pecho 3. Desorientacién o confusidn: OS inet Teds los datos expresacos en esta fica constituyen ala DECLARACN JURADA de mi parte en cumplmiento ao extablecido a la Ley de las Politicas y Directives establecidas por la Compaiia He sido informado que de GMITR © DECLARAR informacién fatta puedo pespudicar la Salud de mis compares de trabajo, y la mia propia, asumienda las respansabilidades que correspondan! Firma del Colaborador SH ‘eo rea varies 12%. Eopemote eunanes dats ala Salud “afnes Sib: beach aeerernedade plpracsocancagaca ar at ob area “Aron DAE vnc Ge Maghda Saritarad propagerccn ae us enrmecad tagomse: “armas tetas row mate nega de ntrmaen a gage 500) 97:78 THO Lye PrearecyComper=d ate SSE irae talpeionat on map = ropetone” blanca sacs} pecmn nas ion or pean Escaneado con CamScanner