VOLCAN COMPAÑÍA MINERA S.A.A.

AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA

D.N.I. : XXXXXXXX Fecha Ing. XX/XX/20XX
Nombres : XXXXXXXXX
Apellidos : XXXXXXXXX
Unidad : XXXXXXXXX
Empresa : xxXXX XXX
Area : XX xx XX
Puesto : XXXXXXXXX
Mina/Superficie

F. Caducidad
xx/xx/20xx V°B° Superintendente de Seguridad

AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA

RESTRICCIONES:

V°B° Guardian Lider PPM Trabajos en Altura

Fecha de Nacimiento: xx/YY/20ZZ Edad: XX
1. Esta autorizacion no sustituye a los documentos de identificación personal y no
da derecho para ingresar a las instalaciones de la empresa.
2. Pierde su valor por adulteracion , enmendadura o agregados.
3. Es intransferible bajo responsabilidad del titular.
4. En caso de extravio, comunicar a su Jefatura inmediata.