ACTA DE SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN

--- En el Distrito de Contralmirante Villar – Zorritos, siendo las _________, del día
____________, el suscrito ___________________________________________,
designado como ___________________________________, en el domicilio
situado en __________________________________________, presente ante el
suscrito la persona de ______________________________________ ( ),
Natural de _______________, Estado civil _______________, con grado de
Instrucción _____________________, ocupación ___________________,
identificado (a) con DNI / Cedula/ Pasaporte/ ______________, N.º
_______________, Nacido(a) el ____________________, con teléfono de Celular
o Fijo N.º _____________________, a quien se le procede a entrevistar con la
finalidad de realizar el SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE
PROTECCIÓN por VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LOS INTEGRANTES
DEL GRUPO FAMILIAR ( LEY Nº 30364), a merito del EXPEDIENTE N.º
________________________________________________, emitido por el
____________________________________________, de conformidad al
siguiente
detalle :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
1 Tiempo de Residencia en esta Vivienda: _____ años, ____ meses,
vivienda propia o alquilada: _______________________

2 Nombre de su Cónyuge/ Pareja: ________________________________

3 Cantidad de Hijos: ______ Mayores de edad, _______ Menores de Edad

4 Cuenta Ud., con ingreso Económico: SI - NO

5 Su Pareja cuenta, con ingreso económico: SI - NO

6 Mencione Ud., si se cumple con la Medida de Protección que le Otorgo el Juzgado

de Familia:

SI - NO
7 Indique si Ud., ha vuelto a ser víctima de Algún tipo de Agresión por parte de la
(las) persona (s) denunciada (s):

SI - NO

8 ¿Qué acciones realizo?:_______________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________

9 Observaciones:______________________________________________________
____________________________________________________________

--- Cabe mencionar que se proporcionó el Numero de la CS PNP ZORRITOS,

SERENAZGO MUNICIPAL y CENTRO EMERGENCIA MUJER. --------------------
---- Siendo las ____________, se da por concluida la presente ACTA, firmando los
participantes en señal de conformidad. -------------------------------------------------
INSTRUCTOR PNP ENTREVISTADA (O)