CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Sr./Sra./Srta.:
Yo, xxxxxxxxxxxx, estudiante de la escuela de Psicología de la UTP. Como parte de mi
curso de Dificultades del aprendizaje, debo realizar una evaluación a un menor que curse el
nivel de educación primario Se realizará una entrevista psicológica y evaluación, lo cual
contribuirá a mi formación profesional. Por ello solicito su apoyo brindándome la
autorización para evaluar a su menor hijo(a).

El proceso es TOTALMENTE ACADÉMICO y la información que nos brinde será

trabajada con ABSOLUTA CONFIDENCIALIDAD.
Si usted está de acuerdo, puede proceder con su firma.

DNI del padre, madre o tutor:

Gracias por su colaboración.

(MI NOMBRE)
Escuela Profesional de Psicología
Facultad de Ciencias Sociales y Humanidades