FORMATO CÓDIGO

REVISIÓN 1
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA FECHA 5/5/2022
ELABORADO SSOMA

DATOS DEL EMPLEADOR

Actividad
Razón social RUC Domicilio N° de Trabajadores Nombre del Proyecto / Obra
Económica
Mza. B Lote. 37 La Floresta de Oquendo
BAMETSA SAC 20521352737 Construcción CENTRO DE INNOVACION TECNOLÓGICA U DE LIMA
(1 Cuadra de Av Bertelo Alt de Antena)

Apellidos y Nombres DNI / CE Área Cargo Empresa Subcontratista Fecha de Ingreso Firma

TIPO DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADO/ UNIDAD POR FECHA DE RENOVACIÓN

Se deberá mantener registro de todos los trabajadores en la obra para efectos de una inspección por parte Equipo de Protección Personal (EPP)
de las entidades
EQUIPOS DE PORTECCIÓN PERSONAL Y/O EQUIPOS DE EMERGENCIA ENTREGADOS AL TRABAJADOR
FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE FECHA DE
ITÉM DESCRIPCIÓN FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
RENOVACIÓN RENOVACIÓN RENOVACIÓN RENOVACIÓN RENOVACIÓN
1 Casco de seguridad FR: FR: FR: FR: FR:

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2 Barbiquejo
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3 Lentes de seguridad FR: FR: FR: FR: FR:

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Protector auditivo
4 FR: FR: FR: FR: FR:
(silicona, tipo copa)
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Guantes de hilo / badana
5 FR: FR: FR: FR: FR:
/ cuero reforzado
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Guantes de nitrilo / jebe /
6 FR: FR: FR: FR: FR:
neoprene
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7 Respirador para polvos
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Respirador para gases /
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humos metálicos
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Zapatos de seguridad FR: FR: FR: FR: FR:

9 con punta de acero talla
…..... FR: FR: FR: FR: FR:

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Botas de jebe con punta
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de acero talla….....
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Corta viento (protector de
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nuca)
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Polo manga larga talla
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…...
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Pantalon con cinta
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reflectiva talla…..
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Chaleco con cinta
14
reflectiva talla…..
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Blusa manga larga para
15 FR: FR: FR: FR: FR:
STAFF
Camisa manga larga
16 FR: FR: FR: FR: FR:
para STAFF
Pantalón para dama
17 FR: FR: FR: FR: FR:
STAFF
Pantalón para caballero
18 FR: FR: FR: FR: FR:
STAFF
Zapatos de seguridad
19 con punta de acero para FR: FR: FR: FR: FR:
STAFF
Casaca para STAFF
20 FR: FR: FR: FR: FR:
(dama o caballero)
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Respirador descartable
21 KN 95 (entrega semanal FR: FR: FR: FR: FR:
06 unid)
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Otros (especificar)
…..................................... FR: FR: FR: FR: FR:
22 ........................................
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Otros (especificar)
…..................................... FR: FR: FR: FR: FR:
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........................................ FR: FR: FR: FR: FR:
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RESPONSABLE DEL REGISTRO - ALMACENERO
Nombres y Apellidos:
Cargo:
Fecha:

Firma: