INSTITUTO PARA NIÑOS CIEGOS Y SORDOS DEL VALLE DEL CAUCA Página 1 de 1

N.I.T. 890303395-4
CARRERA 38 # 5B1 39 Teléfono: 5140233

ANEXO TECNICO 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION SERVICIOS DE SALUD

Estado: Fecha de Apertura: 2022/05/26

Nombre: MARIO ARENAS Identificación: CC 14449176

Fecha de Nac.: 1945/10/02 Edad: 76 Años
Dirección: Barrio/Localidad: SAN LUIS
Teléfono: 3206688943 Empresa Responsable: NUEVA EPS CONTRIBUTIVO
Ocupación: Tipo Usuario: CONTRIBUTIVO - COTIZANTE
Médico Tratante: JULY MARCELA GARCIA ARANGO

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Entidad Prestadora: INSTITUTO PARA NIÑOS CIEGOS Y SORDOS DEL VALLE DEL CAUCA
Código: 7600105205
Departamento: Valle del Cauca - 76
Municipio: Cali - 76001
Número de Solicitud: 0

DIAGNOSTICOS
Causa Externa: Enfermedad general
Tipo de Dx: Confirmado repetido
Dx: R13X DISFAGIA
Clase: Principal
Dx Ingreso/Egreso: Ingreso

INFORMACION DE ANEXO 3
Prioridad de la Atención: Electivo
Tipo de Servicio Solicitado: Servicios Electivos
Ubicacion del paciente al momento Consulta Externa
de la Solicitud:
Examen 1: 937203 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA DE LA DEGLUCION
Justificación Clínica: Usuario conocido por el servicio por presentar dificultades en el proceso de alimentación y
deglución, requiere continuar con proceso terapeutico para mejorar mecanismo de deglución

Firma del Médico Registro Médico

Especialidad
JULY MARCELA GARCIA ARANGO
DESARROLLO DEL LENGUAJE Y SU
C.C: 1130596807 PATOLOGIA

Profesional Origen: JULY MARCELA GARCIA ARANGO Profesional Modifica: JULY MARCELA GARCIA ARANGO
Fecha Cierre: 2022/05/26 Hora Cierre: 11:23:54 Profesional Cierre: JULY MARCELA GARCIA ARANGO Esp: DESARROLLO DEL LENGUAJE Y SU PATOLOGIA
Registro: