PALUDISMO Qu es el paludismo? El paludismo es una enfermedad infecciosa (parasitaria), dada por un protozoario.

Se conocen cuatro especies del gnero Plasmodium, que causan paludismo en el hombre. Se sabe que existen en algunas partes de Mxico, Hait, Centro y Sudamrica, Medio Oriente, Turqua, Sudeste de Asia, Archipilago malayo, China y Oceana. Encontrando que los parsitos ms comunes son el "Plasmodiun falciparum", "Plasmodium vivax" "Plasmodium malariae" y el "Plasmodium ovale" que es el ms raro. Qu lo ocasiona o cmo se contrae? El paludismo se transmite de un hombre a otro hombre por la picadura de mosquitos hembras Anopheles infectados. Aunque se conocen casos de transmisin congnita y por transfusin sangunea o el uso de agujas contaminadas. Los mosquitos se infectan chupando sangre que contienen las formas sexuales del parsito (micro y macrogametositos). Despus de una fase de desarrollo en el mosquito, se trasforman en esporozotos, los cuales son inoculados al hombre cuando el mosquito se alimenta. El padecimiento presenta varias etapas de desarrollo, siendo la primera la que se lleva a cabo en el hgado o experitroctica. Posteriormente escapan los parsitos del hgado hacia el torrente sanguneo e invaden los eritrocitos, se multiplican y 48 hrs. despus ( 72 en P. Malariae) se rompen los eritrocitos liberando un nuevo grupo de parsitos. No hay sintomatologa hasta que se han completado varios de estos ciclos eritrocticos. La infeccin heptica cesa de manera espontnea en menos de cuatro semanas; posteriormente la multiplicacin se limita a los eritrocitos. SNTOMAS Se caracteriza por escalofros, que duran de 15 minutos a una hora, comenzando cuando una nueva generacin de parsitos rompe los eritrocitos husped y escapan hacia la sangre. En este momento es comn que haya nuseas, vmito y cefalea. La siguiente etapa caliente, que dura varias horas, se acompaa de fiebres en aguja que en ocasiones alcanza 40 C o ms. Durante esta fase es posible que los parsitos invadan otros eritrocitos. Con la tercera etapa o de sudacin termina el episodio. En infecciones por P. vivax (paludismo terciario benigno), P. Ovale o Falciparum (paludismo terciario maligno) se rompen los eritrocitos y hay paroxismos cada 48 hrs. En infecciones P. Malariae (paludismo cuartano), los ciclos toman 72 hrs. A medida que progresa la enfermedad se presenta esplenomegalea y en menor grado hepatomegalea. La infeccin por P. Falciparum tiene mayor importancia ya que a diferencia de las otras infecciones, sta con mayor frecuencia tiene complicaciones graves o mortales. Tambin es la

ms difcil de identificar clnicamente ya que con frecuencia se presenta como una enfermedad tipo influenza, con sntomas inespecficos de fiebre, cefaleas, mialgias, nuseas, diarrea o dolor y molestias abdominales. La fiebre puede ser de tipo febrcula, continua, o con agujas diarias y ocurrir sin escalofros ni sacudidas. En ocasiones es difcil identificar los parsitos en frotis de sangre. DIAGNSTICO El diagnstico de paludismo se establece al encontrar parsitos en el frotis de sangre grueso y delgado teido con Giensa. La pelcula delgada se utiliza principalmente para la diferenciacin de especies despus de descubrir la infeccin en una pelcula gruesa. En todas las infecciones la cifra de eritrocitos infectados rara vez excede del 2 % a excepcin de la infeccin por P. Falciparum que, ya que una infeccin grave por p: falciparum es de 10%, pero puede llega al 20 y 30% o ms de clulas paracitadas. TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES FOSFATO DE CLOROQUINA: El frmaco de eleccin es la cloroquina, para los ataques agudos de paludismo, pero la curacin solo se logra en infecciones por P. Falciparun y P. Malariae. Para curar infecciones por P. Ovales y P. Vivax se requiere de primaquina a fin de eliminar la fase heptica del parsito. Este medicamento no debe de emplearse en nios, que puede ocasionar hipotensin y muerte repentina. La cloroquina se utiliza en la profilaxis para prevenir ataques de todas las formas de paludismo, pero no evita la infeccin. La infeccin por P. Falciparum y P. Malarie se terminan si se toma cloroquina semanal por seis semanas por que no tienen una fase exoeritrictica persistente. Sin embargo, en infecciones por P. Vivax y P. Ovale que tienen una fase heptica persistente, puede haber ataques iniciales tardos o recadas despus de suspender la cloroquina. FOSFATO DE PRIMAQUINA: Se utiliza para prevenir recadas de la enfermedad eliminado las formas hepticas persistentes de P. Ovale y P. Vivax en pacientes que han padecido un ataque agudo. Tambin se utiliza para la profilaxis en personas que regresan a una zona endmica y que tal vez se han expuesto a paludismo. QUININA: El sulfato de quinina por va oral se utiliza para tratar el paludismo por cepas de P. Falciparum resistentes a cloroquina. Debe de utilizarse con precaucin por sus efectos txicos, las concentraciones deseables de quinina en plasma son de 5 a 10 microgramos/ml. MEFLOQUINA: Es un nuevo derivado de la quinolina metanol. Tiene mnimos efectos secundarios, y es eficaz contra los equizontes sanguneos de todas las formas de paludismo, incluyendo a casi todas las cepas de P. Falciparum resistentes a la cloroquina o mltiples frmacos. Los adultos y nios de cualquier edad requieren profilaxis, pero ningn mtodo es eficaz en un 100%

Distribucin geogrfica Recomendaciones para la prevencin y tratamiento presuntivo del paludismo en cada cordillera Las siguientes recomendaciones prcticas son aplicables a montaeros adultos sanos y deben ser complemen- tadas con la consulta a un mdico experto en medicina tropical antes de la expedicin. Andes. No es necesaria la quimioprofilaxis para las expediciones a los Andes, ya que no existe malaria ni en las grandes ciudades (Bogot, Quito, Lima, La Paz) ni en las zonas montaosas. Sin embargo, Colombia es un caso muy particular porque existe riesgo de paludismo por P. falciparum resistente a varios medicamentos, durante todo el ao, por debajo de los 800 metros sobre el nivel del mar. Debe considerarse la quimioprofilaxis con la asociacin cloroquina-proguanil o con mefloquina slo si el viaje incluye zonas por debajo de esta altitud. En el caso de que no se use mefloquina para la profilaxis puede hacerse el tratamiento presuntivo con halofantrina, mefloquina o con la asociacin de mefloquina y sulfatdoxina-pirimetamina. Si se usa mefloquina para la profilaxis puede hacerse el tratamiento presuntivo con sulfadoxina-pirimetamina. En Ecuador, Per y Bolivia, este peligro existe casi nicamente en las tierras bajas trubutarias del Amazonas y en algunas zonas costeras del Ecuador. frica del Norte. No se necesita quimioprofilaxis para el Atlas, el Hoggar ni otras montaas saharianas (Tasili n'Ajjer, Adrar des lforas, Ar) y tampoco para el Tibesti si se viaja a este macizo desde Libia. Las expediciones que vayan al Tibesti desde el Chad estn expuestas al paludismo por P. falciparum resistente a varios medicamentos y deben aplicar las mismas medidas que se recomiendan para toda frica Tropical. Estas medidas se recomiendan tambin para visitar los montes Hombori Dountza en Mal y el Djebel al Marra en Sudn. Macizo Etipico. No existe malaria en Addis Abeba ni en el Macizo Abisnico por encima de los 2.000 metros sobre el nivel del mar. No es necesaria ninguna medida para la profilaxis del paludismo. Si el viaje incluye la estancia en zonas por debajo de la mencionada altitud, deben aplicarse las medidas preventivas que se recomiendan para toda Africa Tropical. frica Tropical. El riesgo de contraer malaria por P. falciparum es mucho mayor en frica Tropical que en Amrica o Asia. En todos los pases de frica Tropical existe P. falciparum resistente a la cloroquina, y en muchos es tambin resistente a la asociacin sulfadoxina pirimetamina. Esta resistencia es ms frecuente en frica Oriental (Kenia, Tanzania, Uganda, Ruanda). Las expediciones al Kilimanjaro, Monte Kenya, Ruwenzori, volcanes Virunga y cualquier otra montaa de frica Tropical deben tomar medidas para evitar las picaduras de mosquitos (muy importante), tomar quimioprofilaxis y llevar medicamentos para el tratamiento presuntivo si aparece fiebre o cualquier sntoma sospechoso de paludismo y el hospital ms prximo est a ms de un da de camino. Anque el medicamento ms eficaz para la quimioprofilaxis es la mefloquina, no solemos recomendarlo a los alpinistas por el riesgo ya mencionado de efectos indeseables. En su lugar preferimos la asociacin cloroquina-proguanil. Otras posibilidades son la doxiciclina y la asociacin dapsona pirimetamina.

Si no se toma mefloquina para la quimioprofilaxis puede hacerse el tratamiento presuntivo con halofantrina, mefloquina o la asociacin de mefloquina y sulfadoxina pirimetamina. En el caso de hacer quimioprofilaxis con mefloquina puede hacerse el tratamiento presuntivo con sulfadoxina pirimetamina. Hindu-Kush. El riesgo de paludismo por P. falciparum es bajo en el lado afghano. En el lado pakistan el riesgo es mayor, pero no suele haber resistencia a la cloroquina. Para la quimioprofilaxis del paludismo en el Hindu-Kush puede ser suficiente con tomar cloroquina. Himalayas. El paludismo no existe en las tierras altas del Himalaya, pero las expediciones deben considerar la quimioprofilaxis si el viaje incluye zonas paldicas. A continuacin se describen las caractersticas de cada pas por separado. Pakistn: La malaria es frecuente, pero no hay mucho P. falciparum resistente a cloroquina salvo en algunos distritos del Punjab. Las expediciones al Karakorum y al Himalaya Occidental pueden tomar cloroquina para la quimioprofilaxis. India: No hay paludismo en los estados de Jammu y Cachemira, Himachal Pradesh y Sikkim. Las expediciones que viajen a estos estados himalyicos desde otros estados de la India deben tomar quimioprofilaxis con la asociacin cloroquina proguanil, y llevar frmacos para el tratamiento presuntivo (sulfadoxina pirimetamina, mefloquina o halofantrina). Esta recomendacin no se aplica en el caso de que el contacto con otros estados de la India se limite a un transbordo en el aeropuerto de Delhi o a una visita a esta ciudad durante el da. Nepal: Slo existe malaria en la mitad meridional del pas (distritos del Terai), pero no la hay en Kathmand ni en la mitad septentrional. Las expediciones que vuelen directamente a Kathmand y vayan a las montaas no necesitan quimioprofilaxis, pero las que lleguen desde la India o viajen por la mitad meridional del pas deben tomar las mismas medidas preventivas que se recomiendan para la India. Esta recomendacin no se aplica en el caso de que el contacto con la India se limite a un transbordo en el aeropuerto de Delhi o a una visita a esta ciudad durante el da. Butn: Slo hay paludismo en cinco distritos de la mitad meridional del pas. Las expediciones que viajen directamente a Punaka sin pasar por pases donde haya malaria y se dirijan a las montaas no necesitan quimioprofilaxis. En las zonas endmicas hay P. falciparum resistente a la cloroquina. En estas zonas deben seguirse las mismas recomendaciones que para la India. Sinkiang y Tbet: No existe malaria en las altas mesetas del Sinkiang ni del Tbet. Hay paludismo en muchas provincias de China, pero est causado sobre todo por P. vivax. Las expediciones que vuelen al Sinkiang o al Tbet desde las grandes ciudades chinas no necesitan tomar quimioprofilaxis. Los viajeros que viajen por tierra podran tomar cloroquina, especialmente si pernoctan en zonas rurales. En el Sur de China existe malaria resistente a cloroquina (vase el siguiente prrafo). Montaas de la Pennsula Indochina y de Indonesia. En toda Indochina, a excepcin de las zonas urbanas, existe riesgo de paludismo por P. falciparum resistente a la cloroquina y a la asociacin sulfadoxina-pirimetamina. ltimamente tambin est siendo un problema la resistencia a la mefloquina. Este riesgo tambin existe en

zonas de Malasia e Indonesia. Se puede usar la mefloquina para la quimioprofilaxis, pero preferimos la doxiciclina sola o la asociacin cloroquina-proguanil, por este orden. Probablemente debe de ser difcil encontrar proguanil en Indochina. Otra posibilidad es la asociacin cloroquina dapsona pirimetamina. Si la mefloquina no se utiliza para la profilaxis, el tratamiento presuntivo se puede hacer con halofantrina o con la asociacin de mefloquina y sulfadoxina pirimetamina. No es conveniente confiar en la mefloquina sola, ya que puede haber resistencia a este frmaco. En un hospital, probablemente la mejor opcin para tratar la malaria grave por P. falciparum sera la asociacin de quinina y tetraciclina. Otra opcin vlida sera, por ejemplo, la combinacin de mefloquina a dosis altas con algn derivado del qinghaosu como el artemter o el artesunato. Los derivados del qinghaosu son medicamentos chinos que todava no estn aprobados en los pases desarrollados pero que se encuentran en las farmacias de muchos pases de frica y asia. No hay inconveniente en utilizar estos medicamentos para el tratamiento presuntivo fuera del hospital, especialmente si la decisin la toma un mdico de expedicin, pero la informacin sobre dosis y duracin del tratamiento debe obtenerse preferiblemente de un experto en medicina tropical. Hay paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina en el extremo sudoriental del Tbet (en la zona que limita con el estado indio de Arunachal Pradesh) y en tres provincias del Sur de China: Yunnan, Guanxi y Guangdong. La primera, que es muy montaosa, limita con Birmania, Laos y Vietnam. Aunque el riesgo no parece ser tan alto como en los pases de Indochina, puede ser conveniente seguir las mismas recomendaciones. Nueva Guinea. Existe alto riesgo de malaria por P. falciparum resistente a la cloroquina y a la asociacin sulfadoxina-pirimetamina en toda la isla (por consiguiente, en Irian-Jaya y en Papa Nueva Guinea). Adems, desde hace unos aos existe P. vivax resistente a la cloroquina. Los montaeros y los espelelogos que visitan Nueva Guinea (u otras islas de la Melanesia como el archipilago de las Salomn o el de las Vanuatu) deben evitar las picaduras de mosquito y tomar quimioprofilaxis. Las posibilidades son: mefloquina, doxiciclina, la asociacin cloroquina proguanil (quiz haya dificultades para obtener proguanil) y la asociacin cloroquina dapsona pirimetamina. En el caso de que la mefloquina no se utilice para la quimioprofilaxis, el tratamiento presuntivo se puede hacer con halofantrina, mefloquina o la asociacin de mefloquina y sulfadoxina pirimetamina. Si se utiliza la mefloquina para la quimioprofilaxis, puede hacerse el tratamiento presuntivo con sulfadoxina pirimetamina. Tampoco habra inconveniente en utilizar la asociacin de quinina y tetraciclina para el tratamiento presuntivo fuera del hospital, pero la informacin sobre dosis y duracin del tratamiento debe obtenerse preferiblemente de un experto en medicina tropical. SITUACIN EN EL MUNDO El paludismo endmico ya no se presenta en la mayora de los pases de zonas templadas ni en muchas zonas de los pases subtropicales, pero an constituye un problema importante de salud en muchos de estos lugares.

Las zonas de alta transmisibilidad se identifican en frica tropical, en la regin sudoccidental del Pacfico, en las zonas selvticas de Amrica del Sur (por ej., Brasil, en Asia sudoriental y en algunas partes del subcontinente indio. El paludismo por P. ovale aparece principalmente en frica al sur del Sahara, donde la forma por P. vivax es mucho menos frecuente. La cloroquina sigue siendo eficaz para el tratamiento y la profilaxis contra el paludismo falciparum en Centroamrica y el norte del canal de Panam, la Repblica Dominicana y Hait, y para el tratamiento del paludismo vivax en la mayor parte de la Regin. En la mayor parte de Mxico, un programa de tratamiento focalizado, que consiste en un tratamiento ms eficaz y el rociamiento de accin residual en determinadas zonas, ha logrado interrumpir la transmisin del paludismo, y los costos se han controlado utilizando racionalmente los insecticidas. En frica, la resistencia a los antipaldicos empleados habitualmente aument la carga de paludismo durante los aos ochenta y noventa. La degradacin de los servicios de atencin primaria de salud en muchas regiones y el desarrollo de la resistencia de los mosquitos a los insecticidas de control antivectorial contribuyeron tambin al aumento de la carga de la enfermedad. En frica al sur del Sahara se registran un 60% de todos los casos de paludismo del mundo. A finales de 2004, 107 pases y territorios tenan zonas de riesgo de transmisin del paludismo, y unos 3.200 millones de personas vivan en este tipo de zonas. Se estima que cada ao hay entre 350 y 500 millones de casos de paludismo y ms de un milln de muertes.