Nombre:

Fecha de nacimiento: / / Lugar de nacimiento:

Domicilio: Localidad:
Estado: C.P. Teléfono de emergencia:
Tipo de sangre: E-mail:

HISTORIA MÉDICA (Marca con una X si fuera el caso) Observaciones

Pérdida de conciencia por cualquier motivo
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Mareos o dolor de cabeza
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Trastornos oculares (excepto anteojos)
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Asma
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Alergia a medicinas o drogas
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Diabetes
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Problemas cardíacos
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Desórdenes de presión sanguínea
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Problemas estomacales (úlceras, etc.)
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Problemas uro-genitales
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Epilepsia o convulsiones
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Desórdenes mentales o nerviosos
z Trastornos en los brazos o piernas, incluído calambres
z o rigidez en las articulaciones
Problemas sanguíneos con tendencia a hemorragias
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Operaciones
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Toma regularmente medicinas o drogas
z
Otras enfermedades
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DECLARO:
1. No tengo prohibido, por razones médicas, tomar parte en cualquier deporte.
2. No consumo drogas, ni alcohol.
3. En caso de emergencia, autorizo a cualquier persona calificada a suministrarme el tratamiento necesario, médico o
quirúrgico, incluido la administración de sangre o derivados sanguíneos. Autorizo igualmente a informar mi condición
médica al director del evento, a mi propio doctor y a mis familiares.
4. Declaro que la información que he suministrado es verdadera.

Firma del solicitante Fecha de admisión

(o del padre o tutor en caso de ser menor
de edad)