DICIEMBRE, 2021

LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO

Marisol Molina Avilés

R1 Medicina Interna
 DEFINICIÓN
Es una enfermedad autoinmune multisistémica, que involucra mecanismos
patogénicos complejos que pueden presentarse a cualquier edad
-

-
“Pérdida de la tolerancia a los antígenos propios”

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
EPIDEMIOLOGÍA
-
Incidencia anual: 1.8-7.6/100,000 p/año
-
Prevalencia: 15-124/100,000
-
Distribución: M:H 10:1
-
En los niños, relación mujer/hombre es de 3:1.
-
El 65% de los pacientes con LES tienen un inicio de la enfermedad entre los 16 y los 55 años.
-
Asiáticos, afroamericanos e hispanos
-
Predisposición hereditaria (5-12% familiares primer grado)
-
Sobrevida a 10 años: 85%
FACTORES DE RIESGO
-

-
Luz ultravioleta B
-
Fármacos (hidralazina, procainamida, metildopa o quinidina)
-
Virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus
-
Microbiota intestinal (generadora de linfocitos T autorreactivos)
-
Género femenino
-
Síndrome Klinefelter
-
Predisposición genética (25% entre gemelos univitelinos)
-
Portadores de haplotipos de HLA B8, DR2 y DR3
-
Portadores de déficits de complemento C1q, C2 o C4
-
Afectos de déficit congénito de IgA
 ETIOPATOGENIA
PÉRDIDA DE LA TOLERANCIA
INMUNOLÓGICA A LAS PROPIAS
PROTEÍNAS DEL INDIVIDUO POR LAS
CÉLULAS DEL SISTEMA INMUNE
ADAPTATIVO (LINFOCITOS T Y B)

Desregulación de linfocitos
unida a la deficiente apoptosis
por defectos genéticos en las vías
de la eliminación de residuos
Exceso de restos nucleares, como
(como la DNasa I)
DNA de doble hebra (dsDNA),
cromatina o nucleosomas.

Activan la diferenciación de
monocitos en macrófagos
mediante IFN-α producido por
células dendrítica
Se genera una activación policlonal
B, producción de autoanticuerpos e
inmunocomplejos, su depósito a
nivel tisular en los órganos afectados
y la liberación de citocinas

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 ETIOPATOGENIA

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ARTICULARES

-
Poliarticular, simétrica, no erosiva y con preferencia por articulaciones pequeñas y medianas.
-
Preserva columna y sacroilíacas
-
Artropatía de Jaccoud
-
Necrosis avascular de cabeza de fémur o de húmero (por dosis altas y prolongadas de
glucocorticoides)

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUTANEAS

-
Eritema malar en vespertilio o en alas de mariposa
-
Sobreelevado, doloroso y suele presentarse al debut, muchas veces tras fotoexposición.
- No deja secuelas, salvo telangiectasias malares.
-
Diferenciales: Eritema en heliotropo de la dermatomiositis, el eccema atópico,
dermatitis seborreica y rosácea
-

-
Exantema papular eritematoso de zonas fotoexpuestas
-
Lesiones maculares similares al eritema malar, fotoinducidas, localizado en zonas
fotoexpuestas.
- Escote, brazos, dorso, cuello o tronco
- + frecuente en pacientes con anticuerpos anti-Ro, cura sin secuelas

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUTANEAS

-
Lupus discoide
-
Forma aislada, en <10% es parte de LES
- Aparecen por encima de los hombros una placa eritematosa de
extensión periférica y afectando a folículos pilosos en los que se
producen tapones foliculares y atrofia de los mismos.
-
Lesiones cicatriciales residuales, alopecia irreversible,
telangiectasias o hipopigmentación.
-

-
Lupus tumidus
- Placas rojo-violáceas brillantes en zonas acras fotoexpuestas como
la cara o las manos.

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CUTANEAS

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Lupus cutáneo hiperqueratósico
-
Lupus ampolloso
-
Alopecia focal o difusa
-
Aftas orales o nasales
-

-
50% de los enfermos a lo largo de la enfermedad

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
PLEUROPULMONARES

-
Pleuritis 50%
-
Derrame pleural con exudado linfocitario estéril, glucosa
conservada y ADA alto por la activación linfocitaria.
- Títulos variables de anticuerpos antinucleares o anti-dsDNA.
-
Afectación intersticial pulmonar
-
Síndrome del pulmón encogido
- Dolor pleurítico y disnea de esfuerzo. Espirometría: reducción
de los volúmenes pulmonares, Rx de tórax: elevación del
hemidiafragma y atelectasias laminares.
-
Hemorragia capilar alveolar
-
Hipertensión pulmonar

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CARDIACAS

-
Pericarditis
-
25% a 40% de los pacientes
-
Valvulopatía de Libman-Sacks
-
Inflamación valvular estéril
-
Se asocia a livedo reticularis y anticuerpos antifos-folipídicos
-
Bloqueo auriculoventricular
-
Por anticuerpos anti-Ro
-
Miocarditis lúpica
-
Disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca en ausencia de
enfermedad coronaria o pericarditis

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NEUROPSIQUIATRICAS

-
Pericarditis Disfunción
cognitiva (20- Cefalea (56-61%) Convulsiones (8-
-
25% a 40% de los pacientes 80%), 18%)
-
Valvulopatía de Libman-Sacks
Enfermedad Neuropatía craneal
-
Inflamación valvular estéril cerebrovascular Psicosis (3-5%) (1.5- 2.1%)
(2- 8%)
-
Se asocia a livedo reticularis y anticuerpos antifos-folipídicos
-
Bloqueo auriculoventricular
Trastornos del Desordenes del
-
Por anticuerpos anti-Ro ánimo (69-74 %) movimiento (1%)

-
Miocarditis lúpica
-
Disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca en ausencia de enfermedad coronaria o
pericarditis

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
RENALES

-
Afectación renal puede detectarse en los estudios histológicos en > 70% de los casos
-
Suele presentarse en los primeros 5 años desde el debut

Incidencia de la nefropatía:
55% en asiáticos
51% africanos
43% hispanos
14% caucásicos
Más severidad en africanos,
hispanos, asiáticos.
Nefritis más severa en
niños (50-80%)

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEMATOLOGICAS

-
Anemia
-
>70% de los casos
-
Leucopenia
-
60% de los pacientes, a expensas de neutrófilos y linfocitos. Mecanismo autoinmune
-
Trombocitopenia
-
Afecta hasta el 25% de los pacientes causada por anticuerpos antiplaqueta
-
Alteraciones de la coagulación
-
Autoanticuerpos contra los fosfolípidos de membrana y/o los factores de la coagulación en
30-50% de los pacientes

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIGESTIVAS

-
Inespecíficas
-
Náuseas, vómitos, diarreas o dolor abdominal, atribuidos a fenómenos vasculíticos locales
-
Hepatitis lupoide
-
Hepatopatía autoinmune en enfermos con LES, curso evolutivo independiente del curso del lupus y excelente
respuesta a azatioprina
-

-
Xeroftalmía
OFTALMOLOGICAS

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 SITUACIONES CLINICAS
ESPECIALES
-
LUPUS FARMACOLOGICO
-
Procainamida, hidralazina, metildopa, isoniazida, clorpromazina, fenitoína, carbamazepina
y d-penicilamina
-
Títulos bajos de anticuerpos antinucleares

-
LUPUS NEONATAL

-
LUPUS INFANTIL

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 DIAGNÓSTICO
- No existen pruebas
diagnósticas específicas de la
enfermedad, siendo necesaria
la coexistencia de diferentes
manifestaciones clínicas y de
laboratorio, así como la
exclusión de otras causas -

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
 DIAGNÓSTICO

Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" XIX edición. Doyma, Madrid,

2020
TRATAMIENTO
OBJETIVOS Lograr remisión o baja
actividad y prevenir daño a
órganos manteniendo la dosis
mas baja posible de esteroides

Remisión completa: ausencia

de actividad clínica sin uso
de glucocorticoides o
inmunosupresores
 TRATAMIENTO
Infecciones
Enfermedad Fracturas y Cutáneo
cardiovascular osteoporosis
Vacunacion Influenza, Estatinas y Ejercicio y terapia fisica Protección contra luz UV
H. influenzae Tipo B, antimalaricos Reduccion de consumo
y Neumococo , VPH Evitar dosis altas de de cafe, alcohol y
Profilaxis glucocoritcoides aumento del consumo de
antibiotica/antimicotic Si SAAF profilaxis con proteinas
a en netropenia severa antagonistas de Suplemenatacion con
vitamina K vitamida D
Cosiderar Ig iV en bifosfonatos o
caso de Abortos de recurrencia:
profilaxis a con denosumab en alto
Hipogamaglobulinemi riesgo
a (IgG < 4g/l heparina y aspirina
dosis bajas evitar dosis altas de
glucocorticoides

J. Wallace Overview of the management and prognosis of systemic lupus

erythematosus in adults, uptodate 2021
TRATAMIENTO
ESCALAS DE ACTIVIDAD

Lupus Erythematosus Responder Index (SRI)

SLEDAI-2K Responder Index 50 (SRI-50)

SLEDAI-MEX

SELENA-SLEDAI

BILAG

SLICC
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
Dosis máxima 5mg/kg de peso real Pulso de metilprednisolona IV 250-
Valoración por oftalmología a los 5 1000 mg por dia de 1 a 3 dias
años de iniciar el tratamiento y Tratamiento crónico Prednisona dosis
posterior cada año. menor de 7.5mgdia

Hidroxicloroquina Glucocorticoides

J. Wallace Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults UPTODATE 2021
 TRATAMIENTO

No responde a Pacientes que non responden

hidroxicloroquina sola o en a terapia estándar
combinación con esteroide (glucocorticoide
No es posible disminuir la dosis hidroxicloroquina con o sin
de esteroide inmunosupresor)
Metrotexate azatioprina o Actividad residual que no
micofenolato permite disminuir la dosis de
Terapia inicial si se evidencia glucocorticoide
daño a órgano Recaidas frecuentes
Ciclofosfamida Belimumab
Rescate si no respode Rituximab

J. Wallace Overview of the management and prognosis of systemic lupus erythematosus in adults UPTODATE 2021
Inmunosupresores Biológicos
 -
LEVE
-
Hidroxicloroquina o cloroquina c/s AINES y/o dosis bajas de glucocorticoides (ejem:
Prednisona 7.5 mg/día)

-
MODERADO
-
Hidroxicloroquina o cloroquina + 5-15 mg de prednisona/día)

-
SEVERO
-
Pulsos de metilprednisolona 0.5-1gr día por 3 días

TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO ALTERACIONES
MUCOCUTÁNEAS

Primera línea Refractarios No farmacologicas

Agentes tópico: inhibidores de

la calcineurina,, antimalaricos, Metotrexate retinoides, dapsona, Protector solar de alto espectro
glucocorticoides o micofenolato Suspender habito tabáquico

Fanouriakis A, etal “2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus”. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10.
Xibillé-Friedmanna; Danieal, et. al «Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología»; Reumatol Clin. 2019;15(1):3–20
 TRATAMIENTO ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Tratamiento de anemia hemolítica autoinmune

Tratamiento Indicaciones

Glucocorticoides Terapia de primera línea Dosis incial: 1mg/kg/día

Azatioprina Para inducir remisión

Micofenolato de mofetilo En casos refractarios

Ciclosporina Para inducir remisión en casos refractarios

Ciclofosfamida
Para inducir remisión en casos refractarios
Esplenectomía

Iv Ig Posible tratamiento adyuvante cuando hay toxicidad por otras drogas

Danazol Uso esporádico en adición a la terapia de primera línea

Intercambio de plasma Después de transfusión sin beneficio

Rituximab Para inducir remisión en casos refractarios

Velo A, et al. The diagnosis and management of the haematologic manifestations of Lupus. Journal of Autoimmunity 74 (2016) 139e160
Xibillé-Friedmanna; Danieal, et. al «Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología»; Reumatol Clin.
2019;15(1):3–20
 TRATAMIENTO TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE
Tratamiento de la
trombocitopenia autoinmune
Tratamiento Indicaciones

Glucocorticoides Primera línea Respuesta dentro de 1-8 semanas Tasa alta de falla a largo plazo Dexametasona oral a dosis altas 40mg/día por 4 días, 4-8
ciclos con intervalos de 2-4 semanas Prednisona: se puede usar gradualmente de 0.5-1 mg/kg/día Pulsos de metilprednisolona: tiene alta
tasa de efectos adversos

Danazol En combinación con glucocorticoides cuando es refractario a terapia de primera línea. dosis 200-400mg/día

Hidroxicloroquina

Ciclofosfamida 10-15mg/kg iv mensualmente por al menos 4 meses Inducción 500mg bisemanalmente por 3 meses

Inmunoglobulina si no responde
a dosis altas de glucocorticoide
o infeccion asociada
Rituximab
No respuesta a
glucococrticoides:
plaquetas que no
aumentan por arriba
de 50,000
Velo A, et al. The diagnosis and management of the haematologic Recaidas al oftitular
manifestations a of Autoimmunity 74 (2016) 139e160
Lupus. Journal
Xibillé-Friedmanna; Danieal, et. al «Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología»; Reumatol Clin.
2019;15(1):3–20 la baja
 TRATAMIENTO GASTROINTESTINALES
Enteropatía
Vasculitis Pseudoobstrucción perdedora de
mesentérica intestinal: proteínas:

Glucocorticoide
Prednisona intrvenoso
5mg/día 1mg/kg/día
Glucocorticoide
s 40mg/día o
1mg/Kg/día
Metilprednisolo Prednisona oral
na 1mg/Kg/día

Fanouriakis A, etal “2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus”. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10.
Xibillé-Friedmanna; Danieal, et. al «Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología»; Reumatol Clin. 2019;15(1):3–20
 TRATAMIENTO NEUROLOGICAS

Tratamiento de NPSLE

Dosis altas de corticoesteroides

Pulsos IV de corticoesteroides

Pulsos IV de ciclofosfamida

Dosis bajas de ciclofosfsmida 6 pulsos de 500mg cada 15 días, posteriormente 1 pulso de 500mg/mensualmente (Eurolupus) o
200-400mg/mensualmente

Dosis medias de ciclofosfamida 500-1000 (0.75) mg/m2sc mensualmente por al menos 6 meses (NIH)

Dosis altas de cclofosfamida 200mg/kg 50mg/kg/d por 4 días + G-CSF y profilaxis anti-TB

Plasmaferesis Ig iv

Si EVC concomitante dar manejo de EVC

como el resto de poblacio + tratamiento
para control de actividad
Tx sintomático de cada presentación
Fanouriakis A, etal “2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus”. Ann Rheum Dis 2019;0:1–10.
ansiolíticos,antipsicóticos
Xibillé-Friedmanna; Danieal, et. al «Guía de práctica etcpropuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología»; Reumatol Clin. 2019;15(1):3–20
clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico
 PRONÓSTICO
-
A pesar de algunas mejoras en los datos de supervivencia durante los últimos 40 años los
pacientes con lupus todavía mueren en promedio 25 años antes que la media de mujeres y
hombres.
-
Remisión completa: 5 años sin evidencia clínica ni por bioquímica de actividad de la
enfermedad
-
10-20% no responde a tratamiento inmunosupresor
-
Incidencia de admision hospitalaria 0.69 por año
Infecciones
Enfermedad coronaria
Osteonecrosis

Bertsias George, Cervera Ricard “Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features” EULAR Textbook on Rheumatic Diseases” 2015. 4(21)
 PRONÓSTICO Dos picos de
mortalidad

-
A pesar de algunas mejoras en los datos de supervivencia durante los últimos 40 años los
Temprana asociada
a actividad
Tardia asociada a
complicaciones
pacientes con lupus todavía mueren en promedio 25 años antes que la media de mujeres y cardiovasculares
hombres.
-
Remisión completa: 5 años sin evidencia clínica ni por bioquímica de actividad de la
enfermedad
Infecciones Aterosclerosis
-
10-20% no responde a tratamiento inmunosupresor
-
Incidencia de admision hospitalaria 0.69 por año
Infecciones
20-55% de las Factores de riesgo 2.3 a 7.5 veces mas Dislipidemia HDL Efecto prO-
Enfermedad
muertes coronaria riesgo baja, colesterol y aterogenico de la
inflamación
TGL altos
Osteonecrosis

Neutropenia Dosis altasde

Urinario Incemento de la persistente Hipoalbuminemia esteroide Inmunosupresores
pulmonar SNC actividad (<1000/mm3) (>10mg/24 hrs) citotoxicos

Bertsias George, Cervera Ricard “Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis and Clinical Features” EULAR Textbook on Rheumatic Diseases” 2015. 4(21)