CUESTIONARIO COVID-19 PARA VISITANTES Y CONTRATISTAS

Para evitar la propagación del COVID-19 y reducir el riesgo potencial

de exposición a nuestros empleados, visitantes y contratistas, estamos
realizando un simple cuestionario de detección. Su participación es
importante para ayudarnos a tomar medidas de precaución para
protegerlo a usted y a todos en esta planta.

Por favor, revise las siguientes preguntas:

1. ¿Ha viajado de un continente a otro en los últimos 14 días?

2. ¿Ha estado en un crucero en los últimos 14 días?
3. ¿Ha estado en contacto con alguna persona sospechosa o confirmada de
COVID-19 en los últimos 14 días?
4. ¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 y aún se le considera contagioso?
5. ¿Le ha sido indicado por un médico el autoaislamiento o cuarentena en los
últimos 14 días?
6. ¿Actualmente presenta síntomas asociados con COVID-19 incluyendo fiebre, tos,
falta de aliento, dolor de garganta, escalofríos, nueva pérdida de sabor y olfato, o
síntomas gastrointestinales?

7. Marque aquí si su respuesta es SÍ a cualquiera de las preguntas: SÍ

Nombre del visitante (letra de molde) _____________________________________

Firma del visitante: __________________________________________ Fecha: ____________

NOTA: Si planea estar en la planta durante días consecutivos, informe

inmediatamente a su anfitrión de Leggett & Platt si alguna de sus respuestas
cambia. La información recopilada en este formulario se utilizará para determinar
sus derechos de acceso a las instalaciones de Leggett & Platt. Para obtener más
información, consulte el Aviso de Privacidad de Leggett & Platt.