FORMULARIO DE EXCELENCIA EMPRESARIAL

CODIGO DE FORMULARIO: REV: FECHA DE REVISION: PAGINA: NUMERO DE PROC/INST:

07-4-LA-VE-GL-0155 0 28/07/2011 1 de 1 07-3-LA-VE-GL-0152
PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: APROBADO POR:

COORDINADOR QHSSE COORDINADOR EEP VENEZUELA GERENTE QHSSE N/A

TITULO: MANEJO DEL CAMBIO

SOLICITUD DEL CAMBIO

Nombre del Solicitante: Línea de Servicio/Dpto: Cargo: Fecha:

Descripción del Cambio:

Justificación del Cambio:

Beneficios del Cambio:

Prioridad del Cambio:

Permanente Temporal Normal Urgente
Tipo de Cambio:
Infraestructura Equipo/Herramienta Sustancia o material Sistema/Procedimiento Personal
Otro, especifique:

Fecha de terminación Manejo del Cambio:

PARTICIPACION PARA EL CAMBIO

NOMBRE TIPO DE PARTICIPACION DEPARTAMENTO FIRMA

DOCUMENTOS / PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS

Especificaciones técnicas/Manual de Operación Diagramas Procedimiento de Mantenimiento

Inspección o auditoria Reunión Sistemas de Seguridad

Notificación de Riesgos/Inducción MSDS Análisis de Riesgos

Capacitación Comunicación Áreas clasificadas

Otro, especifique:
¿Cambio Aceptado? En caso de ser negativo, justifique su respuesta:
Si No
Fecha de Aprobacion: Numero de OFI:

Aprobado por: Posición: Línea de Servicio o Dpto: Firma

Nota: El presente formulario debe ir acompañado de todos los documentos relacionados con dicho cambio.

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01-4-LA-VE-GL-0002, Rev. 0, Enero 2011.