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Hospital General IMS 76 14 10 22

Tlalnepantla 11:34
Ecatepec

Justificante de asistencia médica

Datos del paciente

Apellidos Fecha de nacimiento


Martinez Martinez 24 01 2005
Nombre
Carlos Daniel

Datos del centro médico

Hospital o centro médico Dra. / Dra.


Hospital General IMS 76 Dr.francisco Hernandez Jimenez
CCAA Especialidad
Rehabilitación
Ciudad
Tlalnepantla

Este documento hace constar que el/la paciente ha acudido a este centro sanitario a
la hora y fecha indicada para una consulta médica.

Firma médico o centro:

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