FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE OPERACIONES

Número de Registro

COMAS
Fecha 5/5/2022 Oficina

Tipo de Operación Pago o Recaudación de Crédito

Descripción de la Operación Pago anticipado

Moneda Soles Monto 23,100.27

Canal de Pago Banco de Crédito del Peru - BCP Fecha de Pago 5/5/2022

Persona 1: SOLICITANTE (Identidad de la persona que fisicamente realiza la operación)

Apellidos y Nombres ESCOBAR BAUTISTA CARMEN ROSA

Nombre del Cónyuge o

Estado Civil SOLTERA
Conviviente

Dirección PSJ. RIO EUFRATES AH. 1° DE MAYO MZ. C1 LT. 05

Distrito PUENTE PIEDRA Provincia LIMA Departamento LIMA

Tipo de Documento DNI Número de Documento 43377230 Nacionalidad PERUANA

Profesión/Ocupación COMERCIANTE Telefono 936259301

Relación con el Ordenante (de ser el

caso)

Persona 2: ORDENANTE (Persona en cuyo nombre se realiza la operacipon)

Apellidos y Nombres

Dirección

Distrito Provincia Departamento

Tipo de Documento Número de Documento Nacionalidad

Profesión/Ocupación Telefono

Origen de los Fondos de la

Transacción

Precisar sustento que se adjunta (de

ser necesario)

Declara bajo juramento que los datos consignados en este documento son verdaderos y que los fondos de esta operación son licitos.

Firmal del Solicitante Firma del Colaborador

El presente formulario contemplan lo establecido en la Resolución SBS N° 789-2018 y el Reglamento de la Ley N° 27693, Ley que crea la Unidad de Inteligencia Financiera -Perú (UIF
- Perú).

NOTA:
El tipo de cambio aplicable para fijar el equivalente en moneda nacional u otras monedas, de ser el caso, es el obtenido de promediar los tipos de cambio de venta diarios
correspondientes al mes anterior a la operación, publicados por la SBS.