I.

UBICACIÓN
REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

Localidad/anexo: Fecha: / /2021

Distrito Provincia Departamento

Establecimiento de Salud

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a) Administrador del sistema de

MUNICIPALIDAD: _____________________________________ JASS:
abastecimiento de agua
___________________________________________

b) Tipo de sistema de abastecimiento de agua

1. gravedad simple 2. Gravedad con tratamiento 3. gravedad sin
tratamiento

c) Nombre de la fuente principal/captación

III. MEDICION DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

3.1. Planta de Tratamiento de agua potable / reservorio

Cloro residual (ppm)

Fecha de
N° Punto de toma de muestra Hora de muestreo
muestreo
<0.5 ppm >0=0.5 ppm

1 Reservorio

2 m

3.2. red de distribución

Ubicación del Datos del usuario

Punto de la Toma Fecha de Hora de Cloro residual
N° punto de Nombres y Firma del
de muestra muestreo muestreo (mg/L) N° de DNI N° de celular
muestreo Apellidos usuario

1 Red Grif/viv. (1era viv.)

Grif/viv. (viv.
2 Red
intermedia)

Grif/viv. (Ultima
3 Red
viv.)

IV. OBSERVACIONES

1.-
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
2..-
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
 3.-……………………………………………………………………………………………………………………………

Jefe del
Salud
___________________________
Ambiental
del EE.SS

Técnico en Salud Ambiental del EE.SS _____________________________

Responsable del ATM __________________________________