CASO CLINICO: NEUMONIA

1. RELATO DEL CASO:

Historia Clínica
Paciente de sexo masculino casado, tiene 5 hijos y vive con su esposa en el
quinto piso de un edificio. No usa ascensor. Prefiere subir las escaleras todos los
días y realiza bicicleta durante una hora, tres veces a la semana. Tiene
antecedentes mórbidos de hipertensión arterial (HTA), dislipidemia (DLP) y
hábito tabáquico suspendido hace 8 años.
Desde hace dos semanas, presenta cuadro caracterizado por odinofagia y tos
seca que evoluciona a tos con expectoración mucopurulenta. Debido a esto,
acude a centro asistencial donde le indican antibióticos por 5 días. Sin embargo,
progresa con mayor compromiso del estado general, con mialgia, disnea a
moderados esfuerzos y deshidratación, motivo por el cual decide consultar en el
Servicio de Urgencia de su hospital de base, donde le diagnostican neumonía
(del lóbulo medio derecho). Durante el segundo día de hospitalización, acude el
kinesiólogo a realizar la evaluación clínica.
Examen Físico
Al examen físico Facundo se encuentra en posición fowler, consciente, lúcido y
orientado en tiempo y espacio. No presenta signos de cianosis central o
periférica, ni tampoco edema en extremidades. Patrón respiratorio costal
superior, sin uso de musculatura accesoria. Refiere dolor EVA 4/10 en zona
costal derecha. T° 36,5°C; FC 83 lpm; PA 100/58 mm Hg; FR 26 rpm; SpO2 93%
con 3 litros de O2 por naricera, con un tiempo de llene capilar menor a 2
segundos. A la palpación presenta expansión torácica disminuida. En la
percusión del tórax, presenta matidez en zona mamaria derecha, mientras que
el resto del tórax se escucha con sonoridad normal. En la auscultación, murmullo
pulmonar presente, con crepitaciones gruesas en tercio medio de campo
pulmonar derecho. Su mecanismo de tos se encuentra limitado por el dolor costal
que le impide una adecuada maniobra inspiratoria; sin embargo, a ratos es
productiva pero parcialmente efectiva.
2. DIAGNOSTICO:

a. Neumonía
b. Neumonía del adulto

3. INSTRUCCIONES PARA LA RESOLUCION DEL CASO CLINICO:

a. Formule DOS ESQUEMAS TERAPEUTICOS, considerando:

 i. Eficacia, efectividad: fundamente con bibliografía (artículos de
investigación, ensayos clínicos, revisiones sistemáticas con o sin
metaanálisis, guías de práctica clínica)
ii. Costos: fundamente (ejemplo: listas de precios de MINSA)
iii. Interacciones medicamentosas (ejemplo: estudios de seguridad fase 2 y
fase 3, Vademécum)
iv. Contraindicaciones (ejemplo: estudio de seguridad fase 2 y fase 3,
Vademécum)
v. Seguridad; fundamente con bibliografía. Reacciones adversas según
frecuencia/gravedad (artículos de investigación, ensayos clínicos,
revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis, guías de práctica clínica)
Grados de Recomendación. Exámenes para laboratorio para seguimiento
de tratamiento indicado.
vi. Tratamiento complementario e indicaciones al alta médica.