DIRECAGN GENERAL DE PEMEX XPLORACION Y PRODUCION a® Pemex SSUBDIRECCIGN DE ADMINISTRACIOR DE SERVICIOS PARA EXPLORACIGN Y PRODUCCION. (GERENCIA DE SERVICIOS DE SOPORTEYLOGISTICA MARINA wear: 1 Feo: J Fouo reno: coveatic West panic. PUNTO DEINGRESO: Des O [AREA CONTRATANTE: seads as ‘TOTAL DE TRABAIADORES VALORADOS MEDICAMENTE: ‘TOTALDE TRABAIADORES NACIONALES: 2 TorALoeTeAs#ADoREs ecmanuenos: ——_{ ae Tape | aoa SOTO Vato: au FAs (25494 | Baas — oa 35 DECLARACION mAs & GEES MEDIcO CON ESPECAUDAD a 1 CEDULA_ PROFESIONAL No. BT sca conan cut fe Pastaas ain ustico, TUE vALoNeGD 0€ GONTORMADAD CON TD GUE eSTABLACE fu LNEAMENTO ESTANDARIZAGO PARA LA VIGIANGIA EPDEMIOLOGICA ¥ POR LABORATORO DE COVID-9, EMITIDO FOR LA SECRETARIA DE SALUO, SIN ENCONTRAR SINTOMAS [APARENTES DE AFECCION POR CDVIO-49 ¥/O ALGUN OTRO SINTOMA DELSINDROME AGUDO OE RESPIRACION SEVERO SARS). qh won ea womaseyoeymepeney sor 3 (CUESTIONARIO DE IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO EN VIAJEROS. ‘QUESTIONNAIRE OF IOENTINCATION OF RK FACTORS IN TRAVELERS Fecha de nado: ert [Nimerode wee: [Nimaro de asian: ‘erclines: Aine Fright umber Sext number Extinade paafero Dear passenger Debicio a la actual situacion provocada por la emergencia santara, le solictarnos que el siguiente cuestionaria ‘sea completado: Due to the current situation caused bythe health emergency, we request thatthe felling quesionntre must be competed: Nombre(s) : w) Apellido(s) Ever le Lis E-melly Telefono con césigo de érea: ADU EH O~s sae 43¢134 9465 cniiphone and eal 4 Que paises 0 ciudades ha visitado en fos ultimos 14 dias? ‘wha counies orcas have ou vite the st 14 dst Pais: Ciudad Fecha de Casnty oy sala Depaace ane Pais: Ciudad Fecha de MA coo oy sald Deparare Pais: Ciudad Fecha de ceony oy salidaoeparare one 2 ea estado en contacto con un caso confirmado del nuevo coronavirus? ave yu been contact wna confi ct of he COVE-197 siyes) ] noe) (53 3 Indique fa fecha en que estuvo en contacto con el caso: inate at ou waren cc th te case Por favor, rellene el siguiente control de salud: Pleesel the flowing heath check 42 Tienealguno dos siguientes sintomas ? ‘oyeunee ny feat apne? siyee) C2] wee) EE) “Temperatura de 38 grados o més Sis) [J Nett) © Tomperstur of 38 degrees or more Tos yio estomiudos frecuentes © Frequent cough and / or sneering © Sufre malestar, dolores de cabeza o cualquier otro problema de salud agudo Suffer om dscamfan, headhhe, or ny cher ete health problem Difcutad respiratoria sigves) [7] novo) FE] © bresthing aticutty Sites) >] Note) Lotion uso y dou de dts personel esta propre conform ap ettleio en a Ley Federal de Proteccin de dats pascal ehposeslén oo es parties. ‘The obtatning, ws and drut of pereonl dat are protected in accordance with the provisons of the Federal Law on Protection of personal dia held by ineviduals.