SERVIC

Registro Primario del Servic

Nombre Del Centro: __________________________________

Fecha:  _________________________
Edad Subsecue Contrareferencia
No.  Nombre Nuevo
M F nte otro nivel
1 GENESIS LUCIANO 13 S
LENNY MACIEL
2 11
GARCIA
3 JUAN CARLOS DIAZ 13
4 ANGELA DE MORA 57
5 MARIA CANDELARIO 34
ANGEL DANIEL
6 8
LUISORTIZ
ALBERTO
7 10
RIVERA
8 ROSAURA SANCHEZ 18
9 PATRICIA DE JESUS 18
10 YEYCO REYES 10
11 ALBANIA MORENO 44
CATALINA
12 71
MONTERO
CARALINA
13 43
MONTERO
JUAN NARCISO
14 33
ADAMEZ
15 REYDIRA BELTRE 20
GERAL MANUEL
16 7
MORENO
JOSE ANTONIO
17 13
ROJAS
ELIZABETH
18 8
ALBERTO
KELVIS
19 14
ENCARNACION
20 MARGARITA PEREZ 14
FELICITA ANTONIO
40
MARTINEZ
AXIEL SOTO 8
YANELI JOLENYY 24
ENMANUEL
31
ENCARNACION
AMAURIS JAVIER 27
JORGE ALEXANDER
15
HEREDIA
YOHANSEL MORENO 10
ROSAURA SANCHEZ 18
JUAN FRANCISCO
13
DE LA CRUZ
FRAILIN JESUS
9
LLUVERES
JOSUE MANUEL DE
8
LA ROSA DE
DAYLAN YUNIOR
4
LA ROSA
RONAILYN SAMUEL
13
MEDINA
 STARLIN JAVIER
13
FELIX
EURY PEREZ 9
JORGE ALEXANDER
55
HEREDIA
ALBANIA MORENO
44
MARTINEZ
BRENDA DOLORES
25
MIESES
CRISTOFER
12
GUZMAN
JENNY MASSIEL 11
GLENNYS OFELIA
EMANUEL 53
REGALADO
MERCEDES 5
YAHAIRA ANTONIA
CAPELLAN 31
BAEZ
KELVIN ENMANUEL 13
JOSE ANGEL DE LA
11
CRUZ
ANGELY REGALADO 21
JENNY GARCIA 11
ASHLY PAULINO 13
PAOLA UTRERA 8
MISSAEL MATEO 10
CLARIBEL TAVERAS 23
JENEFFER ROJA 33
REYLAN YUNIEL DE
4
LOS SANTOS
ANGEL DANIEL
JENEDIS 14
ORTIZ
ALEXANDER DE LOS 12
FELICITA ANTONIO
SANTOS 40
MARTINEZ
 SERVICIO NACIONAL DE SALUD (SNS)

Registro Primario del Servicio de Salud Mental Primer Nivel de Atención (PNA)

Regional: ____________

Encargado/a:_________________
Internamiento
RESIDENCIA ARS s  Diagnóstico
Sin
(Sector y provincia)   Si No previos  (CÓDIGO
TRASTORNOCIE-10)
DE LA
evidencia 
PONCE ADENTRO SI NO CONDUCTADE
TRASTORNO F91
LA
ACTIVIDAD Y LA
ESPECIFICO
ATENCIONDEF90LA
HABILIDADES
TRASTORNO
DEPRESIVO
TRASTORNO F31
DEPRESIVO
ESPECIFICO DEF31
LA
HABILIDADES
ESPECIFICO DE LA
HABILIDADES
TRASTORNO
DEPRESIVO
TRASTORNO F31
DEPRESIVO
ESPECIFICO DEF31
LA
HABILIDADES
TRASTORNO
ENFERMEDAD
DEPRESIVODEF31
PARKINSON F02.3
TRASTORNO
DEPRESIVO
TRASTORNO F31
DEPRESIVO
TRASTORNO DEF31
TRASTORNO
ANSIEDAD F41
ESPECIFICO DE LA
HABILIDADES
TRASTORNO DE LA
ACADEMICA
ACTIVIDAD YF81
LA
TRASTORNO DE LA
ATENCION F90
CONDUCTADE
TRASTORNO F91LA
ACTIVIDAD Y LA
TRASTORNO DE LA
ATENCION F90
CONDUCTA F91
TRASTORNO
TRASTORNO
DEPRESIVODE LA
F31
CONDUCTA F91
TRASTORNO
DEPRESIVO
TRASTORNO DEF31
ANSIEDAD F41
TRASTORNO DE
ANSIEDAD F41
TRASTORNO
TRASTORNO
DEPRESIVO
ESPECIFICO DEF31
LA
HABILIDADES
TRASTORNO DE
ACADEMICA F81
ANSIEDAD F41
TRASTORNO DE LA
CONDUCTADE
TRASTORNO F91LA
CONDUCTADE
TRASTORNO F91LA
CONDUCTADE
TRASTORNO F91LA
CONDUCTA F91
TRASTORNO
ESPECIFICO DE LA
HABILIDADES
ACADEMICA F81
 TRASTORNO
ESPECIFICO DE LA
TRASTORNO
HABILIDADES
ESPECIFICO
ACADEMICADEF81LA
HABILIDADES
CONFLICTO DE
ACADEMICA F81
PAREJAS Z63
TRASTORNO DE
ANSIEDAD F41
CONFLICTO DE
TRASTORNO
PAREJAS Z63
ESPECIFICO DE LA
HABILIDADES
TRASTORNO DE LA
ACADEMICA F81
CONDUCTA F91
TRASTORNO
TRASTORNO DE
DEPRESIVO F31
HIPERACTIVIDAD
CON DEFICIT DE
TRASTORNO
TRASTORNO DE
DEPRESIVOF80
ATENCION F31
HIPERACTIVIDAD
TRASTORNO DE
CON DEFICIT DE
HIPERACTIVIDAD
ATENCION
CON F80
DEFICIT DE
TRASTORNO
TRASTORNO DE
ATENCION F80
DEPRESIVO F31
HIPERACTIVIDAD
TRASTORNO DE
CON DEFICIT DE
HIPERACTIVIDAD
ATENCION
TRASTORNO
CON F80
DE
DEFICIT LA
DE
TRASTORNO DE
CONDUCTA F80
ATENCION F91
HIPERACTIVIDAD
CON DEFICIT DE
TRASTORNO
ATENCION
DEPRESIVO F80
F31
TRASTORNO
TRASTORNO DE
DEPRESIVO F31
HIPERACTIVIDAD
TRASTORNO
CON DEFICITDEDE
LA
CONDUCTA
ATENCION F91
F80
TRASTORNO DE LA
CONDUCTA F91
TRASTORNO
DEPRESIVO F31
 Condición
Tratamiento Psicoterap crónica 
Referencia 
(molécula) ia o grave 
NO SI NO
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
Formulario de (SNS)
Reporte Mensual
Establecimiento: de
de los Servicios   Salud Mental
Fecha: 
Regional Teléfono:                           
de salud:
Nivel de  Nombre
          Correo: 
del Enc.:  
DATOS POR
atención:   DIAGNOSTICO DE
Niños Adolescentes
EGRESO Adultos (18-59) Adulto Mayor ≥ 60
DESGLOSE POR TIPO (NO.) Total (0-11) (12-17)
M F M F M F M
Demencia (F01-F09)
Alzheimer (F00)
Trastorno afectivo bipolar (F31)
Trastorno depresivo (F31)
Esquizofrenia (F20)
Psicosis no orgánica/ sin especificar
(F29)
Retraso Mental (F70-79)
Conducta suicida (T14.91) /Autolesión
Personas en tratamiento
(Z91.5)
Psicoterapéutico 
Trastornos de Ansiedad (F41.8)
Trastornos del desarrollo (F84)
Violencia
Género 
Violencia física o
Violencia
Verbal 
Sexual 
Depresión Mayor
Total de Psicosis
usuarios de Trastorno bipolar 
Alcohol y otras
Sustancias con
Trastornos del
Psicopatología desarrollo
Autolesión/conducta
Dual u otra suicida
comorbilidad
Demencia 
Violencia
Total usuarios de Alcohol (F10) y
Sustancias (F11), sin patología asociada 
Otras condiciones de Salud Mental 
Fecha de reporte:  Observaciones:
Firma de responsables:  
Nota: Codificación CIE-10
Adulto Mayor ≥ 60
Referimiento Cont.referimi
Nuevos Casos Seguimientos
s entos
F
 SERVICIO NACIONAL DE SALUD (SNS)

Registro Primario de Servicios de Salud Mental Primer Nivel de Atención (PNA)

Nombre del Centro:_________________________ Reporte Trimestral 

Fecha:  __________________    Regional: _________________
,
Descripción del Número de
componente  Intervenciones  intervenciones
Visitas domiciliarias 
No. de intervenciones comunitarias por
Salud familiar y equipo interdisciplinario 
No. de grupos de pares, auto ayuda y de
comunitaria familias en la comunidad conformados en
No. se visitas de seguimiento a los grupos
la
de comunidad. 
No.pares, auto ayuda
de atención y de familias
comunitaria o en la
comunidad
domiciliaria conformados
pordelequipo en la
Comunidad/ No. de usuarios
comunidad.  CSMCinterdisciplinario
integrados en:
para asistencia
(desglosado en: técnica a los servicios
Entrenamiento,
participación social No. de usuarios
médicos de apoyo integrados a la vida
del territorio,
Educación/capacitación,
laboral y vocacional. y Deportes)
(reacción de una red laboral comunitaria
(viviendas tuteladas/ otro dispositivo)
Prevocacional
No. de actividad y socio
sobrelaboral, Empleo
la estigma,
protegido/vocacional).
discriminación y promoción para la
(mercados, club de madres, plan social,
inserción
comedores de usuarios
económicos, que padecen
torneosusuarios
Municipalidad
(actores No. de organización
trastornos de de grupos
saludfestividades,
mental en la
deportivos,
que ferias,
cuentanmotivar
con soporte público
comunitarios y (Coordinación
comunidad,
concentraciones de voluntariado
acciones
masivas, dey o y
maratón
privado,
organizaciones) organizacionespara
socialización fomentar
sociales (PBC, OBF yde sus
la
y participación. defensa
pasacalles).
derechos y la búsqueda de calidad en la
ONG))
No. de reunión de abogacía.
atención.

Encargado/a: ___________________
S)

de Atención (PNA)

ral 

___________

Observaciones