Perfiles Quirurjicos Dermatologicos

PERFILES
QUIRÚRGICOS EN
Serrano
Director: Salvio
DERMATOLOGÍA
Director
S. Serrano Ortega
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA

PPC-2010-E-5438-IM (Creado: junio 2010)
Merck Sharp & Dohme de España, S.A. C/ Josefa Valcárcel, 38 - 28027 Madrid. www.msd.es
PERFILES
QUIRÚRGICOS EN
DERMATOLOGÍA
Director
Salvio Serrano Ortega

Hospital Universitario San Cecilio. Granada
Edita:
©2010 LEN/MAYO INTERNATIONAL, S.A.

©2010 Salvio Serrano Ortega
Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona
Paseo de la Habana, 46 / 28036 Madrid
Gran parte de los capítulos que integran este libro han sido previamente publicados de manera
independiente entre los años 2001 y 2005.
ISBN: 84-96537-15-3
Depósito legal: B-43.102-05

Impresión: Anman Gràfiques
Impreso en España-Printed in Spain
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©LEN/MAYO INTERNATIONAL, S.A., 2010. Todos los derechos reservados

ÍNDICE DE AUTORES
J. Abad Romero-Balmas
Hospital Universitario San Cecilio. Facultad de Medicina.
Universidad de Granada
M. Asín Llorca
Centro Clínico Dermatológico. Alicante
A. Camps Fresneda
Centro Médico Teknon. Hospital Clínic. Hospital General de Catalunya.
Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
R. Castillo Muñoz III
Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
J. Córdoba
J. del Olmo
Clínica Universitaria. Universidad de Navarra
J. Delgado Ceballos
Área de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada
V. Delgado Florencio
Área de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad de Granada
I. Fernández Ángel
Servicio de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario
San Cecilio. Facultad de Medicina. Universidad de Granada
M.ªA. Fernández Pugnaire
E. Herrera Ceballos
Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
P. Lázaro Ochaita
Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid

M.C. Martín Sánchez
M. Martínez Fernández
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Dermatología. Hospital de León
G.A. Moreno Arias
Centro Médico Teknon. Hospital Clínic. Barcelona
J.C. Moreno Jiménez
Profesor titular de Dermatología Médico-Quirúrgica. Hospital Universitario
Reina Sofía. Universidad de Córdoba
M.R. Navarro
R.M.ª Ortega
P. Redondo
Clínica Universitaria. Universidad de Navarra
M.Á. Rodríguez Prieto
Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital de León
S. Sáenz Guirado
Cátedra y Servicio de Dermatología. Facultad de Medicina. Hospital Clínico
Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
IV S. Serrano Ortega
R. Suárez Fernández
Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid
C. Serrano Falcón
J. Vega Gutiérrez
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Dermatología. Hospital de León

ÍNDICE DE CAPÍTULOS
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA BÁSICA. INCISIÓN Y SUTURA 1
S. Serrano Ortega, R.M.ª Ortega
EL TRASPLANTE DE PELO A LO LARGO DE LA HISTORIA 19

G.A. Moreno Arias, A. Camps Fresneda
OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS 45

M. Asín Llorca, J. Córdoba, M.R. Navarro
V
COLGAJOS CUTÁNEOS. PRINCIPIOS GENERALES 65
INJERTOS CUTÁNEOS 85
S. Serrano Ortega, M.C. Martín Sánchez, I. Fernández Ángel
CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR 113

P. Lázaro Ochaita, R. Suárez-Fernández
CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL 133

E. Herrera Ceballos, S. Sáenz Guirado, R. Castillo Muñoz
CIRUGÍA DE LOS LABIOS 159

S. Serrano Ortega, M.ªA. Fernández Pugnaire, C. Serrano Falcón
CIRUGÍA DE LA MEJILLA 187

M.Á. Rodríguez Prieto, J. Vega Gutiérrez, M. Martínez Fernández
CIRUGÍA DE LA FRENTE 207

P. Redondo, J. del Olmo

CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES 227
S. Serrano Ortega, C. Serrano Falcón, J. Abad Romero-Balmas
CIRUGÍA DE LA UÑA 259

V. Delgado Florencio, C. Serrano Falcón, J. Delgado Ceballos
VI

PRÓLOGO
L
a Dematología Quirúrgica es la terapéutica quirúrgica de la Dermato-
logía que se ocupa del tratamiento quirúrgico de las enfermedades de la
piel. Su importancia y trascendencia es similar a las demás alternativas
terapéuticas de la especialidad de carácter médico o físico.
La enseñanza de esta materia, como en cualquier otra especialidad, se funda-
menta en el principio básico de «hacer correctamente las cosas que son correc-
tas», lo que implica, por un lado, una serie de aptitudes, en este caso quirúrgi-
cas, que posibilitan el hacer correctamente las cosas; por otro, son precisos los
conocimientos propios del médico especialista que permiten hacer las cosas co-
rrectas. Por ejemplo, un cirujano puede hacer correctamente la extirpación de
un tumor pigmentado, pero puede extirparlo de forma incorrecta aplicando los
criterios de extirpación de un nevus, que no son los mismos que se aplican para
extirpar un carcinoma basocelular pigmentado o un melanoma. Puede extir-
parse un nevus con una gran incisión, muy bien hecha, con una cicatriz esté-
ticamente imperceptible, pero absolutamente innecesaria. Por todo ello es preci- VII
so combinar correctamente los conocimientos clínicos, histológicos y
clinicoevolutivos de la enfermedad con una técnica quirúrgica depurada.
Cualquier enfermedad cutánea tiene una serie de alternativas terapéuticas
entre las que pueden figurar o no los procedimientos quirúrgicos y, si la ciru-
gía es una alternativa, siempre tiene una técnica quirúrgica a seguir con unas
indicaciones precisas y proceder bien definido.
En Dermatología Quirúrgica, dadas las características especiales de la piel,
existe un fin secundario de importancia trascendental que es el resultado cos-
mético. En todo momento hay que cuidar los aspectos estéticos de la interven-
ción ya que, cuando pasa la preocupación inicial por la enfermedad, siempre
queda la preocupación por la cicatriz ya que la belleza es un valor muy impor-
tante, siempre que se le conceda la importancia que le corresponde pero en nin-
gún momento puede condicionar la extirpación de un tumor maligno. El pri-
mer objetivo de la Dermatología Quirúrgica es eliminar la enfermedad; el
segundo es conseguir una cicatriz estética y funcionalmente aceptable. Para ello
es imprescindible seguir una técnica adecuada empleando el material idóneo.
Por tanto, si mejoramos la técnica mejoraremos también los resultados.
Esta obra pretende abordar, de una forma fácil, los problemas más comunes
de la Dermatología Quirúrgica y describir los procedimientos básicos que son
independientes de su fin principal.

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CIRUGÍA
DERMATOLÓGICA
BÁSICA.
INCISIÓN Y SUTURA 1
S. Serrano Ortega, R.M.ª Ortega
E
n cualquier intervención de dermatología quirúrgica existen
una serie de pasos comunes a todas. En todas es preciso un
diagnóstico previo, un estudio de la coagulación sanguínea y de
la posible patología general asociada por sus posibles implicaciones,
tanto con los resultados finales de la intervención como con el desa-
rrollo de la misma. Siempre es preciso el consentimiento informado. La
preparación del campo quirúrgico, con lavado y aplicación de anti-
sépticos, así como la elección del material de campo, forman parte de
las normas quirúrgicas generales en las que, por su simpleza, no vamos
a entrar.
Los resultados finales en nuestra especialidad tienen el inconvenien-
te, a diferencia de otras especialidades médicas, de que están a la vista
y por tanto pueden influir en la estética final y condicionar aspectos
psicológicos. Por ello su gran importancia.

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA INCISIÓN
El diccionario la define como una hendidura que se hace con un instrumento

cortante.
Material necesario
Aunque como material cortante se puede emplear un láser de CO2 o un elec-
trobisturí, lo más frecuente es usar bisturís convencionales, que constan de
mango y hoja de varios tipos y tamaños. Los más empleados en dermatología
son los mangos BP-3 para hojas del número 11 y 15, y el mango BP-4 para ho-
jas de los números 20, 23 y 24. Además, para marcar las líneas de incisión y co-
locarlas a la distancia adecuada son necesarios una regla y un lápiz dermográ-
fico, ya que antes de hacer la incisión es preciso recordar la máxima de «medir
cien y cortar una». Asimismo, es preciso disponer de un equipo básico de der-
matología quirúrgica compuesto por seis pinzas de hemostasia (mosquitos)
curvas, seis rectas, unas pinzas de Adson con dientes y otras sin dientes, un
portagujas, dos erinas y unas tijeras de Mayo curvas y otras rectas. Los tama-
ños y características del material dependen de las preferencias de cada uno.
Colocación de la incisión
Es preciso disponer la incisión de acuerdo con las líneas de tensión y, a ser posi-
2 ble, colocarla en el valle de una arruga (figura 1). Siempre hay que tener presen-
te el esquema de las líneas de tensión y líneas de expresión (figuras 2 a y b).
Técnica de incisión
La técnica de incisión es sencilla. Se toma el bisturí entre los dedos índice y pul-
gar y con una presión uniforme y perpendicular a la superficie cutánea se in-
cide en la piel, epidermis y dermis de una sola pasada. Es importante que la in-
cisión sea vertical para que luego, cuando se sutur e, los bor des coapten
perfectamente (figura 3). El tamaño de la cicatriz debe ser mínimo, aunque su-
ficiente, y nunca debe comprometer el fin de la cirugía.
Escisión
La escisión es la extirpación de un tejido o de un tumor cutáneo. Aunque al-
gunas veces la incisión sólo persigue abrir una puerta lo suficientemente am-
plia que permita la extirpación de un tumor localizado por debajo de la piel, en
la mayoría de las ocasiones el fin de la incisión es la escisión, casi siempre de un
tumor cutáneo. Por ello, de acuerdo con la forma o figura geométrica que mar-
que la incisión, podemos clasificar la escisión en:
Escisión elíptica o fusiforme

Es la más frecuente. Se emplea en la extirpación de pequeños tumores que
ocasionan una pérdida de sustancia mínima que puede repararse por aproxi-

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mación de bordes. Aunque su tamaño está en función de la lesión a extirpar, INCISIÓN Y SUTURA
también está condicionado por la localización y las características de disten-
sión de la piel, mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes, y ma-
yor también en el tronco que en las extremidades. Siempre se debe disponer el
eje mayor de la elipse para que coincida con el valle de una arruga o con un
pliegue de tensión, y hay que procurar que su longitud sea el triple o cuádru-
ple de la del eje menor, ya que de lo contrario quedarán unos repliegues ines-
téticos en los extremos –denominados «orejas de perro», «orejas de cerdo»
o «culos de pollo»– que siempre habrá que corregir, lo que supone alargar más
la cicatriz.
Escisión en cuña
Se usa para extirpar tumores localizados en los bordes libres de los labios, pi-
rámide nasal, párpados o pabellones auriculares. La línea de incisión marca
una cuña de tejido que incluye el tumor y todo el espesor del borde. El cierre
del defecto resultante precisa una cuidadosa alineación de los bordes en ambas
vertientes y una sutura subcutánea.
B A
C D
Figura 1 Siempre que sea posible hay que colocar la línea de sutura en el fondo de una arruga. a) Melanoma de extensión
superficial en cara lateral del cuello. Marcado de una línea de expresión. b) Con lápiz dermográfico se marca la línea
de escisión con 1 cm de margen en todas direcciones. c) Después del despegamiento subcutáneo de los bordes se prueba
la aproximación de los bordes de la herida con dos erinas. d) Sutura intradérmica. Los extremos se fijan con botones.
Damos puntos de nailon fino, muy superficiales, para mantener una buena unión de los bordes

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Escisión circular

Es la mejor forma de extirpar tumores malignos, pues permite mantener un
margen de seguridad uniforme alrededor de todo el tumor. La incisión debe
ser vertical hasta plano profundo, generalmente fascia muscular en los mela-
nomas, cartílago en los carcinomas basocelulares de pabellones auriculares o
pirámide nasal, o tejido celular subcutáneo en los demás. La escisión de la
4 Figura 2 a Las incisiones en la cara deben colocarse siguiendo las líneas marcadas en el esquema
Figura 2 b Líneas de incisión en el tronco y las extremidades

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cara profunda se hace con bisturí o tijera, según preferencias. Una vez finali- INCISIÓN Y SUTURA
zada la escisión, debe hacerse un amplio despegamiento de los márgenes para
facilitar el cierre, bien por aproximación de bordes o por colgajo local. Si se ha
decidido colocar un injerto dermoepidérmico no es preciso el despegamiento.
Cuando se cierra mediante la aproximación de los bordes es preciso transfor-
mar la escisión circular en elíptica, siguiendo los mismos criterios antes defi-
nidos (figura 3).
La introducción de «bisturís circulares» o punch de distintos diámetros per-
mite realizar pequeñas incisiones circulares con estos instrumentos cortantes.
El punch siempre debe colocarse perpendicular a la piel, que se mantiene dis-
tendida para evitar plisados con los movimientos de rotación del punch. Cuan-
do se emplean punch de diámetros pequeños, de 2 a 4 mm, en la mayoría de los
casos no es preciso suturar, ya que la retracción de los márgenes proporciona
una cicatriz puntiforme muy aceptable; en los demás casos basta con un pun-
to entrecortado o en lazada.
Despegamiento y hemostasia
El despegamiento de los márgenes es preciso para favorecer la aproximación
de los bordes y el deslizamiento, rotación o transposición de los colgajos loca-
les. El plano de despegamiento debe ser el mismo del fondo de la escisión y
A B C
D E
Figura 3 Incisión. a) Con el bisturí entre los dedos índice y pulgar y perpendicular a la superficie cutánea se hace una incisión.
b) Incisión vertical. c) Incisión circular que deja bien delimitado el bloque de escisión. d y e) Despegamiento con tijera
de Mayo

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA puede hacerse empleando disección roma con bisturí o con tijeras curvas.
Pueden utilizarse tijeras de distinto tamaño y modelos. Nosotros preferimos
las de Mayo curvas, que siempre se colocan con el pico hacia abajo y se manejan
como elemento de disección y no como instrumento cortante (figuras 3 d y e).
Al tiempo que se despega, se hace una cuidadosa hemostasia para evitar la
aparición de hematomas en el postoperatorio, que pueden comprometer la
sutura y los resultados finales de la intervención.
La hemostasia puede realizarse por varios métodos. En vasos de pequeño
calibre preferimos la coagulación con pinza bipolar o monopolar, aplicando el
electrodo directamente sobre la pinza de hemostasia. En las hemorragias difu-
sas es preferible hacer presión con una gasa embebida en suero frío, mientras
que los vasos de mayor calibre se ligan con material reabsorbible.
SUTURA
Consiste en aproximar y mantener unidos los bordes de la herida con la ayu-

da de un material adecuado hasta que el proceso de cicatrización establezca
una unión definitiva.
Material necesario
6 Para realizar la sutura es preciso hilo y aguja, además del material básico, por-
tagujas y pinzas.
1/4 Círculo 3/8 Círculo 1/2 Círculo
5/8 Círculo Sutura atraumática

Recta
Figura 4 Agujas curvas y rectas. Siempre empleamos las suturas atraumáticas en las que el hilo está integrado en el extremo
romo de la aguja

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Agujas INCISIÓN Y SUTURA

Confeccionadas en acero inoxidable, pueden ser curvas o rectas. Preferimos es-
tas últimas para algunas suturas continuas. Siempre empleamos las agujas
atraumáticas, en las que el hilo está unido a la aguja en continuidad con la mis-
ma (figura 4).
Las agujas curvas, las más empleadas, se distinguen por la forma de su pun-
ta y cuerpo y se clasifican de acuerdo con la longitud de su curvatura, el dibujo
de la punta y su tamaño. Las más utilizadas son las de tres octavos, las de me-
dio círculo y las que terminan en punta triangular. Las de punta cilíndrica,
muy útiles en otro tipo de cirugía, atraviesan la piel con dificultad, mientras que
con las de punta triangular, espatuladas o la tapercut, se perfora la piel facil-
mente (figura 5). En dermatología quirúrgica preferimos las agujas triangula-
res con tres aristas cortantes, dos a los lados y una en la convexidad, que difie-
ren en pequeños detalles según el fabricante y se conocen por las iniciales FS R
(For Skin) o TB R (de Braun Dexon). Las más utilizadas son las TB-9 de 12 mm,
TB-13 de 16 mm, TB-15 de 19 mm y TB-19 de 24 mm. Las TB-23 de 30 mm y
TB-40 de 50 mm son de mayor tamaño y muy útiles para hacer suturas oblicuas.
En ocasiones, la tercera arista se coloca en la concavidad, como sucede en las
agujas de corte convencional que llevan las iniciales PC R (Precision Cosmetic).
Hilos de sutura
Los hilos que empleamos para suturar llevan incorporadas una aguja (sutura 7
atraumática) de características y tamaño diferentes.
Aguja cilíndrica Aguja espatulada
Aguja triangular Aguja tapercut
Figura 5 Tipos de agujas curvas. En dermatología quirúrgica preferimos las agujas triangulares

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA El hilo ideal sería aquel que es capaz de mantener los bordes de la herida en
contacto, con una tensión adecuada, sin inducir en el organismo efectos ad-
versos que impidan la correcta cicatrización. Además, se debe manejar y anu-
dar de forma fácil y tener una resistencia y elasticidad adecuadas para los fines
a que se destina.
Se pueden clasificar atendiendo a múltiples características. Nosotros los
clasificamos, de acuerdo con su permanencia en el organismo, en absorbibles y
no absorbibles y, según su configuración, en monofilamento y no monofila-
mento o trenzados. Cada tipo de hilo se fabrica en diferentes calibres; los más
empleados son de 00, 000 y 0000. Cada tipo tiene su indicación y uso.
La tendencia actual es emplear, siempre que sea posible, hilos monofilamen-
tos de origen sintético, aunque se sigue empleando la seda negra trenzada por
su manejo fácil y reducido precio. De todas formas, si los puntos de sutura se
retiran de forma precoz, las complicaciones que causan son mínimas.
Suturas absorbibles
El Catgut posiblemente sea la sutura más empleada, pero en la actualidad se ha
retirado del mercado por su procedencia bovina y utilizamos suturas sintéticas
derivadas del ácido poliglicólico (poliglactina y poliglecaprona). Las más co-
munes son Vicryl y Dexon, que podemos emplear en todo tipo de sutura, tan-
to para subcutánea como para puntos entrecortados en piel. Los tiempos de ab-
8 sorción son variables de acuerdo con su diámetro y estructura.
Suturas no absorbibles
Las que más empleamos son la seda negra trenzada y los monofilamentos de
nailon o prolene, de gran resistencia y elasticidad y adecuados para suturas in-
tradérmicas. En heridas grandes, con escasa tensión en sus bordes, usamos con
frecuencia los nuevos agrafes o grapas, que vienen montados en un soporte
que permite aplicarlos con gran facilidad.
Nosotros no empleamos como material de sutura las bandas adhesivas tipo
steri-strip, pues las reservamos para cuando retiramos de forma precoz los pun-
tos de sutura.
Tipos de sutura
Los tipos y formas de sutura son muchos y variados. Cada uno tiene su indica-
ción y el dermatólogo debe conocerlos todos. Describiremos los más frecuentes.
Sutura subcutánea
Los planos profundos deben suturarse para evitar la formación de espacios
muertos y la depresión en la superficie cutánea. La fascia muscular, si se ha
comprometido en la escisión, se sutura con material absorbible montado en
aguja cilíndrica. El plano hipodérmico se sutura con el mismo material y agu-
ja triangular, de forma que el punto se inicia en la hipodermis y se dirige y

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sale por la dermis profunda, pasa al lado contrario y entra en la dermis por un INCISIÓN Y SUTURA
punto simétrico al de salida, llega en profundidad al tejido graso y sale para
anudarse con el otro cabo de la sutura de forma que el nudo quede en profun-
didad (figura 6).
Sus indicaciones son suturar planos, aproximar bordes y aumentar la resis-
tencia a la tracción perpendicular. El material empleado es una sutura absor-
bible (Vicryl) o suturas sintéticas recubiertas o monofilamento.
Sutura de puntos entrecortados

Es el tipo de sutura de piel más utilizado en dermatología quirúrgica. Como
normas generales, hay que evitar la tensión, que se traducirá en desgarros y
marcas en los orificios de entrada y salida de los puntos de sutura; no debe in-
cluir mucho tejido, ya que la tensión se ha reducido con la sutura subcutánea,
y los puntos deben retirarse de forma escalonada, de forma alterna a los 3-4
días y el resto, a la semana. Si fuese necesario mantener más tiempo los puntos,
es preferible sustituirlos por bandas adhesivas o elegir otro tipo de sutura in-
tradérmica.
La sutura se inicia en la superficie cutánea, a uno o dos milímetros del bor-
de de la herida. Se introduce la aguja triangular de forma perpendicular a la
piel y luego se rota hasta que salga por la dermis; vuelve a introducirse en un
A B
C D
Figura 6 Sutura subcutánea. a) La aguja se introduce en profundidad, vertical a la línea de sutura y sale a nivel de la dermis.
b y c) En el lado contrario, la aguja entra a nivel dérmico y sale en profundidad. d) El nudo se coloca en profundidad
para que no distorsione en superficie

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA punto simétrico al de salida y sale de forma vertical a la superficie cutánea. Se
anudan ambos cabos de forma que el nudo quede sobre el punto de entrada,
ejerciendo una presión suave que evierte los labios de la herida (figura 7).
Está indicada para mantener unidos los bordes de la herida y se emplea un
monofilamento no absorbible, suturas sintéticas recubiertas o seda negra tren-
zada, que es la de menor precio.
Punto en lazada
Es un punto muy simple y útil que empleamos para aproximar los bordes en
pequeñas escisiones circulares realizadas con punch. La ventaja de este punto
es que puede retirarlo el propio paciente con la simple maniobra de tirar del
cabo más largo, como si desabrochase la lazada de los zapatos.
Se da un punto entrecortado simple y al anudar se hace una lazada, dejan-
do el extremo del lazo más largo para tirar de él cuando se desea quitar el
punto (figura 8).
Sutura de colchonero
Es una variante de la sutura simple de puntos entrecortados y se diferencia de
ella en que los puntos son dobles. Primero se da un punto entrecortado sim-
ple y en lugar de anudar, la aguja vuelve a entrar cerca del punto de salida y
pasa al lado opuesto, donde se anuda. El punto tiene forma de U. De acuerdo
10
A B
C D
Figura 7 Sutura de puntos entrecortados. a) La aguja entra vertical a la superficie cutánea y se cruza al lado contrario con
movimiento de rotación para salir al exterior por un punto simétrico al de entrada. b) Se anuda con un portagujas
de forma que el nudo quede en el punto de entrada de la aguja (c). d) El hilo se corta con tijera

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con la disposición del segundo paso del hilo, se distingue la sutura en U hori- INCISIÓN Y SUTURA
zontal y en U vertical (figura 9). En la primera, el hilo vuelve a entrar a uno o
dos milímetros del orificio de salida, anudándose en el lado opuesto, mientras
A B
C D
E
Figura 8 Punto de lazada. Se emplea para cerrar defectos secundarios a biopsias o pequeñas escisiones con punch. a) Se da un
punto como en la sutura entrecortada, pero para anudar se hace una lazada (b, c, y d). A la hora de retirar el hilo basta
con traccionar del cabo más largo (e)
11
A B C
D E
Figura 9 Sutura de colchonero. a) Inicio de la sutura. b y c) Punto en U vertical. d y e) Punto en U horizontal

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA que en la sutura en U vertical la aguja entra a 1-2 mm del borde de la herida,
en la misma dirección del hilo del primer punto y se introduce en el tejido,
determinando un arco que se coloca por debajo del que determinó el primer
punto.
Las indicaciones de la sutura de colchonero son mantener unidos los bordes
de la herida, aumentar la resistencia a la tracción vertical y, sobre todo, evertir
los bordes de la herida. El material que se emplea es el mismo que usábamos
en las suturas de puntos entrecortados y las observaciones sobre la retirada de
los puntos de sutura, idénticas. Este tipo de puntos lo utilizamos con mucha fre-
cuencia en forma de puntos aislados y distribuidos a lo largo de la línea de su-
tura para evertir los bordes, alternándolos con puntos entrecortados simples.
Suturas intradérmicas
Estos tipos de suturas tienen un punto de entrada que atraviesa la epidermis,
luego serpentea por la dermis, uniendo los bordes de la herida, y sale al exte-
rior por el lado opuesto al punto de entrada. Las indicaciones de las suturas in-
tradérmicas son, como en todas las suturas, mantener unidos los bordes de la
herida y, sobre todo, evitar las marcas de los puntos. A diferencia de las otras
suturas, el material que se emplea ha de ser muy resistente a la tracción para
evitar que se rompa al retirar el punto. Normalmente empleamos hilos de nai-
lon, o similar. Fundamentalmente, se emplean dos tipos de suturas intradér-
12 micas: la clásica y la oblicua.
Sutura intradérmica clásica (figura 10). Se utiliza para aproximar los bordes en
heridas lineales o en escisiones elípticas. Primero es preciso asegurar un buen
soporte de los bordes de la herida con una sutura subcutánea y luego, cuando
ha desaparecido la tensión y los bordes están coaptados, se inicia la sutura in-
tradérmica. Se introduce el hilo de nailon a unos milímetros por fuera del án-
gulo de la elipse y en la misma línea, con aguja curva triangular, TB-15 o TB-20,
que se introduce verticalmente a la superficie cutánea haciendo el giro de la
aguja, cuya punta sale por la dermis profunda. Desde ahí, con la aguja en po-
sición horizontal respecto a la superficie cutánea, la vamos introduciendo unos
milímetros en la dermis, uniendo un labio de la herida con el opuesto. Conti-
nuamos la sutura de forma continua hasta llegar al borde opuesto de la elipse,
por donde sale al exterior. El hilo, tanto en el punto de entrada como en el de
salida, se fija bien con puntos adhesivos o se anuda con un botón o con un dis-
positivo especial que acompaña a algunas suturas.
Sutura oblicua. Es una forma especial que se emplea para suturar heridas lo-
calizadas en zonas de máxima tensión, donde los puntos de sutura deben
permanecer más tiempo y con frecuencia se producen dehiscencias o cicatri-
ces dehiscentes, como sucede en la espalda, brazos y muslo. Con esta sutura,
cuando una fuerza tangencial tiende a separar los bordes de la herida, en lugar

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de separarlos los aproxima. Se emplea el mismo material que para la sutura in- INCISIÓN Y SUTURA
tradérmica simple, aunque el tamaño de la aguja debe adecuarse al de la heri-
da a suturar.
La aguja entra de forma perpendicular a la piel a 4-5 mm del borde de la he-
rida, a mitad de distancia de cada uno de los extremos. La aguja se dirige for-
mando un arco paralelo a la superficie cutánea hasta salir lo más cerca posible
de uno de los extremos de la elipse. Desde aquí se inicia una sutura intradér-
mica, igual que antes, hasta llegar al vértice opuesto, donde, en lugar de salir al
exterior por el extremo, vuelve a introducirse la aguja en la dermis, paralela a
la superficie cutánea, y se dirige a la mitad de la herida para salir al exterior
en un punto simétrico al de entrada. Se suturan ambos cabos del hilo a la vez
que se tensa la sutura, que queda dispuesta en forma de «acordeón». Para evi-
tar que se marquen los puntos preferimos finalizar con un punto en U vertical
o colocar unos botones (figuras 11 y 12).
Suturas continuas
Son suturas simples en las que el hilo no se corta a lo largo de toda la herida. Sus
indicaciones en dermatología quirúrgica son escasas. Las empleamos para su-
turar injertos dermoepidérmicos y en algunas heridas en las que existe escasa
tensión en los bordes. Su principal problema es que si falla algún punto se aflo-
ja toda la sutura. Se pueden emplear hilos monofilamento o seda trenzada.
13
A B
C D
E F G
Figura 10 Sutura intradérmica clásica

001-018 PERFILES 7/10/05 12:01 Página 14

A B
C D
Figura 11 Sutura oblicua. a) La aguja se introduce unos milímetros por fuera de la línea de sutura,
en su punto medio y se dirige oblicuamente en dirección a uno de los ángulos de la elipse.
b y c) Desde este punto se inicia una sutura intradérmica clásica que finaliza al llegar al
vértice opuesto de la elipse, desde donde se introduce en dirección oblicua hacia el punto
medio de la línea de sutura donde se exterioriza a unos milímetros del borde, en un punto
simétrico al de entrada. d) Se anudan los dos cabos
14
A B
C D
Figura 12 a) Para reducir/evitar las marcas de los orificios de entrada y salida de los hilos, preferimos terminar la sutura con un
punto en U vertical. b) Cuando una fuerza actúa en el sentido de las flechas, en lugar de producir dehiscencia de los
bordes de la herida, lo aproxima más. c y d) Resultado de una sutura oblicua en la espalda y en cara lateral de un
muslo, zonas donde son muy frecuentes las cicatrices dehiscentes

001-018 PERFILES 7/10/05 12:02 Página 15
Se empieza la sutura por un extremo. Se da un primer punto y se anuda INCISIÓN Y SUTURA

como en la sutura de puntos entrecortados pero, en lugar de cortar el hilo, se
continúa cosiendo hasta llegar al final de la herida, donde se vuelve a anudar.
Según la forma de los puntos puede ser una sutura continua simple (figura 13),
reforzada o de colchonero vertical u horizontal (figura 14), las más empleadas.
A B
C D
Figura 13 Sutura continua simple

15
C D
Figura 14 Sutura continua con puntos en U horizontal. En D se aplica esta sutura para la aposición y mantenimiento de un injerto
dermoepidérmico. Los puntos más largos son para mantener un «apósito atado»

001-018 PERFILES 7/10/05 12:02 Página 16
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA OTROS FACTORES QUE INFLUYEN

EN EL ASPECTO FINAL DE LA CICATRIZ
Para conseguir buenos resultados en cirugía es imprescindible seguir unas nor-

mas generales.
Técnica atraumática
Es preciso manipular los tejidos con delicadeza, ya que si se traumatiza la piel
y el tejido celular subcutáneo, bien con las pinzas de disección, de hemostasia
o con una sutura a tensión, podemos comprometer la vascularización y deter-
minar cierto grado de necrosis, que es un medio de cultivo para la infección.
Si aparecen complicaciones, además de retrasar el proceso de cicatrización da-
rán lugar a una cicatriz más fea.
Colocación de la incisión
De la forma antes indicada. Hay que ser especialmente cuidadosos en la cara,
donde existen las «líneas de expresión facial» que se intensifican al gesticular,
fruncir el ceño o cerrar con fuerza los ojos o los labios, y las «arrugas o pliegues
16
1 2 3 4
5 6 7 8
Figura 15 Secuencia de escisión y sutura de un pequeño carcinoma basocelular. 1. Marcado de la línea de incisión elíptica.
2. Incisión vertical. 3. Despegamiento de la base. Con una pinza se eleva el vértice y se inicia el despegamiento de la
base con una tijera de Mayo curva. 4. Pérdida de sustancia elíptica después de cuidadosa hemostasia. 5 y 6. Sutura
subcutánea. 7. En el centro de la herida damos un punto en U vertical. Será el último en retirarse. 8. Sutura de puntos
entrecortados

001-018 PERFILES 7/10/05 12:02 Página 17
del sueño», consecuencia de la posición de la cabeza en la almohada. Las «lí- INCISIÓN Y SUTURA
neas de contorno» o líneas de división en la unión de regiones anatómicas,
como los surcos nasolabiales, perialares, etc., y las «líneas de distensión» en
algunas personas se ven sobre la piel laxa y el tejido adiposo de las regiones
submentoniana y submandibular. Siempre hay que aprovechar estos «valles»
para colocar la incisión.
Edad del paciente

Es preferible operar personas de edad avanzada, ya que en los niños las cica-
trices permanecen rojas durante mucho tiempo y, como sucede en los adoles-
centes, existe una tendencia desmesurada a la cicatrización hipertrófica.
Localización
Hay zonas de mala cicatrización, especialmente el área mediotorácica, tanto
peor cuanto más cerca de la línea media. En otras zonas como los párpados,
palmas, plantas y mucosas, las cicatrices suelen ser imperceptibles. En la es-
palda existe tendencia a cicatrices dehiscentes, por lo que debe usarse la sutu-
ra oblicua, y en las extremidades la cicatrización suele ser buena siempre que
también lo sea la vascularización.
Tipo de piel
En las localizaciones y personas de piel grasa y gruesa, como ocurre en la pi- 17
rámide nasal y en las mejillas, son frecuentes las cicatrices deprimidas de as-
pecto inestético, sobre todo con iluminación lateral. Cuando la piel es más fina
la cicatrización suele ser mejor.
En la secuencia que se muestra en la figura 15 se siguen las normas genera-
les antes expuestas en la extirpación de un pequeño carcinoma basocelular lo-
calizado en región subpalpebral. Realizamos una escisión elíptica y una sutura
por aproximación de bordes previo despegamiento.

001-018 PERFILES 7/10/05 12:02 Página 18
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA
Bartralot Soler R. Materiales de sutura en cirugía dermatológica. Piel. 2001; 16:

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Camacho F, Dulanto F. Corte de los tejidos. En: Camacho F, Dulanto F, eds. Ci-
rugía Dermatológica. Madrid: Aula Médica, 1995; 83-100.
Carrasco S, Romero-Balmas J, Serrano S. Deformidades en «oreja de perro»:

nueva técnica quirúrgica. Piel. 1999; 14: 478-479.
Zachary CB. Basic Cutaneous Surgery. Nueva York: Churchill Livingstone,

1991.
18

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 19
EL TRASPLANTE DE
PELO A LO LARGO DE
LA HISTORIA
G.A. Moreno Arias, A. Camps Fresneda
E
n 1939, el Dr. Okuda1 (Japón) describió la utilización de mini y 19
microinjertos de pelo para el tratamiento de la alopecia cicatri-
cial. Posteriormente, en 1959, el Dr. Orentreich 2 describió por
primera vez la utilización de injertos foliculares tomados mediante
punch. Durante los años siguientes se emplearon injertos de 5 mm o
mayores, pero con éstos se obtenía el aspecto en «pelo de muñeca»
o «plantación de maíz» debido a la baja densidad pilosa presente en los
espacios entre los injertos. Posteriormente, se emplearon injertos cada
vez menores y se llegaron a utilizar punchs de 1 y 2 mm de diámetro.
No obstante, los resultados cosméticos seguían siendo poco aceptables.
Los injertos eran evidentes en individuos de piel clara y pelo negro
debido al contraste entre el cuero cabelludo y el pelo injertado. Ade-
más, era difícil recrear la línea de implantación pilosa de manera natu-
ral y en algunos individuos los mininjertos presentaban hipertrofia y
aspecto de empedrado. Finalmente, a mediados de la década de los
ochenta se instituye el empleo de la unidad folicular (microinjerto)3
como alternativa idónea en la reconstrucción de la línea de implanta-
ción pilosa y la corrección de malos resultados cosméticos de la técnica
predecesora. En España, desde 1986 se ha empleado el microtrasplante
como técnica habitual en el tratamiento quirúrgico de la alopecia an-
drogénica masculina4; asimismo, a partir del inicio de los noventa se ha
venido preconizando el uso de la técnica combinada, es decir, la utili-

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 20
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA zación de micro y mininjertos5. Actualmente, los microinjertos de una
y dos unidades foliculares resultan eficaces en la línea de implanta-
ción frontotemporal, la reconstrucción de cejas y monte de venus;
mientras que los mininjertos de tres y cuatro unidades foliculares con-
tinúan siendo la alternativa de elección para proporcionar densidad en
la región parietal alta. En casos seleccionados, como por ejemplo indi-
viduos de fototipos oscuros y pelo ensortijado, los injertos preparados
con punch de 1 y 2 mm pueden ser de gran utilidad.
La utilización del láser en el trasplante de pelo ha merecido especial
atención en los últimos años. Inicialmente, se empleó el sistema de lá-
ser de CO2 ultrapulsado; sin embargo, se argumentaba que la lesión
térmica del tejido circundante inducida por la alta energía utilizada en
la preparación del lecho del injerto limitaba la tasa de crecimiento pilo-
so y retardaba el proceso de cicatrización. Posteriormente, un estudio
comparativo ha demostrado que la tasa de crecimiento es semejante en
las áreas trasplantadas mediante el método convencional con aguja y
en las que se ha utilizado el láser de CO2. Además, la lesión térmica
causada en el tejido limítrofe también es muy limitado, entre 20 y
50 micrones6, por lo que se acepta que la adhesión o presa de los injer-
tos no debe afectarse por el único hecho de emplear energía láser de alta
energía en el trasplante de pelo. Otras ventajas citadas por los defenso-
20 res del láser son la disminución de la hemorragia y la facilidad y rapi-
dez con que se pueden disponer los injertos en sus lechos. Sin lugar a
dudas, la desventaja principal de la tecnología láser es la inversión eco-
nómica que repercutirá en el coste final del tratamiento, la mayor dura-
ción de las costras y la lesión de folículos preexistentes en la zona.
INDICACIONES
Obviamente, la alopecia androgénica masculina es la indicación prin-

cipal del trasplante de pelo. No obstante, el refinamiento de la técnica
ha permitido la ampliación de sus indicaciones, entre las que destacan
las siguientes:
1. Alopecia androgénica masculina
2. Alopecia cicatricial congénita o postraumática
3. Resultado inestético de un trasplante previo7:
– Poca densidad.
– Efecto «isla».
– Efecto «puente sobre aguas turbulentas».
– Aspecto en «pelo de muñeca».
– Línea de implantación muy alta.

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 21
En cuanto a la mujer, el trasplante de pelo está indicado en las si- TRASPLANTE DE PELO
guientes afecciones8-13:
1. Alopecia androgénica.
2. Cambios hereditarios en la línea de implantación pilosa.
3. Alopecia cicatricial congénita o traumática.
4. Cicatrices posteriores a ritidectomía.
5. Seudopelada de Brocq estable.
6. Alopecia cicatricial.
7. Madarosis.
8. Alopecia del monte de Venus.
SALA Y MATERIALES
La sala donde se efectúa el trasplante, si es posible, debe poseer luz

natural o una fuente de luz artificial adecuada. El ambiente debe ser
acogedor y es aconsejable disponer de música o vídeo que inviten a la
distensión, tanto del paciente como del equipo médico.
El equipo básico para efectuar el trasplante utilizado por los autores
está constituido por material para antisepsia, anestesia, electrobisturí,
instrumental quirúrgico elemental (tijeras, bisturí, portagujas) y mate-
rial de sutura (figura 1). Asimismo, se dispone de monitorización elec- 21
A B
Figura 1 a) Material quirúrgico básico para realizar un microtrasplante de pelo. b) Se pueden emplear agujas y
cuchillas de bisturí de diverso tamaño en la confección de los agujeros receptores. c) La pinza de relojero
resulta particularmente útil en el transporte y colocación de los microinjertos en el agujero receptor

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 22
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA trocardiográfica y equipo de reanimación. Las tablas 1-3 muestran una
lista completa del material necesario para realizar el procedimiento en
condiciones idóneas. Además, se recomienda la revisión de la biblio-
grafía específica sobre el tema14.
Tabla 1
MATERIAL MÉDICO-QUIRÚRGICO ÚTIL EN LA CONSULTA DE UN MÉDICO

QUE REALICE TRASPLANTE DE PELO
Fuente de luz
Lupas
Microscopio estereoscópico
Material para el paciente

– Silla reclinable
– Almohada o Pro-Pillow
– TV/aparato de música
Equipo de monitorización cardiovascular

– ECG
– Oxímetro de pulso
Equipo de reanimación cardio-cerebro-pulmonar

– Laringoscopio
– Cánulas de mayo n.º
– Tubo endotraqueal n.º
22 – Oxígeno
– Adrenalina
– Suero fisiológico
– Venóclisis
– Bicarbonato de sodio
Material para antisepsia

– Gasa
– Povidona
– Guantes
Material para anestesia

– Suero fisiológico frío
– Adrenalina 1:100.000
– Lidocaína al 2% sin vasoconstrictor
– Bicarbonato de sodio
– Triamcinolona 40 mg/mL
– Jeringuillas: 1, 5, 10 y 20 mL
Material para el área donante

– Tijeras
– Maquinilla para rasurar
– Esparadrapo
– Bandas de goma para sujetar el pelo
Material para el área receptora

– Dilatadores
– Gel KY
– Laca fijadora

019-044 PERFILES 10/10/05 13:53 Página 23
Tabla 2 TRASPLANTE DE PELO
MATERIAL QUIRÚRGICO UTILIZADO EN EL TRASPLANTE DE PELO
Instrumental quirúrgico
– Mango de bisturí n.º 3
– Mango de bisturí con múltiples hojas
– Hojas de bisturí n.º 11, 15 y 24
– Cuchillas Gillette o Personna
– Agujas 14, 16, 18 G
– Agujas Norkor 14 y 18 G
– Sutura absorbible: Maxon 4-0
– Sutura no absorbible: Miralene 4-0
– Cubas metálicas
– Pinzas de relojero rectas y curvas (2)
– Pinzas de Adson con dientes (1)
– Portagujas (1)
– Mosquitos rectos (3) y curvos (3)
– Tijeras de material (1)
– Tijeras iris rectas
– Cuchillas
– Contador de injertos
– Asa para cuchillas
– Pinzas
– Sonda para monitorizar la temperatura
– Compás
– Peine metálico
– Electrobisturí
– Tabla plástica para cortar los injertos
23
Tabla 3
SOLUCIÓN EMPLEADA EN LA TÉCNICA DE ANESTESIA TUMESCENTE
Producto Cantidad
Solución salina normal fría 1.000 mL

Lidocaína al 2% 50 mL
Bicarbonato de sodio 10 mEq (10 mL)
Acetónido de triamcinolona 40 mg
Adrenalina 1:100.000 1 mL
SELECCIÓN DEL PACIENTE15-17
Norwood ha definido criterios importantes en la selección del paciente

candidato al trasplante de pelo. Según este autor, la clasificación de la
alopecia, en caso de tratarse de un paciente con alopecia androgénica
masculina, es tal vez el factor más importante que se debe considerar
en la valoración prequirúrgica. Sin embargo, también se deben evaluar

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 24
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA otros aspectos: color de piel y pelo, características físicas del pelo (si es
liso, ondulado o rizado, calibre), densidad pilosa y cantidad de pelo
terminal y vello en el área receptora15.
En principio, es un buen candidato a trasplante el individuo con
alopecia que conserva una densidad pilosa adecuada (100 pelos/cm2)
en la región que potencialmente servirá de área donante. Además, es
indispensable que el individuo entienda claramente el objetivo, alcance
y limitaciones de la técnica, ya que esto ayudará a realizar la correcta
programación de las diferentes fases del tratamiento.
En primer lugar, el paciente debe entender que el objetivo principal
del trasplante es la redistribución de las unidades foliculares, lleván-
dolas de áreas densamente pobladas a otras menos favorecidas. En los
casos de alopecia leve es posible que una sesión de trasplante satisfaga
los deseos del paciente; sin embargo, debe subrayarse la necesidad de
sesiones múltiples para obtener un resultado estético aceptable en los
individuos con alopecias más acusadas. Los autores consideran funda-
mentales estos dos puntos para el buen entendimiento y normal desa-
rrollo de la relación médico-paciente. A continuación se analizan los
factores más importantes en la selección del paciente para trasplante de
pelo.
24 Edad y sexo
Generalmente, el paciente que solicita un trasplante de pelo es un va-
rón de mediana edad afectado por alopecia androgénica. Sin embargo,
ocasionalmente se trata de pacientes más jóvenes de ambos sexos con
alopecia traumática o cicatricial circunscrita. En todo caso, no existe
una edad precisa para realizar el trasplante, aunque se deben conside-
rar dos situaciones extremas: la del paciente muy joven con alopecia in-
cipiente que solicita un trasplante de pelo y la del paciente maduro que
quiere mejorar su aspecto pero presenta un grado avanzado de alope-
cia. En el primer caso, debe tenerse en cuenta que la alopecia androgé-
nica masculina seguirá un trazo genético progresivo, para planificar,
sobre todo, la posición de la línea de implantación pilosa. En el segun-
do caso, puede ser difícil corregir, exclusivamente mediante trasplante,
una alopecia grado VI-VII de Hamilton. Conviene adelantarse al reloj
biológico y aprovechar la densidad pilosa aún normal de la potencial
zona donante en el paciente de mediana edad. Así pues, es prudente
convencer al paciente muy joven de la necesidad de realizar trata-
miento médico (minoxidil, finasterida) durante cierto tiempo mien-
tras se observa el comportamiento y evolución de su patrón de alope-
cia. También es sensato rechazar a los pacientes con un grado muy
avanzado de alopecia, debido a los resultados mediocres que se ob-
tendrían aún con una técnica refinada.
©Ediciones Mayo, S.A., 2010. Todos los derechos reservados

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Fototipo TRASPLANTE DE PELO

Se pueden tratar individuos de cualquier fototipo; no obstante, cabe
mencionar algunas particularidades al respecto. Los pacientes con
piel clara y pelo oscuro constituyen una situación especial, pues el
contraste entre el cuero cabelludo (blanco) y el pelo trasplantado (ne-
gro) puede delatar fácilmente la presencia de los injertos, sobre todo si
éstos son efectuados con punch; de hecho, en estos casos recomenda-
mos emplear exclusivamente microinjertos (un folículo) y mininjertos
de tres unidades foliculares como máximo. Por otro lado, el paciente de
piel oscura y pelo ensortijado representa la situación idónea para em-
plear mininjertos mayores (4 folículos) pues éstos se camuflan fácil-
mente, proporcionando densidad y volumen al área parietal. Finalmen-
te, la situación intermedia, es decir, pacientes de fototipos III-IV (escala
de Fitzpatrick) con pelo marrón oscuro o castaño claro no representan
un conflicto, pues en ellos la utilización de micro y mininjertos obtiene
siempre resultados estéticos muy favorables debido al contraste leve
entre el cuero cabelludo y el pelo trasplantado.
Características del pelo

El pelo fino y claro, por una parte, y el pelo oscuro y rizado, por la otra,
son las características que favorecen el resultado final del trasplante. En
la primera situación se deben emplear injertos de pocas unidades 25
foliculares (máximo 3), mientras que en la segunda se pueden utilizar
microinjertos y mininjertos, incluso los preparados con punch (1-2 mm),
como se ha explicado.
El pelo particularmente fino, localizado en la región temporal o base
de la occipital, puede ser aprovechado en la remodelación de la nueva
línea de implantación, proporcionándole un aspecto mucho más natu-
ral. No obstante, se debe recordar que camuflar la cicatriz en estas áreas
donantes puede ser tarea difícil, sobre todo en individuos que acos-
tumbran a llevar el pelo muy corto.
Área y extensión de la calvicie

Existen aproximadamente 100.000 unidades foliculares en el cuero
cabelludo de un adulto joven. Este número puede estar sutilmente re-
ducido en enfermos con pequeñas áreas de alopecia traumática o cica-
tricial; no obstante, en caso de alopecia androgénica avanzada o ex-
tensa de otra naturaleza la cantidad de folículos es considerablemente
menor. En definitiva, el resultado estético del trasplante depende bási-
camente, pero no de forma exclusiva, pues otros factores entran en jue-
go, de la redistribución de la reserva folicular, es decir, del número de
folículos viables que mantiene el individuo en el área potencialmente
donante. Si ésta es lo suficientemente amplia y densa, se puede obtener

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 26
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA el número de folículos pilosos viables necesario para cubrir áreas im-
portantes de superficie calva; al contrario, si la densidad pilosa o el
área de la zona potencialmente donante es menor, la redistribución de
los folículos pilosos, de por sí ya escasos, será discreta y, por tanto, li-
mitado el resultado estético de la técnica.
Cirugías previas
Es importante valorar la elasticidad de la piel limítrofe a cicatrices
quirúrgicas, el aspecto y tamaño de éstas, así como la posibilidad de
eliminar o mejorar cicatrices antiestéticas previas al tratamiento.
Antecedentes
Es de suma importancia valorar todos los antecedentes del candidato a
trasplante. Debe tenerse en cuenta, como en cualquier otro procedi-
miento quirúrgico, la información sobre cicatrización, cirugía previa,
radioterapia, enfermedades asociadas, hábitos tóxicos, uso de medica-
mentos, alergias, etc.
26 VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA
Se deben realizar hematología completa, pruebas de hemostasia y bio-

química general a todos los candidatos al trasplante, así como la valo-
ración cardiovascular a los individuos mayores de 40 años o a los
menores con patología asociada.
En cuanto a la medicación previa al trasplante, se recomienda suspen-
der con la debida antelación, y siempre que sea posible, antiagregantes
plaquetarios y anticoagulantes. Los pacientes más ansiosos pueden be-
neficiarse de la administración de 10 mg de diacepam la noche previa
al procedimiento.
FOTOGRAFÍAS
Es recomendable realizar fotografías previas y posteriores al trasplante,

pues ayudan, en primer término, a valorar la extensión de la calvicie,
planificar y diseñar los detalles de la técnica que se utilizará y, final-
mente, evaluar el resultado estético; asimismo, podrían eventualmente
servir de documento en un proceso legal. Deben incluirse fotos de fren-
te, perfil, laterales y detalles de la línea de implantación, del área re-
ceptora y donante.

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DÍA DEL TRASPLANTE TRASPLANTE DE PELO
Generalmente se recomienda lavar el pelo, desayunar y, en los pacientes

ansiosos, tomar 10 mg de diacepam. También puede ser útil midazo-
lam o similares con el fin de producir sedación y amnesia.
El paciente puede llevar el corte habitual de pelo y no se hace hinca-
pié particular en cuidados previos; excepto, claro está, en el manteni-
miento de los fármacos instituidos por razones médicas.
En cuanto a minoxidil, debido a su efecto vasodilatador, se reco-
mienda su abandono una semana antes del procedimiento; asimismo,
está contraindicado el uso de antiagregantes plaquetarios.
Respecto a la profilaxis antibiótica, se recomienda la administración
de una cefalosporina de segunda generación una hora antes del pro-
cedimiento.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Los autores utilizan anestesia tumescente18, tanto en el área donante

como en la receptora; la preparación de 250 mL de solución de anesté-
sica (tabla 3) resulta particularmente útil en la manutención del nivel
anestésico durante el trasplante. 27
Cuando se emplea anestesia tumescente en dos niveles, dérmico y
subcutáneo, la vasoconstricción local es adecuada, disminuye consi-
derablemente la hemorragia, los tallos pilosos se separan entre sí facili-
tando, por tanto, la toma de las unidades pilosas19.
Otros autores prefieren el bloqueo supraorbitario y supratroclear que
se complementa con anestesia infiltrada en las áreas donante y receptora.
ÁREA DONANTE
La región occipital20 presenta 65-85 unidades foliculares/cm2 y la den-

sidad pilosa varía entre 124 y 200 pelos por cm2, por lo que es utilizada
por la mayoría de los cirujanos para la toma de los injertos (figura 2a).
Los autores utilizan la técnica de toma de injertos descrita por
Stough y Haber21; en ella, el inicio de la incisión se realiza lateralmente
en la región parietal y se extiende medialmente hacia la occipital. Se
emplea la lámina n.º 15 de bisturí y se efectúa la incisión con un ángu-
lo de 30-45o y a una profundidad de 7 mm (figura 2b), incluyendo las
cicatrices preexistentes en la tira de cuero cabelludo. La hemostasia es
realizada con electrobisturí y mosquitos dispuestos superficialmente
(figura 2c), con lo que no resulta necesario dejar suturas internas. Tam-

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 28
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA bién se limita el desprendimiento del tejido adyacente a la herida. El
ayudante debe ejercer presión lateral con los dedos mientras el ciruja-
no realiza la sutura; inicialmente se ponen tres o cuatro puntos colcho-
neros en material absorbible (monofilamento de poligluconato, 3-0 m) y
28
Figura 2 Área donante: la región occipital con densidad pilosa adecuada constituye un
reservorio folicular y constituye el área donante principal en repetidas ocasiones
para obtener cantidades importantes de folículos para redistribuirlos en las áreas
menos pobladas. a) Es aconsejable recortar el cabello hasta dejar el tallo de unos
2 mm, lo que facilita la manipulación de los microinjertos una vez preparados.
b) La incisión a 30-45º impide la sección de folículos subyacentes. c) La
hemostasia se efectúa mediante electrocauterización

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 29
aguja triangular de 19 mm y 3/8 de círculo (Maxon®, Davis-Geck Way- TRASPLANTE DE PELO

ne, NJ, EE.UU.) (figura 3a). A continuación, con el mismo material se
efectúa una sutura continua que aproxima el borde epidérmico de la
incisión (figura 3b) y ejerce un efecto hemostático en los vasos peque-
ños. Posteriormente, se limpia la herida quirúrgica y se peina el área
donante, ocultando aquélla. No se dejan apósitos y, en general, se reti-
ran los puntos de sutura en una semana.
Esta técnica permite la toma de injertos de la misma área donante
en múltiples ocasiones, un punto de particular interés en el tratamiento
quirúrgico de pacientes con alopecia extensa que requieren varias se-
siones de trasplante. A pesar de los progresos en el instrumental para
tomar injertos, los autores continúan empleando la lámina n.° 15 con
mango de bisturí del número 3, que permite observar constantemente
la profundidad de la incisión y evita la sección accidental de unidades
foliculares. No obstante, otros autores prefieren la utilización de lámi-
nas múltiples montadas en un mango de bisturí, que facilita la toma de
29
Figura 3 Sutura del área donante: la combinación de puntos colchoneros verticales sueltos
(a) y sutura continua simple con material absorbible transparente (b) permiten
cerrar de manera rápida, segura y estética la herida quirúrgica. Generalmente no
se dejan apósitos

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 30
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA tiras de cuero cabelludo de anchura variable y permite economizar
tiempo en la preparación de los injertos.
La razón para realizar la incisión biselada es que el ángulo de 30 a 45°
permite la incisión paralela al tallo piloso, maniobra que respeta los
folículos y evita la sección involuntaria de éstos. El objetivo primor-
dial de esta técnica es la toma de unidades foliculares indemnes sin le-
sionar estructuras neurovasculares locales. Asimismo, la profundidad
de la incisión (7 mm) garantiza la preservación de filetes nerviosos y,
por ello, disminuye el riesgo de parestesias persistentes.
La forma de cerrar la herida requiere algunas consideraciones. En lo
posible, se limita la disección del tejido adyacente y el uso de suturas
hemostáticas, pues habitualmente no se seccionan vasos de calibre im-
portante. La hemostasia debe ser muy cuidadosa no sólo para proteger
folículos pilosos y estructuras nerviosas y vasculares subyacentes, sino
también para disminuir el riesgo de fibrosis y la incidencia de cicatriz
hipertrófica. Los puntos de colchonero verticales disminuyen la ten-
sión y prácticamente cierran la herida; mientras que la sutura conti-
nua superficial aproxima los bordes epidérmicos ejerciendo hemosta-
sia local sin ocasionar isquemia folicular. Los pelos atrapados deben
ser cuidadosamente retirados de la sutura/incisión, ya que pueden
ocasionar retraso en la cicatrización o quistes de milio. Por último, los
30 puntos de sutura se retiran a los 7 días, aunque este proceso puede
aplazarse, ya que el material de sutura es un monofilamento absorbible
transparente que se nota muy poco. Algunos especialistas prefieren
emplear grapas; sin embargo, los autores han obtenido resultados
cosméticos satisfactorios con el material de sutura descrito22.
PREPARACIÓN DE LOS INJERTOS
En general, se emplean tijeras iris de punta recta en la preparación de

los micro y mininjertos. Algunos autores prefieren el uso de bisturí
de lámina ancha e incluso cuchillas especiales ideadas para este fin
(Personna, Estados Unidos).
Cooley y Vogel23 han observado que el número de folículos pilosos
seccionados accidentalmente durante la preparación de los injertos
disminuye considerablemente (hasta un 50%) cuando se emplea el
microscopio estereoscópico. Asimismo, Brandy ha empleado un siste-
ma de amplificación de la imagen (lupas de 2,5 a 3,5 aumentos) que fa-
cilita la identificación de los folículos en el área receptora, una operación
sencilla que permite la implantación de injertos sin lesionar folículos 24.
Indiscutiblemente, lo más importante es la preservación del tejido
dérmico, glándula sebácea y parte de la grasa subcutánea subya-

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 31
cente, ya que se ha observado que ello garantiza la supervivencia TRASPLANTE DE PELO

del injerto25.
TAMAÑO DEL INJERTO
Los injertos se clasifican de acuerdo al número de unidades pilosas en

microinjertos (1-2 unidades) y mininjertos (3-4 unidades) (figura 4). El
empleo de injertos cada vez más pequeños ha sido tal vez el progreso
más significativo de la técnica. Se aconseja trasplantar injertos pe-
queños, con 1 a 4 unidades pilosas, para obtener un resultado más na-
tural, sobre todo en la línea de implantación pilosa26.
31
Figura 4 Preparación de los injertos: la utilización de tijera de iris fina permite la

preparación adecuada de micro (1 y 2 folículos) (a) y mininjertos (3-4 folículos) (b)

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 32
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Actualmente no se aconseja el uso de injertos mayores. Sin embar-
go, en casos seleccionados, es indudable que el empleo de injertos
preparados con punch de 1, 2 y 3 mm es de gran ayuda, sobre todo en
pacientes de fototipos oscuros y pelo negro rizado pues el contraste en-
tre el cuero cabelludo y el pelo es menos notorio.
NÚMERO DE INJERTOS
Se suelen trasplantar entre 1.300 y 1.600 unidades foliculares por se-

sión; tarea que requiere un equipo de 4 personas (un médico y tres en-
fermeras) que trabaja arduamente durante unas 3 horas.
Durante un «megatrasplante» pueden emplazarse entre 3.000 y 4.000
pelos foliculares; no obstante, se discute la tasa de supervivencia de los
últimos injertos y, además, es un procedimiento que puede resultar
exhaustivo para el equipo médico y el paciente debido al prolongado
tiempo quirúrgico. Los autores prefieren realizar varias sesiones de
trasplante hasta obtener el resultado deseado.
PRESERVACIÓN DE LOS INJERTOS

32
Raposio y cols.27 han observado que la sobrevida de los injertos de pelo
aumenta cuando se incuban durante 5 horas en un medio de mesilato
de deferoxamina y cloruro magnésico de trifosfato de adenosina. Se
asume que la disminución de la temperatura puede prolongar la vida
de los injertos28; no obstante, en otro estudio, los mismos autores no ob-
servaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiem-
po de supervivencia de los injertos preservados a 1 °C. A pesar de los
resultados satisfactorios de las técnicas más sofisticadas de preserva-
ción de injertos, la mayoría de los cirujanos prefiere preservar los
microinjertos en solución salina normal.
ÁREA RECEPTORA
Se emplean diversas técnicas en la preparación de los agujeros que al-

bergan los injertos30-33. Se pueden utilizar agujas convencionales de di-
verso calibre según el tamaño del injerto (14 , 16 , 18 G)34, agujas espe-
ciales anguladas (Nokor 14, 16 G), láminas convencionales de bisturí35
n.° 11 y 15; hojas de bisturí especiales y sistemas de láser. La hemorragia
que generalmente acompaña la elaboración de los agujeros puede in-
terferir con la colocación de los injertos; por ello, algunos cirujanos op-

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 33
tan por el empleo de dilatadores metálicos o de madera que ejercen TRASPLANTE DE PELO
presión local y producen hemostasia del lecho cruento. Los autores
prefieren realizar presión local con una gasa embebida en solución sali-
na fría y utilizar la misma lámina de bisturí para dilatar el agujero re-
ceptor lo suficiente como para que el injerto encaje en él sin saltar.
Acerca de los sistemas de láser, se puede emplear el láser de CO2 ul-
trapulsado con una pieza de mano provista de una ranura de 2 mm,
densidad de energía de 350 mJ, potencia de 12 W y duración de pulso de
0,8 s por pulso. Estos parámetros facilitan la elaboración de hendiduras
lo suficientemente profundas y amplias para albergar micro y minin-
jertos. Según Ho y cols., esta técnica disminuye la hemorragia intrao-
peratoria y el dolor posquirúrgico. Además, el estudio histopatológico
de este ensayo clínico evidenció que la lesión térmica en el tejido ad-
yacente es muy limitada y no afecta la tasa de crecimiento piloso valo-
rada a largo plazo36.
Por otro lado, Choi ha diseñado un aparato que permite tomar e
implantar unidades foliculares individuales37; no obstante, el alto coste
del instrumento limita su uso.
En cuanto al diseño del área receptora, se aconseja seguir un esquema
sencillo, fácil de ejecutar en las situaciones más inusitadas en cualquier
paciente. Se debe diseñar la línea de implantación pilosa a una altura
adecuada y, además, respetar las entradas o recesos temporales pues el 33
aspecto final es mucho más natural38. Es útil dividir la cara en tres seg-
mentos, siguiendo la regla de Da Vinci, de la barbilla a la nariz, de
ésta a las cejas y de las cejas a la línea imaginaria donde debe iniciarse
la implantación pilosa (figura 5). En un estudio más reciente, Brandy
Figura 5 Diseño de área receptora: la regla de los tercios de Da Vinci permite diseñar de
forma rápida y precisa la línea de implantación pilosa

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 34
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA ha observado que la línea de implantación pilosa se encuentra a unos
6,8 cm de las cejas y a 20,3 cm de la barbilla. Este mismo autor consi-
dera que la regla de Da Vinci puede ser de gran ayuda en la definición
de la posición de la línea de implantación pilosa frontal en hombres
con alopecia androgénica que solicitan tratamiento quirúrgico mediante
microtrasplante de pelo39.
En la región frontal es aconsejable trasplantar injertos de 1 unidad
pilosa creando así una zona de transición de unos 4 a 5 mm, de aspec-
to muy natural, entre la frente y la nueva línea de implantación pilosa.
En la zona contigua se deben implantar injertos de 2 a 4 unidades pi-
losas26.
Los pacientes con densidad folicular/pilosa pobre en la región do-
nante pueden beneficiarse del «concepto de densidad central», es decir,
aprovechar las cantidades limitadas de folículos pilosos para trasplan-
tarlos en un área más pequeña de la región frontopariental alta, obte-
niéndose así un área central más densamente poblada que favorece el
resultado estético40.
Al finalizar la sesión de trasplante, se procede a limpiar la zona con
una gasa húmeda en solución salina mediante toques suaves de ma-
nera que los injertos no se desplacen de su lecho. Por último, en los
pacientes que aún conservan pelo, se peina el área cubriendo los fo-
34 lículos recientemente emplazados. Por norma, no se dejan apósitos de
ningún tipo en el área receptora.
TÉCNICA DEL TRASPLANTE
Una vez tomada la tira de cuero cabelludo del área donante, se dispo-
ne sobre una superficie plana y se procede a la preparación de los
injertos mediante cuchilla de bisturí o tijera iris. Algunos autores pre-
fieren mantener en una mano la pieza completa mientras que con la ti-
jera en la mano opuesta van escindiendo las unidades foliculares según
tamaño deseado. En esta tarea es de particular interés emplear lupas
de 2 a 3,5 aumentos; sin embargo, Brandy y cols.24 han observado has-
ta un 50% de reducción en los folículos accidentalmente cortados cuan-
do se emplea el microscopio estereoscópico.
Los injertos preparados se van acomodando sobre una gasa o papel
absorbente humedecido en suero fisiológico frío en un recipiente plano
(placa de Petri) (figura 6). Habitualmente, se dispone de varios reci-
pientes que permiten agrupar los injertos por tamaño, en grupos de 1,
2, 3 o 4 unidades foliculares. En todo momento los injertos deben estar
perfectamente humedecidos en solución salina normal (SSN), ya que la
deshidratación disminuye su supervivencia.

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 35
TRASPLANTE DE PELO
Figura 6 Almacenamiento y transporte de los injertos: la colocación de los injertos sobre

gasa húmeda con solución salina fría en placas de Petri facilita su conservación
y posterior transporte
El transporte de los injertos puede realizarse en una gasa o papel

absorbente embebido en SSN o incluso disponerlos sobre el guante en
el dorso de la mano, mientras que con la mano opuesta se recogen con
ayuda de una pinza de relojero. En este punto, se debe subrayar la
importancia de la pinza, que debe ser delicada, recta o curva, sin dien- 35
tes; ésta debe sujetar el injerto por su extremo proximal, inmovilizán-
dolo sólo en el pequeño fragmento de tejido celular subcutáneo sin le-
sionar el bulbo piloso (figura 7a). Una vez sujeto con la pinza, se
traslada el injerto hasta el área receptora donde se emplaza en uno de
los agujeros previamente preparados. La destreza y rapidez con que
se efectúa esta maniobra es lo que garantiza el correcto emplazamiento
del injerto y determina el tiempo quirúrgico total del trasplante. En
este momento pueden presentarse algunos inconvenientes. Los injertos
emplazados en agujeros muy cercanos pueden saltar de su lecho re-
ceptor al intentar colocar folículos en agujeros adyacentes. En este
caso, es importante esperar algunos minutos hasta que el coágulo de fi-
brina mantenga el injerto en su lecho o bien ejercer presión local en los
injertos que potencialmente pueden desplazarse mientras se colocan
nuevas unidades foliculares. En caso de hemorragia persistente, se re-
comienda ejercer presión local con gasa húmeda en SSN fría o median-
te un dilatador que se emplaza en el lecho del agujero (figura 7b).
Mientras tanto, se puede continuar la tarea de emplazamiento de los
injertos en un área alejada y volver al lugar original después de varios
minutos.
Una vez realizados todos los injertos, se debe confirmar su correcto
emplazamiento, con ayuda de la pinza de relojero o una gasa húmeda

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 36
36
Figura 7 Colocación de los injertos: debe sujetarse el injerto desde el pequeño pedículo de
tejido adiposo subyacente con ayuda de una pinza de relojero muy delicada (a),
maniobra que garantiza la indemnidad del folículo. Por otro lado, el agujero receptor
puede ampliarse gracias al movimiento rotatorio de la lámina de bisturí o mediante
dilatadores de madera que adicionalmente tienen un efecto hemostático (b)
con la que se aplica presión suave y sostenida sobre los injertos que se
encuentran levemente desplazados. En último lugar, irrigamos con
suero fisiológico las áreas donante y receptora hasta dejarlas completa-
mente limpias, procediendo al secado suave con gasa y secador de
pelo, modelando el pelo de manera que se puedan camuflar la herida
quirúrgica del área donante y la mayoría de los injertos en el área re-
ceptora. Normalmente no se dejan apósitos en el área donante o recep-
tora (figura 8).

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 37
TRASPLANTE DE PELO
Figura 8 Resultado postoperatorio inmediato: se aprecian costras hemáticas discretas que

generalmente pasan desapercibidas en pacientes con poco contraste entre el cuero
cabelludo y el pelo, lo que permite al paciente reanudar su actividad laboral y
social rápidamente
37
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Los cuidados postoperatorios son mínimos. Se recomienda reposo re-

lativo en las primeras 24 horas y, si el paciente lo desea, puede volver al
trabajo al segundo día. Durante las primeras 48 horas es preciso pres-
cribir analgésicos comunes (paracetamol) y en algunos casos puede ser
útil asociar una benzodiacepina (diacepam). Asimismo, al dormir se
debe mantener la cabecera a 30°; esta maniobra previene la aparición
de edema frontal si se mantiene durante los primeros tres días del post-
operatorio. Por lo general, se mantiene la profilaxis antibiótica duran-
te 24 horas con la administración de una cefalosporina de segunda ge-
neración.
A partir del primer día del postoperatorio, el paciente puede du-
charse y lavar la cabeza sin rascar el área receptora. A partir del tercero,
se permite el uso de champú de pH neutro sin friccionar el área tratada
y, a partir del quinto día, se recomienda el empleo de un champú anti-
seborreico y el masaje suave de la zona injertada.
Se pueden retirar los puntos de sutura a partir del séptimo día de
postoperatorio; no obstante, si se ha empleado un monofilamento
transparente absorbible puede aplazarse el procedimiento según con-
venga al paciente.

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 38
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA COMPLICACIONES
Las complicaciones del trasplante de pelo pueden dividirse en tempra-

nas y tardías. En el primer grupo se incluyen la hemorragia activa,
hematoma, infección, dehiscencia de sutura, quistes de inclusión41, ci-
catriz hipertrófica (figura 9), eritema, dolor, parestesias, disestesias,
efluvio telógeno y anágeno, y dilatación de la cicatriz. Las complica-
ciones tardías (>6 meses) son más complejas e incluyen los queloides42,
efecto «isla», modificación de la línea de implantación, aspecto en
«pelo de muñeca», «empedrado» o «plantación de maíz»43.
Recientemente, se han descrito los beneficios de la luz pulsada in-
tensa (LPI) en la corrección de la línea de implantación pilosa baja y el
efecto «isla»44.
La corrección y tratamiento de las complicaciones es un tema com-
plejo cuya revisión merece toda la atención; sin embargo, debido al
espacio limitado en esta publicación, se remite al lector a la bibliografía
disponible17,44.
38 A
Figura 9 La incidencia de cicatriz dilatada e hipertrófica (a y b) en el área donante es muy

baja; sin embargo, siempre debe informarse al paciente sobre este riesgo

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 39
RESULTADOS TRASPLANTE DE PELO
La técnica refinada de trasplante de pelo garantiza resultados estéticos

muy satisfactorios, especialmente en la línea de implantación pilosa (fi-
guras 10 y 11). La utilización de microinjertos de una y dos unidades
foliculares en las dos primeras líneas de la zona frontotemporal de
implantación pilosa asegura, en la mayoría de las ocasiones y pacien-
tes, los mejores resultados. Asimismo, esta técnica es la idónea en la
reconstrucción de cejas, monte de venus y, sobre todo, en la corrección
de los resultados mediocres después de trasplantes de pelo tomados
con punch.
La realización de múltiples sesiones de trasplante puede mejorar dos
de los aspectos más valorados por los pacientes: volumen y densidad.
Obviamente, los mejores resultados se obtendrán en pacientes con un
área donante densamente poblada y con características físicas que
garantizan la falta de contraste entre la piel y el pelo, por ejemplo, piel
oscura y pelo oscuro, o piel clara y pelo fino claro.
A 39
Figura 10 Caso clínico 1: esta paciente de 17 años afectada por alopecia cicatricial
postraumática (a) mejoró considerablemente después de cuatro sesiones de
microtrasplante de pelo realizados en un plazo de 2 años (b)

019-044 PERFILES 7/10/05 12:11 Página 40
40
Figura 11 Caso clínico 2: en individuos con alopecia androgénica masculina avanzada pero
con área donante adecuada, el microtrasplante de pelo puede constituir una
alternativa a procedimientos quirúrgicos más complejos. Obsérvese cómo este
hombre de 46 años ha mejorado su aspecto, pasando de un grado VI (escala de
Hamilton) de alopecia androgénica (a) a un cuadro de alopecia menos acusado
con reconstrucción de la línea de implantación frontal bastante aceptable (b)
En cuanto al área donante, la cicatriz generalmente es impercepti-

ble. Sin embargo, en los últimos años se suele llevar el pelo muy corto
y ello puede hacer visible cicatrices que no se verían con estilos de pei-
nado más tradicionales. Ésta es una apreciación que siempre debe
discutirse con el paciente antes del inicio del tratamiento.
Finalmente, los pacientes sometidos a trasplante de cabello pueden
observar que la tasa de crecimiento y aparición de canas es más lenta
en el área receptora que en la donante44.
TRATAMIENTO MÉDICO ASOCIADO
En la mayoría de los pacientes se asocia la administración sistémica de

finasterida y los individuos que han empleado minoxidil tópico en los
últimos años suelen mantener la medicación que se reintroduce 15 días
©Ediciones Mayo, S.A., 2010. Todos los derechos reservados

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después del trasplante o bien inmediatamente en las áreas temporales TRASPLANTE DE PELO
para reducir el riesgo de efluvio telógeno.
PERSPECTIVAS FUTURAS DEL TRASPLANTE DE PELO
Actualmente, es objeto de estudio la utilización de segmentos diferen-

tes de la unidad pilosebácea con potencial de regeneración autónoma
gracias a la presencia de células pluripotenciales. El máximo aprove-
chamiento de las unidades foliculares, ya menguadas en el paciente
afectado por alopecia, podría significar que en un futuro no muy leja-
no, se podría ofrecer una oportunidad a los individuos con áreas do-
nantes pobres y/o áreas calvas muy extensas.
Asimismo, los avances en el estudio de células madre y diversos sis-
temas de clonación proporcionarán respuesta a todas las situaciones en
las que sea necesaria la recuperación de unidades foliculares, pues la
fuente de células madre con capacidad de dar origen a nuevas unida-
des foliculares es, al parecer, inagotable.
41

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OTROS
TRATAMIENTOS
QUIRÚRGICOS DE LAS
ALOPECIAS
M. Asín Llorca, J. Córdoba, M.R. Navarro 45
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Todas las técnicas desarrolladas hasta ahora para cubrir de cabello las
zonas calvas se fundamentan en reducir la zona alopécica y en llevar
cabello de otras zonas donde no se conserva, o bien en implantarlo me-
diante colgajos o injertos. En 1822, Dieffenbach realizó el primer tras-
plante de pelo. Tillmans, en 1897, empleó por primera vez colgajos lo-
cales de transposición para cubrir zonas de piel calva, y Hunt, en 1926,
describió la primera técnica de reducción del cuero cabelludo median-
te despegamiento y escisión de la zona alopécica y cierre de la herida
resultante mediante el avance de la piel vecina cubierta de cabello.
El primer colgajo frontoparietal de transposición para cubrir la región
frontal fue descrito por Passot en 1931 y por Tauber en 1939. En 1957,
Lamont describió el primer colgajo témporo-parieto-occipital para cu-
brir la región frontal.
En 1950, Orentreich se autoerigió como el padre del trasplante de
pelo al conseguir cubrir grandes zonas de calvicie con injertos de 4 y 5mm
obtenidos con punch de la región occipital. Los malos resultados sor-
prendieron en la mayoría de los casos a propios y extraños, unas veces

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA por defecto de la técnica y otras por el mal planteamiento preoperato-
rio en la elección del paciente, lo que hizo que esta técnica se abando-
nase y quedara enterrada para siempre (figura 1), y que se buscaran al-
ternativas que ofreciesen mejores resultados estéticos. En 1964, Vallis
comenzó a usar los injertos en tiras, que combinaba con injertospunch, e
incluso Coiffman llegó a emplear injertos cuadrados en 1971. De todas
formas, la ineficacia de estos dos procedimientos, junto con el rápido
avance del uso de los colgajos, hizo que fueran rápidamente olvidados.
La técnica de los mini y microinjertos los ha desplazado por completo.
En 1974, Marechal propuso la ligadura bilateral de las arterias tem-
poral superficial y auricular posterior como tratamiento de la calvicie
común. Este método se basaba en que al decrecer el riego sanguíneo se
provocaba una hipoxia que podría inactivar el metabolismo de la tes-
tosterona-dihidrotestosterona. Aunque él afirmaba que obtuvo buenos
resultados y que la mitad de sus pacientes se curaron, otros cirujanos
fracasaron al intentar aplicarlo y el método acabó abandonándose.
Juri, en 1975, describió un gran colgajo témporo-parieto-occipital y,
unos años después, Elliot ideó dos colgajos temporoparietales, similares
a los de Passot, pero más pequeños, que podían realizarse en un solo
46 A
Figura 1 Los pobres resultados de los injertos punch de cuero cabelludo obligaron
a suspender la técnica, que quedó definitivamente enterrada

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tiempo quirúrgico sin ninguna demora previa. En los años siguientes, OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
Heimburger, Flemin y Mayer describieron colgajos parecidos a los ante-
riores con dimensiones variables según la indicación concreta, y mejo-
raron los resultados estéticos. Colgajos de rotación de base superior pre
y postauriculares son descritos por Nataf en 1976 y por Dardour en 1983.
También emplearon colgajos libres Ohmori y Juri, pero la compleji-
dad del procedimiento y el alto riesgo de complicaciones no justifica su
indicación en cirugía estética, sobre todo si se tiene en cuenta que igua-
les o mejores resultados se pueden obtener con un método más seguro,
como es el colgajo témporo-parieto-occipital.
En 1983, Fleming y Meyer modifican el colgajo de Juri y obtienen
unos resultados estéticos que en la actualidad son difíciles de superar
por ningún otro tipo de colgajo.
Blanchard y Blanchard reintroducen el mismo concepto que Hunt
para reducir la zona calva. Su técnica, llamada obliteration of alopecia by
hair lifting, se basaba en la extirpación de una elipse de piel calva de
3 cm de ancho por 7-10 cm de largo. Esperaban de 4 a 6 semanas para
repetir el mismo proceso, y lo volvían a repetir hasta en 6 ocasiones. La
región frontal la trataban con injertos punch. Estudios similares son
llevados a cabo y publicados por Stough, Webster, Sparkuhl y Unger
en 1978, y por Bosley en 1979.
Alt publicó en 1980 su método de reducción paramedial y Fleming 47
y Mayer la extirpación en «Y». En este mismo año,Marzola introdujo el
término de scalp lifting –un estiramiento de todo el cuero cabelludo en
dirección superior y anterior–, y realizó la intervención en dos tiem-
pos para preservar la vascularización del colgajo. La técnica se desa-
rrolla en los años siguientes con el problema de la posible aparición de
necrosis, que se evita realizando la intervención en varios tiempos.
Frechet, en 1993, introduce el extender, un sistema muy eficaz de trac-
ción interna del cuero cabelludo. Pero el mayor avance en reconstrucción
del cuero cabelludo llegó con los expansores tisulares. Gracias a ellos se ob-
tienen resultados que a veces pueden resultar difíciles de creer.
De todos los procedimientos enumerados, nuestra experiencia (su-
perior a los 15 años en este campo) nos enseña que hay 4 técnicas im-
prescindibles si queremos resolver la totalidad de los problemas de
cariz estético o reconstructivo del cuero cabelludo:
– Trasplante de pelo, especialmente mini y microinjertos.
– Reducciones, y sobre todas ellas el scalp lifting más el extender.
– Colgajo de Fleming y Mayer.
– Expansión tisular.
La descripción detallada de estos tres últimos procedimientos –dado

que los mini y microinjertos ya se han tratado en el número anterior–

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA es inviable en una publicación de estas características, por lo que nos li-
mitaremos a comentar los aspectos más importantes de cada uno de
ellos. Los interesados en profundizar en este campo quirúrgico podrán
encontrar en la bibliografía citada descripciones más detalladas, algu-
nas de las cuales incluyen vídeos de las distintas técnicas.
PUNTOS COMUNES A TODAS LAS INTERVENCIONES
Preparación del paciente

Como es habitual, será necesaria una historia clínica en la que desta-
caremos los antecedentes patológicos personales, la administración de
medicamentos, hábitos tóxicos, alergias, etc. Se realizará una analítica
previa que comprenderá los parámetros hematológicos y bioquímicos
habituales, estudio básico de la coagulación, serología de hepatitis y
VIH. Como en todas las intervenciones con fines preferentemente esté-
ticos es imprescindible la adecuada selección del paciente, y no des-
pertar jamás falsas expectativas. Del mismo modo, es necesario diseñar
con él todo el proceso: número de sesiones, descansos entre ellas, pers-
pectivas de éxito y posibles resultados, de la forma más realista posi-
ble. También habrá de hacerse en común la entrevista con el anestesista.
48 Después de haberle ofrecido una información minuciosa, solicitaremos
el «consentimiento informado».
Anestesia
La mayoría de estas intervenciones –con la excepción de las grandes
reducciones y colgajos– podrían realizarse exclusivamente con aneste-
sia local; no obstante, desde hace años optamos por realizarlas con el
paciente sedado y adecuadamente atendido por el anestesista, al ser
más cómodo para el paciente y para nosotros. Después de la interven-
ción, el paciente permanece ingresado unas horas hasta que el anestesis-
ta considera que puede abandonar la clínica sin correr riesgo alguno. En
la sedación, se emplea normalmente midazolam como neuroléptico, fen-
tanilo como analgésico, y atropina para prevenir un posible choque vagal.
En la anestesia local se utiliza una mezcla 3/1 de xilocaína adrenali-
zada al 1/100.000 y bupivacaína, lo que permite un efecto inmediato
de xilocaína y una analgesia prolongada de bupivacaína.
REDUCCIONES
Deberían ser, en teoría, las intervenciones más practicadas, ya que tie-

nen ventajas considerables, como la rapidez y simplicidad con que se

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realizan, los resultados estéticos, etc., si bien los inconvenientes –que OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
veremos más adelante– hacen que sea una técnica confinada a indica-
ciones limitadas. No obstante, cuando la indicación es precisa y la eje-
cución correcta, los resultados son permanentes y de excelente aspec-
to cosmético.
Sus indicaciones van desde la simple extirpación de zonas cicatri-
ciales de cuero cabelludo –como en el lupus discoide estable–, a los
llamados liftings de cuero cabelludo, que pueden considerarse como
la intervención de mayor envergadura dentro de las que nos ocupan.
Descripción de la técnica (figura 2)

Se suele realizar con anestesia local y sedación. Normalmente inyecta-
mos 30 mL de la mezcla anestésica anteriormente citada, bien sea pura
o en determinadas zonas diluida con suero fisiológico.
Después de preparar el campo operatorio, se marcan las incisiones
con lápiz dermográfico y se realiza la incisión con hoja de bisturí n. o 15
para iniciar a continuación las fases específicas de la técnica.
El «despegamiento» se debe hacer lo más amplio posible, algo que se
consigue con facilidad a nivel temporoparietal y en la zona alta del oc-
cipital; a nivel retroauricular y en el cuello es mucho más complicado.
La «resección» de la zona alopécica se hará en función de la tensión,
montando un borde sobre el otro; es útil realizar un corte perpendicu- 49
lar al borde de la incisión que permitirá controlar la cantidad de tejido
que puede resecarse sin tensión excesiva.
La «sutura» puede realizarse con nailon monofilamento de 3-4/0 o
con grapas quirúrgicas. Estas últimas facilitan la labor del cirujano,
pero son más incómodas para el paciente.
A B C
Figura 2 Técnica de reducción. a) Marcado de la zona que se va a resecar.

b) Despegamiento. c) Sutura

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA El «vendaje» no es imprescindible y el drenaje lo colocamos siempre

que se realiza despegamiento occipital.
Tipos
Las reducciones, de acuerdo con su tamaño y forma, las podemos cla-
sificar en fusiformes –centrales, laterales, transversales y combinadas–
y gigantes.
Reducción fusiforme central

Es la más sencilla de todas las reducciones. Consiste en extirpar un
huso central, más o menos extenso en función de la elasticidad. Aun-
que es la más sencilla, no es la más efectiva –salvo en algún caso–, pues
la colocación del huso en relación con la coronilla permitirá levantarla
un poco, pero el diseño ha de ser cuidadoso pues podrían quedar dos
mitades desiguales. Si se consigue eliminar totalmente la parte sin pelo
de la coronilla, a menudo hay que hacer una plastia en Z para corregir
la dirección de los cabellos (figura 3).
Reducción fusiforme lateral

La escisión se sitúa junto a la línea de separación entre la zona calva y
la zona con pelo. Permite un mejor despegamiento lateral, pero a me-
nudo, si se cierra con demasiada tensión, puede producir cicatrices
50 abultadas y poco estéticas.
Reducción fusiforme transversal

Se realiza en la zona alta de la coronilla, pero dada la poca elasticidad
de esta región, la ganancia obtenida en lo que se refiere a reducción de
A B
Figura 3 Reducción fusiforme central. a) Se ha extirpado una amplia zona central. b) Sutura
sin tensión. Posteriormente completaremos la zona frontal con mini/microinjertos

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zona calva es escasa (de 2 a 3 cm como máximo). Hay que prestar mu-
cha atención a la hora del despegamiento, pues se pueden dañar las OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
arerias occipitales (figura 4).
Reducción fusiforme combinada

Asocia un doble huso sagital y transversal, siendo su forma más exten-
dida la llamada «en estrella de mercedes». Esta forma, que en principio
podría parecer interesante, no aporta grandes ventajas sobre las prece-
B 51
Figura 4 Reducción fusiforme transversal. a) Marcado de la zona que se va a extirpar.

b) Después de la extirpación y despegamiento de la zona marcada. c) Sutura

045-064 PERFILES 6/10/05 08:23 Página 52
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA dentes, pudiendo dejar, además, cicatrices menos estéticas que las de
las formas más simples (figura 5). En alguna ocasión, la hemos emple-
ado para tratar epiteliomas del cuero cabelludo, con mejor resultado
que las escisiones clásicas.
Reducciones gigantes
Implican el sacrificio de vasos occipitales y tiene un elevado riesgo de
necrosis, especialmente en la zona occipital. Describiremos el llamado
scalp lifting (figura 6), el lifting de Dardour, y la técnica de Mayer y
Brandy.
Técnica del scalp lifting de Brandy (modificación de la técnica de Marzola)

Resuelve los problemas planteados por otros tipos de reducciones.
Las diferencias entre el scalp lifting y las reducciones tonsurales consis-
ten en que, en la línea media, las reducciones tonsurales despegan
sólo hasta el reborde nucal. Encontramos dos diferencias técnicas fun-
damentales entre el scalp lifting y las reducciones en la línea media, que
son: la ausencia de despegamiento de zona calva y el grado de despe-
gamiento.
Recordemos que la galea aponeurótica es una lámina inextensible
que, originándose en los músculos frontales y auriculares anterior y
52 posterior, viene a insertarse en el reborde nucal después de haber so-
brepasado el músculo occipital. Es fácil pues entender que, si quere-
A B
Figura 5 Reducción fusiforme combinada. a) Marcado preoperatorio después de valorar otras

posibilidades. b) Reducción importante de la zona alopécica después de suturar

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mos obtener un mayor avance, es imprescindible desinsertarla de los OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
músculos occipitales, lo que nos obligará a cortar el pedículo formado
por la arteria y la vena occipital. Conservar este pedículo tiene poco
sentido, pues aunque el despegamiento lo realizamos por debajo de
su línea, su poca distensibilidad nos limitaría el avance del colgajo.
Las preguntas que nos planteamos antes de decidirnos a realizar es-
tas técnicas generalmente son:
a) Si debemos o no cortar el pedículo formado por la arteria y la vena
occipital.
b) Cuántos procedimientos quirúrgicos necesitaremos para extirpar
toda la piel calva.
c) Qué cicatrices pueden quedar.
d) Qué hacer con la zona frontal.
a) Conservar o no el pedículo tiene sus ventajas e inconvenientes.

Ventajas de conservar el pedículo:
– Simplicidad del procedimiento, ya que sólo hay que despegar has-
ta el reborde nucal.
– Rapidez, ya que la disección roma a ciegas es suficiente. La he-
mostasia, además, no plantea problemas, pues el plano de despe-
gamiento está libre de vasos.
– Aseguramos la buena vascularización del colgajo. 53
– No necesitamos ninguna demora, por lo que la intervención pue-
de hacerse en un solo tiempo quirúrgico.
– Anestesia local.
Figura 6 Scalp lifting. El marcado y desarrollo de la técnica está presidido por la

estructura de la galea aponeurótica (en el centro)

045-064 PERFILES 6/10/05 08:23 Página 54
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Inconvenientes de mantener el pedículo:

– El grado de avance está muy limitado por la menor distensibili-
dad de la arteria y la vena, aunque realicemos un gran despega-
miento. Recordemos que de lo que se trata es de extirpar la ma-
yor superficie de zona calva y que el mayor grado de avance se
obtiene por despegamiento de la piel inferior al reborde nucal. El
mayor avance lo obtendremos en la primera intervención. Los
despegamientos posteriores proporcionan poco desplazamien-
to de los tejidos y tendremos que recurrir a extensores internos de
cuero cabelludo tipo Frechet o Brandy.
– Necesitamos una demora del colgajo, lo que supone un tiempo
quirúrgico más.
– Se precisa anestesia general o local con sedación profunda (de 3 a
4 horas de cirugía).
b) ¿Cuántos procedimientos quirúrgicos necesitaremos?

Después del primer despegamiento podremos obtener un avance de
hasta 4 cm, pero debemos tener presente que en los despegamientos
posteriores (pueden realizarse hasta cuatro) sólo podremos avanzar
1 cm por cada lado, o incluso menos. Por ello hay que dejar colocado
en el primer y segundo avance un extensor tipo Frechet o Brandy, ya
54 que de lo contrario la piel no cederá lo suficiente y lo único que obten-
dremos es un ensanchamiento de la cicatriz, con muy poca extirpa-
ción de piel calva.
c) ¿Qué hacer con la región frontal?

El scalp lifting no puede tratar la calvicie frontal. Tenemos tres alterna-
tivas posibles:
– Realizar dos o tres sesiones de mini/microinjertos. El pelo lo po-
dremos obtener de la región occipital una vez transcurrido un mí-
nimo de 6 meses desde la última intervención.
– Colocar un expansor y realizar un colgajo de rotación.
– Realizar el scalp lifting y el trasplante de pelo en el mismo tiempo
quirúrgico. Esta técnica fue descrita por Córdoba en el Congreso
Anual de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora y
Estética de 1951. Se realizan dos colgajos parietales de rotación
y uno occipital de avance que cubren la región de la coronilla. Una
extirpación en elipse del colgajo de avance se emplea para el tras-
plante (figura 7).
Lifting de Dardour
Se diferencia de otros en que conserva al menos una arteria occipital
superficial, además de que el despegamiento en la zona occipital es

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muy superficial, lo que reduce el riesgo de necrosis. Dardour puso a OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
punto tres variaciones de su técnica:
a) Lifting lateral asociado a uno o dos colgajos frontales. Esta técnica

permite cubrir al mismo tiempo la coronilla y la línea frontal, pero
sólo puede realizarse en pacientes con una línea temporal sufi-
cientemente avanzada. Es muy importante realizar un buen des-
pegamiento de toda la zona y empezar colocando los colgajos
frontales en la posición correcta; la técnica permite resecar unos
6 cm de la zona de la coronilla. A los cuatro meses se podrá repe-
tir la intervención, lo que permitirá una reducción frontal de la
coronilla superior a los 10 cm, al haberse cubierto la zona frontal
con dos colgajos.
b) Lifting medial asociado a dos colgajos frontales. Es similar al ante-
rior y podría constituir la intervención principal en las grandes cal-
vicies, ya que el inconveniente de las reducciones, que es la impo-
sibilidad de cubrir la zona frontal, se ve subsanado con esta técnica.
A B C
55
D E
Figura 7 a y b) Colgajos parietales simétricos de rotación y colgajo occipital de avance

para cubrir la coronilla. c) De la elipse del colgajo de avance se obtienen los
mini/microinjertos para la región frontal. d y e) Antes y después

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA c) Lifting parasagital asociado a dos colgajos frontales. Esta técnica es
casi una combinación de las dos precedentes. La incisión se lleva
a cabo en una línea temporal prolongándose hasta la frontal, rea-
lizándose dos pequeños colgajos verticales anteriores que deben
reunirse en la línea media frontal; con ello se consigue una reduc-
ción bitemporal y una ascensión de la coronilla, y se logra en cada
sesión una reducción de aproximadamente 5 cm. Tras dos sesiones
podría quedar una pequeña zona central que puede corregirse con
minicolgajos laterales o una sesión de microinjertos.
Complicaciones
Infección
Es excepcional, se puede producir tras un hematoma no tratado, y en
general es más común a la altura de los puntos de entrada o salida de
la sutura.
Necrosis
No debería producirse si se sigue meticulosamente la técnica. De todas
formas podría darse tras un gran hematoma no tratado, un despega-
56 miento excesivamente superficial o una sutura a tensión.
Alopecias residuales
Puede producirse un efluvio anágeno temporal a las pocas semanas de
haber realizado la reducción, que puede ser más grave en las gigantes.
Generalmente es autolimitado y se debe a la lesión de los bulbos pro-
ducida por la tensión a la que se ven sometidos con la reducción.
Hematomas
No son frecuentes; hay que tener especial cuidado en el despegamien-
to de la zona occipital, por lo que es aconsejable colocar un drenaje en
esta zona.
Cicatrices inestéticas
Suelen deberse a una tensión excesiva o a un exceso de presión en los
puntos de sutura. Generalmente, los peores resultados se producen al
haber llevado a cabo un diseño incorrecto, especialmente en lo que se
refiere al posicionamiento de las cicatrices.
Dehiscencias
Se deben a una incorrecta aplicación de la técnica y a un cierre con
tensión excesiva. Suelen darse en los primeros días tras la intervención.

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COLGAJOS OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
En la revisión histórica hemos considerado la variedad de colgajos

existentes; variedad que podría dar cierta sensación de complejidad,
aunque si prestamos atención a la técnica observaremos que, a efectos
prácticos, sólo hay dos clases de colgajos, los de base superior –pre y
postauriculares– y los de base inferior. Lo que les hace cambiar de
nombre es su forma y sus dimensiones.
Al emplear colgajos para cubrir la región frontal se consigue un pro-
cedimiento mucho más rápido que el del trasplante de pelo, y con un
resultado estético similar o superior; sin embargo, es una técnica que
admite pocos errores y que precisa de un planteamiento preoperatorio
riguroso. Pocos pacientes aceptan esta técnica, sobre todo por la mor-
bilidad del procedimiento, pues en la mayoría de los casos hay que re-
currir a la colocación de un expansor.
Cuando la alopecia es cicatricial, los pacientes aceptan que para re-
solver su problema han de pasar por el «calvario» de la expansión pre-
via. Aceptación que no es habitual cuando el problema es meramente
estético.
De todos los colgajos descritos en la bibliografía, hay tres que tienen
indiscutibles ventajas sobre los demás.
57
Colgajo de Dardour. Colgajo de base superior
Las dimensiones del colgajo original se cumplen en pocas ocasiones.
La anchura preconizada (sobre todo en su tercio superior: 3,5 cm) hace
suponer que no podrá cerrarse el defecto o que deberá hacerse un cie-
rre con excesiva tensión, lo que produciría una cicatriz alopécica en la
región temporal o incluso necrosis del tercio inferior del colgajo, que
afectará también al pedículo.
La línea de pelo temporal se verá desplazada hacia atrás para poder
cerrar el defecto creado en la zona donante. En la mayoría de los casos
la longitud del colgajo no sería suficiente para alcanzar la línea media,
pues los 15 cm del diseño original no son reales y, aunque consiguié-
ramos alcanzar el centro de la región frontal, siempre quedaría la línea
alopécica de división de los dos colgajos. Sólo en raras ocasiones se po-
drá alcanzar la línea media, y siempre con pelo de mala calidad –el co-
rrespondiente a la región cercana a la patilla–. De producirse una ne-
crosis del colgajo, ésta generalmente afecta a su tercio externo, que
correspondería a la zona frontal central: la más difícil de camuflar. No
precisa demora, por lo que se puede realizar en un solo tiempo qui-
rúrgico.
Las condiciones mínimas imprescindibles para el empleo de este col-
gajo serían:

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA – La expansión previa (resolvería muchos problemas).

– Grados 1-3 de alopecia con patrón de calvicie totalmente estable-
cido.
– Buena calidad de pelo en región preauricular.
– La línea temporal debe estar muy alta y colocada hacia delante.
Colgajo de Fleming y Mayer

Es el colgajo de Juri modificado. Se basa en un gran colgajo de rota-
ción témporo-parieto-occipital, de 25 a 30 cm de largo y 4 cm de ancho,
que cubre toda la región frontal (figura 8).
El diseño del colgajo y los pasos quirúrgicos fundamentales para su
transposición pueden verse en la figura. Para poder obtener un colga-
jo de 4 cm de ancho, la zona donante parietal debe tener un mínimo
de 10 cm de alto; de lo contrario tendremos que recurrir a la coloca-
ción de un expansor o a la realización de reducciones previas de coro-
nilla para aumentar la altura de la región parietal.
La colocación de un expansor simplifica el procedimiento, ya que
aseguramos el cierre de la zona donante. En muchas ocasiones en las
que no se ha colocado el expansor, y pese a haberse conseguido un
gran despegamiento, hay que recurrir a la colocación de un injerto de
piel (se aprovecha parte de la piel extirpada de la región frontal) para
58 cerrar parte del defecto creado en la zona donante. Este injerto se pue-
de extirpar transcurridos 6 meses después de su colocación, una vez
que la piel haya cedido.
Para casos de alopecia frontal y occipital se pueden realizar dos col-
gajos de transposición con una demora de tres meses entre uno y otro.
Figura 8 Colgajo de Fleming y Mayer. El diseño del colgajo es fundamental. En ocasiones

es difícil cerrar la zona donante y hay que recurrir a la expansión tisular o a
colocar provisionalmente un injerto

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Las zonas de piel calva entre los colgajos se pueden eliminar me- OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
diante técnicas de reducción.
Colgajo temporoparietal de Fleming y Mayer

Es el colgajo témporo-parieto-occipital de Juri más corto, más estrecho
y con base inferior y pedículo en la rama posterior de la arteria tempo-
ral superficial.
Se consigue una buena definición de la entrada. En el primer tiem-
po se realiza sólo el primer colgajo y, dos semanas más tarde, se lleva a
cabo la transposición del segundo. La anchura de éste es de 2,5 a 3 cm
y la longitud es la distancia del punto de giro hasta la línea media más
4 cm. No precisa demora, aunque algunos autores la recomienden. La
anchura no debe ser nunca inferior a 2,5 cm, de lo contrario la necrosis
del tercio externo es bastante probable.
Vogel describió el triple colgajo de avance tras expansión bilateral,
con el que consigue cubrir toda la zona de calvicie. Como después de
realizar la intervención se ve la línea divisoria de los dos colgajos en la
región frontal, hemos diseñado una técnica –también de triple trans-
posición de colgajos– que cubre la zona de calvicie, pero con la varian-
te de que un solo colgajo tipo Juri es el que cubre toda la región fron-
tal, eliminando por tanto cualquier línea divisoria de los colgajos en
esta zona crítica de la primera línea de pelo frontal. 59
EXPANSORES
La técnica consiste en distender una parte del cuero cabelludo para

ganar elasticidad y poder cubrir las zonas despobladas que nos intere-
sen. La expansión se consigue introduciendo bajo el cuero cabelludo
depósitos de silicona, que pueden rellenarse paulatinamente median-
te la inyección de suero fisiológico en su interior a través de una vál-
vula.
Se pueden realizar dos clases de expansiones: peroperatoria y dife-
rida.
La técnica de los expansores se utiliza con frecuencia en cirugía plás-
tica y de cuero cabelludo. Si bien no está exenta de complicaciones, pre-
senta una serie de ventajas, ya que el cuero cabelludo es una estructura
gruesa que permite su distensión y además la zona de apoyo del ex-
pansor es una superficie dura, el hueso subyacente, lo que hace que la
expansión se realice sólo a expensas de la piel, permitiendo el máximo
rendimiento.
El primer expansor de tejidos fue diseñado por Neumann en 1957, y
posteriormente perfeccionado por Radovan en 1978. Diseñados en

045-064 PERFILES 6/10/05 08:23 Página 60
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA principio para la cirugía reconstructora, cada vez van teniendo más
aplicaciones en el campo de la cirugía estética. El cuero cabelludo es
una de las zonas anatómicas del cuerpo donde mejor se toleran estas
intervenciones, y su uso se hace imprescindible cuando queremos cu-
brir grandes zonas de alopecia, ya sean cicatriciales o no. Para reparar
satisfactoriamente un caso de alopecia por radiación, se precisaron dos
grandes expansores de 1.000 cm3 cada uno. El trasplante de pelo o las
reducciones del área calva habrían sido inútiles.
Expansión peroperatoria
Es útil para cubrir pequeños defectos. Nosotros la realizamos emplean-
do una o dos sondas de Foley: se colocan sobre la galea en la zona que
se ha de distender, llenamos con suero fisiológico la zona de expansión
de la sonda mediante presiones sucesivas y empezando con 2 mL de
suero, y vamos vaciando y volviendo a llenar varias veces hasta conse-
guir un volumen de 10-15 mL en unos 20-30 minutos de ciclos de va-
ciado-llenado; esto permite una distensión del cuero cabelludo evidente-
mente menor que si se coloca un expansor permanente, pero suficiente
en muchos casos para cubrir un defecto pequeño. Tiene la ventaja del
bajo costo, ínfimo si comparamos el de la sonda con el de un expansor
de cuero cabelludo. Además, hay que tener en cuenta la inmediatez de
60 la expansión, lo que evita el periodo «llamativo» por el que pasa el pa-
ciente cuando es portador de un expansor tradicional (figura 9).
Expansores diferidos
En esta técnica es casi tan importante la correcta ejecución como la in-
formación al paciente. Es fundamental que el paciente conozca que va
a pasar un periodo «socialmente invalidante» y que precisará un mí-
nimo de dos intervenciones.
La primera cuestión que nos plantearemos será la elección del ex-
pansor adecuado para cada caso, elección que se realizará en función
de la forma (rectangular, redondeada, en croissant, etc.), del volumen,
de la densidad de cuero cabelludo en la zona que se va a expandir, y de
la zona que pretendamos cubrir. La válvula de llenado puede ir unida
a la prótesis directamente o mediante un tubo.
Primera etapa. Colocación del expansor

La intervención se podrá realizar con anestesia local o general, según
preferencias.
Incisión
Hay que evitar cicatrices anteriores y la incisión debe ser, como máximo,
de 4 cm (hay que tener presente la necesaria colocación de la válvula).

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Despegamiento OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS

El plano de despegamiento se localiza entre la galea aponeurótica y el
periostio. El tamaño de la bolsa que creamos mediante la disección
debe ser, como mínimo, del tamaño de la base del expansor y mejor si
es un poco mayor. Hay que hacer un despegamiento adicional para la
colocación de la válvula de llenado, vigilando el tubo de ésta para evi-
tar complicaciones. Es necesario una hemostasia cuidadosa de la zona,
siendo aconsejable un lavado con suero fisiológico previo a la coloca-
ción del expansor.
Introducción del expansor

Por la pequeña incisión realizada se introduce el expansor y se coloca
con la base hacia el hueso. Una vez en posición, y antes de suturar, se
aconseja un llenado y vaciado para comprobar que ha quedado bien
instalado. Una vez colocado, se cierra la línea de incisión y se deja
bien identificada la válvula.
Llenado del expansor

Lo más adecuado es realizar un primer llenado una vez cerrada la in-
cisión. Este llenado, de un 5 a un 10% del volumen total, mejora la he-
mostasia y asegura una colocación adecuada del expansor. Evidente-
mente, el llenado se realizará mediante inyección en la válvula y con 61
suero fisiológico.
A partir de la semana de su colocación, y en una o dos sesiones sema-
nales, procederemos al llenado progresivo del expansor. Este llenado du-
rará entre 3 y 12 semanas, en función del volumen total que se quiera con-
seguir. La cantidad que se ha de inyectar en cada sesión se valorará a partir
de la tensión del cuero cabelludo y de la tolerancia por parte del paciente.
A B C
Figura 9 Expansión tisular intraoperatoria con sondas de Foley en una placa de alopecia
cicatricial

045-064 PERFILES 6/10/05 08:23 Página 62
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Segunda etapa. Retirada del expansor,

extirpación de la zona alopécica y cierre
Se realiza con anestesia local o general. Después de vaciar el expansor,
se marcarán con lápiz dermográfico los límites de la zona alopécica y
se hará la incisión por la que se extraerá el expansor. Con la piel ex-
pandida, se procede al cierre de la zona calva extirpada, bien con un
colgajo de avance, de rotación, o simplemente por aproximación de
62 B
Figura 10 Expansión tisular con dos grandes expansores. a) Aspecto preoperatorio.

b) Expansores colocados a máxima distensión. c) Resultado final

045-064 PERFILES 6/10/05 08:24 Página 63
OTROS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS DE LAS ALOPECIAS
A B C
D E F
63
Figura 11 a) Extensores de Brandy de distintos tamaños. b) Diseño de la zona que se va a
extirpar. c) Extirpación de la zona alopécica y extensor colocado para aproximar
los bordes de la herida antes de anclarlo a la galea. d) Reducción progresiva del
defecto como consecuencia de la tracción del extensor. e) Postoperatorio
inmediato. f) A los tres meses, tras haber retirado el extensor, la distensión
obtenida hace que no haya distensión de la cicatriz
bordes, siempre en función de la zona que se quiera cubrir y del dise-

ñoprevio de la operación (figura 10).
Complicaciones
La principal es la formación de un hematoma, lo que hace que mu-
chos cirujanos coloquen sistemáticamente un drenaje de aspiración. La
aparición de infección es poco frecuente y casi siempre consecuencia
del hematoma. Si se produce, precisará extracción del expansor, lavado
y cobertura antibiótica. El deshinchado de la prótesis es excepcional.
EXTENSORES
Es la última técnica puesta a punto para la corrección de defectos del

cuero cabelludo. Como cualquier otra técnica, presenta sus ventajas e in-

045-064 PERFILES 6/10/05 08:24 Página 64
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA convenientes, aunque su simplicidad de manejo los hacen interesantes,
siempre y cuando, una vez más, la indicación de su uso sea la correcta.
Hay dos clases de extensores: de autotracción –que son láminas de
silastic–, como los modelos de Frechet y Brandy (figura 11), y de trac-
ción externa, como el modelo de Hazam.
El extender es una lámina de silastic de tamaño variable, según se
precise, en cuyos extremos hay dos ganchos de titanio. Con el extender
en tensión los ganchos son anclados a la galea y el efecto de tracción
que ejerce la banda elástica de silastic va aproximando el cuero cabe-
lludo hacia el centro. De 30 a 40 días, según el grado de elasticidad de
la piel, tarda la lámina elástica en recuperar su posición de reposo,
momento en el que se realiza el segundo tiempo del estiramiento, para
dejar de nuevo colocado el extender hasta completar el último tiempo
quirúrgico. La incidencia de hematoma cuando se emplea el extender
es, según nuestra experiencia, de hasta el 90% en los 10 a 15 primeros
días, complicación fácil de resolver y que en ningún momento nos obli-
gará a la retirada precoz del extensor.
El extensor de Hazam es, en sus extremos, muy similar al anterior,
pero las dos líneas de anclaje están unidas por dos tiras de plástico ra-
nurado, cuyas ranuras están dispuestas de tal manera que impiden el
retroceso (técnica similar a las abrazaderas de plástico de la industria);
64 los extremos de estas tiras se colocan en el exterior del cuero cabelludo,
una vez implantado el extensor, y es el propio paciente quien día a día,
y en función de la molestia que le ocasione la tensión, va tirando de am-
bas tiras de plástico, aproximando entre sí las barras de titanio y pro-
duciendo en definitiva una aproximación de las áreas con pelo.
BIBLIOGRAFÍA
Dieffenbach JF. Nonnulla de regeneratione et transplantatione. Disser-
tation inaguralis, 1822.
Hunt HL. Plastic surgery of the head, face, and neck. Nueva York: Lea
& Febiger, 1926.
Passot R. Technique et resultats, G DIon. París, 1931.
Tauber H. Alopecia prematura and its surgical treatment (falp method

of plastic surgery). J Ceylon Br. 1939; 36: 237.
Tillmanns H. Textbook of surgery 1897, Tilton. Cited in Hunt HL: Plastic

surgery of the head, face, and nec. Nueva York: Lea & Febiger, 1926.

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 65
COLGAJOS CUTÁNEOS.
PRINCIPIOS GENERALES
A
fortunadamente, la cirugía dermatológica, o dermatología
quirúrgica, ha pasado de ser un apartado de nuestra especia-
lidad practicado sólo por algunos, a constituir una parte im-
portante en la formación de todo aquel que se afane en obtener el títu-
lo de dermatólogo. Muchos son los intentos de mantener una 65
formación adecuada a distintos niveles. En este trabajo trataremos de
asentar las bases generales para la implantación de colgajos locales y
revisaremos las técnicas que con más frecuencia se realizan en nuestra
especialidad.
En muchas ocasiones, la palabra «colgajo» levanta cierto miedo en
los que se inician en esta cirugía, posiblemente porque piensan que es
una técnica arriesgada y difícil. Nada más lejos de la realidad. Los col-
gajos son una excelente medida terapéutica y su uso exige una parte de
técnica y mucho de imaginación, por lo que no deja de ser un método
creativo que habrá de aportarnos grandes satisfacciones, aunque recla-
me –personalmente no lo creo– algo más de tiempo.
Una vez más, debemos recordar que la dermatología quirúrgica tie-
ne un espíritu terapéutico, y por tanto su finalidad es la curación; por
ello, cuando nos enfrentamos a un tumor, y muy especialmente si es
maligno, nuestra intención fundamental debe ser eliminarlo de forma
definitiva. En modo alguno es lícito acudir al quirófano pensando «voy
a realizar una extirpación lo más económica posible para luego no te-
ner problemas reconstructivos», pues en estos casos la persistencia, y
por tanto la recidiva, está prácticamente asegurada. Extirpemos el tu-
mor y posteriormente cerrémoslo mediante sutura directa, injerto, col-
gajos o, por qué no, mediante granulación por segunda intención: de

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 66
Figura 1 Zonas de la cara donde puede valorarse la realización de una cicatrización por
segunda intención
hecho en lugares de gran componente estético como la cara existen

zonas donde la granulación es una buena alternativa (figura 1).
¿CUÁL ES LA MEJOR TÉCNICA?

66
Habitualmente se ha establecido un orden de prioridad. Primero la
sutura directa, luego el colgajo local y por último los injertos, pero tam-
bién es cierto que la mejor técnica es la que dominamos mejor.Además,
no hay que olvidar los condicionantes individuales para cada caso en
particular.
El colgajo suele definirse como aquel trozo de piel que cubre un de-
fecto cercano (colgajo local) o lejano (colgajo a distancia) y que man-
tiene un pedículo o conexión con su lecho primitivo de forma definiti-
va o al menos hasta que reciba una adecuada vascularización desde la
zona receptora. Como puede deducirse de esta definición, la conexión
vascular del colgajo entre la zona donante y receptora es de vital im-
portancia, ya que tendrá que «alimentarse» de ésta hasta que pueda ge-
nerar su propia circulación. A partir de esta premisa los colgajos se di-
viden en:
1. Colgajos de circulación indeterminada o «al azar».
2. Colgajos axiales o de circulación determinada.
3. Colgajos libres.
Colgajos de circulación indeterminada o «al azar»

A este grupo pertenece la mayoría de los colgajos locales que se van a
comentar aquí, que se caracterizan por tener un sistema vascular mus-

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 67
culocutáneo en su base, del que parten pequeñas prolongaciones per- COLGAJOS CUTÁNEOS
forantes hacia la piel. Este sistema vascular no está predeterminado y
se extiende por todo el organismo. Aunque es eficaz, tiene ciertas limi-
taciones relacionadas con su extensión, de modo que los colgajos ba-
sados en este tipo de circulación deben mantener unas medidas prees-
tablecidas ya que, de lo contrario, el riesgo de isquemia –y necrosis– de
parte o de la totalidad del colgajo está asegurada. Debido a esta cir-
cunstancia, en aquellas ocasiones en las que sospechemos que existe
afectación vascular, podemos recurrir a la denominada maniobra de
demora, que tiene por objeto aumentar y mejorar la irrigación del col-
gajo a través del pedículo. Esta maniobra consiste en marcar y tallar el
colgajo, pero en vez de suturarlo en la zona de trasplante se vuelve a
integrar en su lugar de origen, en el que lo mantendremos durante un
periodo de aproximadamente tres semanas, durante las cuales se po-
tenciará la vascularización pedicular. Transcurrido el tiempo de de-
mora, podremos levantarlo de nuevo y llevarlo a su destino con ma-
yores garantías (figura 2).
Colgajos axiales o de circulación determinada

Siempre llevan un sistema arteriovenoso en su eje que asegura una
adecuada nutrición del colgajo. En ocasiones, es de gran utilidad el
uso de ecografía Doppler para localizarlos. Son colgajos con un alto 67
índice de supervivencia, pero no siempre es posible realizarlos.
Colgajos libres
Se trata en realidad de «injertos convertidos en colgajos», ya que se
desprenden completamente de la zona donante pero, en vez de inte-
grarse de forma libre al lecho, se realizan previamente microanasto-
mosis entre los vasos de la zona receptora y los del colgajo libre.
Por ser los más habituales, sólo comentaremos con detalle los colga-
jos locales «al azar».
1 2 3 4 5
Figura 2 Técnica de demora: Se realiza marcaje (1), incisión de colgajo y tallado (2), se
vuelve a suturar al lecho (3, 4) para potenciar la vascularización del pedículo (5)

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 68
Figura 3 Colocación de injerto laminar en frente. Malos resultados cosméticos
Antes de iniciar cualquier intervención de cirugía dermatológica es

necesario tener presente una serie de hechos:
• Zona de intervención: es fundamental ponderar las características

de la zona sobre la que se realiza la intervención, ya que debemos
tener en cuenta las peculiaridades funcionales y organolépticas de
la zona, considerar la localización de las líneas por las que haremos
las incisiones y, en cuanto sea posible, tratar de disimularlas en las
llamadas líneas de expresión, tensión y contorno. La elección de una
68 técnica inadecuada, por muy bien que ésta se realice, puede resultar
desastrosa (figura 3).
El conocimiento anatómico de la zona, y muy especialmente de la
distribución de vasos y nervios, es de gran trascendencia, pues po-
demos provocar, de no conocerla, secuelas importantes. Este último
aspecto debe valorarse especialmente en la cara, ya que algunos ner-
Figura 4 Zonas «clave» de inervación en cara

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 69
vios, importantes para su motricidad y expresión, pueden aparecer COLGAJOS CUTÁNEOS

de forma muy superficial y ser dañados con facilidad (figura 4).
• Paciente: debemos siempre valorar el sexo, edad, actividad profe-

sional, etc. El enfermo tiene que tener constancia de las característi-
cas de la intervención, de sus posibles secuelas y, en definitiva, de to-
das las ventajas e inconvenientes de la técnica que se le propone,
siendo además necesaria su autorización por escrito (consentimiento
informado).
• Estudio preoperatorio analítico: es imprescindible y, en caso necesa-

rio, también debe realizarse el estudio preanestésico, así como el
planteamiento quirúrgico que, aunque bien establecido, no debe ser
rígido y ha de ser modificado teniendo en cuenta el curso de la inter-
vención. En este sentido, siempre hay que tener presente, en primer
lugar, que la zona que utilicemos para el colgajo debe ser lo más pa-
recida a la piel eliminada –algo que, en los colgajos locales, no suele
resultar complicado dado que la piel de la vecindad, habitualmente,
suele ser de las mismas características que la piel que va a ser susti-
tuida–; y, en segundo lugar, que nunca debemos, para reconstruir
una zona, comprometer la dadora en cuanto a sus aspectos estético y
funcional. En el preoperatorio hay que planificar la mejor técnica de 69
reparación pero, si las condiciones de extirpación cambian, las de
reparación también tienen que cambiar, pues en ningún caso esta
última debe condicionar el fin primero de la intervención: la extir-
pación de un tumor.
Colgajos cutáneos locales

Como hemos comentado ya, el colgajo local debe realizar un movi-
miento para «viajar» desde la zona donante hasta la receptora; este
«movimiento» es el que va a permitirnos su clasificación en tres tipos
de colgajos fundamentales: de deslizamiento, de rotación y de trans-
posición, aunque en la mayoría de los casos se realizan movimientos
mixtos.
En todo colgajo local es necesario realizar una serie de pasos:
a. Extirpación de la lesión con margen de seguridad suficiente.
b. Dibujo del colgajo teniendo en cuenta las dimensiones de seguridad
y respetando el pedículo vascular.
c. Incisión y tallado del colgajo, despegando adecuadamente toda la
zona necesaria. Considerando el defecto que ha de subsanarse, el
despegamiento se hará hasta la misma profundidad.
d. Hemostasia cuidadosa.
e. Sutura de bordes confirmando que no existen zonas de tensión.

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 70
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Colgajos por deslizamiento o avance

Se caracterizan porque se desliza sobre el tejido subyacente en línea
recta para cubrir la zona del defecto. Generalmente, deben guardar una
proporción de 2-2,5 de longitud por 1 de anchura. Dependiendo de la
morfología de la zona extirpada tendremos defectos triangulares, rec-
tangulares, trapezoidales, etc., y, según la necesidad de realizar uno o
dos colgajos, colgajos dobles o simples; del mismo modo, si considera-
mos el número de pedículos que empleamos, tendremos colgajos de
pedículo simple o doble (figura 5).
Defecto triangular
Se realiza una incisión recta que es la prolongación de la base del trián-
gulo que debe ser de 2 a 2,5 veces la extensión de ésta. Una vez despe-
gado el colgajo de su tejido celular subcutáneo, se tracciona levemente
para deslizarlo hasta cubrir el defecto (figuras 5 y 6). Si hay problemas
de tensión, la realización de un triángulo de Bürow en el extremo de
la incisión soluciona el problema (figura 5). En algunas ocasiones, es
necesario realizar, por la extensión del defecto o por la limitación en la
incisión, en vez de uno, dos colgajos laterales o un doble colgajo de
deslizamiento, por lo que el cierre dejará una cicatriz en forma de T
(colgajo A-T) (figura 7).
70
Defecto rectangular
Para cubrir la pérdida de sustancia se realiza una doble incisión que
será una prolongación de los lados superior e inferior; por lo demás,
la técnica es superponible a los defectos triangulares (figuras 5, 8, 9 y 9
bis).
Triángulos
de Bürow
Figura 5 Colgajos por deslizamiento. Distintos tipos según el defecto sea triangular
o cuadrado

065-084 PERFILES 10/10/05 17:47 Página 71
COLGAJOS CUTÁNEOS
A
C
B D
Figura 6 Colgajo de desplazamiento simple para cerrar un defecto triangular.

a) Dibujo de la extirpación y colgajo. b) Zona del defecto e incisión del colgajo. 71
c) Desplazamiento del colgajo. d) Sutura
Figura 7 Cierre de un defecto triangular como consecuencia de extirpación de carcinoma

basocelular en mentón, mediante un doble colgajo por deslizamiento (colgajo A-T)

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 72
Figura 8 Defecto rectangular. Esquema de cierre mediante colgajo simple («en bandera»)
72
B
B
C C
Figura 9 Colgajo de desplazamiento en Figura 9 bis La misma técnica pero con

defecto rectangular. a) Plan de doble colgajo
intervención. b) Cierre de la
herida mediante colgajo de
desplazamiento. c) Resultado

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 73
COLGAJOS CUTÁNEOS
A B C D
Figura 10 Colgajo en semiluna (colgajo crecéntico)
• «Colgajo semilunar». Descrito por Webster y cols. en 1955. Es un col-

gajo de avance, indicado concretamente en los defectos de forma
triangular localizados en surcos y muy especialmente a nivel peria-
lar, surco nasofacial o retroauricular. Es una técnica muy simple que
consiste en realizar –una vez triangularizado el defecto– una inci-
sión lateral, a modo de triángulo de Bürow, pero con forma de se-
miluna, de manera que la parte cóncava esté en contacto con el plie-
gue. Una vez eliminada la semiluna y realizado el despegamiento, la
sutura se hace con facilidad y queda disimulada en el pliegue (figu-
ras 10 y 11).
• «Colgajos de avance con pedículo subcutáneo».Aunque algunos au-
tores los consideran como una clase distinta de colgajo, en realidad 73
se trata de una variante del colgajo de desplazamiento, ya que se
desliza igual que éste; aunque lo que le caracteriza es la presencia
de un pedículo en su base, a modo de cordón umbilical o «cometa»,
por el que recibe la irrigación. Los más utilizados son los triangula-
res, que se emplean fundamentalmente para cubrir defectos en cara
A B C D
Figura 11 Colgajo en semiluna. a) Dibujo del colgajo. b) Tracción del defecto que se acopla
al pliegue paranasal. c) Sutura. d) Resultado

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 74
Figura 12 Doble colgajo de pedículo subcutáneo, con presencia de signos de sufrimiento
y en espalda. Pueden usarse con un solo triángulo o si la pérdida de

sustancia lo requiere con dos, uno a cada lado del defecto, que se unen
en su centro (figura 12).
La técnica es sencilla pero necesita cierto cuidado y habilidad para
no lesionar el pedículo. Una vez creado el defecto se marca el colgajo,
de forma triangular, y se incide por sus tres lados, separándolo com-
pletamente de la piel de su entorno, con lo que sólo recibirá la irriga-
74
Figura 13 Esquema de un colgajo de pedículo subcutáneo
A B C D
Figura 14 Colgajo de pedículo subcutáneo («en isla»). a) Defecto y trazado del colgajo.
b) Despegamiento del colgajo por los bordes manteniendo el pedículo subcutáneo.
c) Sutura. d) Resultado

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 75
COLGAJOS CUTÁNEOS
Figura 15 Colgajo de rotación. Esquema en el que se aprecia el movimiento de arco que se

efectúa para cubrir el defecto
ción por su base; por ello es de gran importancia despegar cuidado-

samente en sentido vertical sin lesionar el pedículo, hasta conseguir
que se produzca un avance suficiente para cubrir el defecto (figu-
ras 13 y 14).
Colgajos de rotación
Se realizan mediante un movimiento semejante al de un arco de círcu-
lo en el que el defecto primario es un segmento y donde la unión del
colgajo y el defecto forman un semicírculo (figuras 15 y 16). Lo ideal 75
para realizar este colgajo es que el defecto sea triangular. La sutura
debe hacerse siempre sin tensión, pero si ésta existe es conveniente re-
partirla equitativamente mediante la sutura, o recurrir a realizar en la
base de rotación triángulos de Bürow o expansión pantográfica, cui-
dando siempre de no afectar los pedículos. Las zonas más apropiadas
para efectuarlos son cuero cabelludo, mejilla, cantus interno, párpados
(colgajo de Imre), aunque pueden hacerse en cualquier otra localiza-
ción. Como en el anterior, los colgajos de rotación pueden ser simples o
dobles (colgajo en O-Z).
Colgajo de Imre
Se emplea fundamentalmente para reconstrucción de párpado inferior.
Al realizarlo, se escinde la piel en forma de arco a través preferible-
mente de un surco, y se lleva a cabo un despegamiento profundo; pos-
teriormente, se procede a suturar por planos intentando descargar la
tensión, si existe, en los puntos subcutáneos, para que la piel pueda
unirse sin determinar ectropión (figura 16).
Colgajo O-Z
Se utiliza fundamentalmente para cubrir defectos circulares en luga-
res donde no existe una buena elasticidad cutánea o no se pueden rea-

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 76
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA lizar colgajos extensos. Se hacen dos colgajos de rotación que se reali-
zan en direcciones contrarias, a partir de los bordes superior e inferior,
con una base 1,5 veces superior al diámetro del defecto, se lleva a cabo
el despegamiento adecuado y se rotan para alcanzar el defecto. El
nombre de esta técnica viene dado porque en un principio el defecto
tiene forma circular, de O, y en cambio la cicatriz tras la realización de
los colgajos tiene forma de Z (figura 17).
Colgajo en hacha
Es un colgajo mixto (rotación y desplazamiento) que permite movi-
mientos muy amplios del colgajo. Tiene el inconveniente de presentar
un pedículo muy estrecho, por lo que puede ser comprometido si no se
hace en lugares de vascularización muy rica –cara, cuero cabelludo,
nariz, etc.–. Un ejemplo típico de esta clase de colgajo es el denomina-
do «pannasal», muy indicado cuando se trata de reparar defectos en
la punta de la nariz. Consiste en realizar un colgajo que sigue los plie-
gues laterales de la nariz, llega a la zona interciliar y alcanza la raíz
76
A B C
Figura 16 Colgajo de Imre. a) Defecto y dibujo de colgajo de rotación.

b) Movimiento rotatorio del colgajo para cubrir el defecto. c) Cierre directo
A C D
Figura 17 Doble colgajo de rotación O-Z. a) Defecto y dibujo del doble colgajo de rotación.
Se preparan dos colgajos opuestos y de dirección contraria. b) Rotación de los
colgajos que tienden a unirse en su centro. c) Sutura de los colgajos.
d) Resultado inmediato al retirar los puntos de sutura

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 77
COLGAJOS CUTÁNEOS
B C
77
D E
Figura 18 Colgajo en hacha. Colgajo pannasal para cubrir un importante defecto en punta
nasal. a) Defecto que ha de cubrirse. b) Dibujo del colgajo que partiendo
del defecto sigue el surco lateral de la nariz para alcanzar zona interciliar
y prolongarse discretamente hacia el lado contralateral. c) Rotación del colgajo
una vez despegado. d) Sutura. e) Resultado
nasal contralateral. En caso necesario, puede prolongarse la incisión,

siempre de forma poco extensa, por el pliegue contralateral, ya que
puede comprometerse el pedículo. La sutura posterior se hace sin ten-
sión (figura 18).
Colgajos por transposición

Son posiblemente los más versátiles y los de uso más extendido en der-
matología quirúrgica. Es un colgajo de dimensiones iguales o algo in-
feriores al defecto, que gira sobre el centro de la base de su pedículo,
cubriendo un trozo de piel sana, habitualmente en forma de V, a cuyo
borde de incisión se sutura el más distal del defecto (figura 19). La zona
donante puede cerrarse de forma directa cuando se actúa en zonas de
piel muy elástica o cuando el defecto es poco importante, pero si es de

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 78
Figura 19 Colgajo por transposición. Obsérvese en el esquema cómo el colgajo cubre

un trozo de piel sana para cubrir el defecto
tamaño considerable puede recurrirse a la realización de un injerto o

de otro colgajo. Esta última situación es la típica de los colgajos bilo-
bulados que comentaremos más adelante.
Existe una gran variabilidad de colgajos, en esta clase la imaginación
es la principal inspiradora, por lo que sólo comentaremos los más ha-
bituales, sobre los que pueden realizarse multitud de variantes:
78 Colgajo nasolabial
También conocido como nasogeniano o mielolabial, utiliza la piel del
surco formado entre mejilla y labio superior para reconstruir funda-
mentalmente pérdidas de defecto en la nariz o del labio superior. Con-
siste en realizar un colgajo de pedículo superior en el surco nasogenia-
no; una vez despegado, se procede a la sutura del defecto en la zona
dadora, lo que ayuda a que el colgajo se acerque a su nuevo lugar de
sutura en el que se coloca una vez cubierto un pequeño trozo de piel
(figura 20). Son colgajos que tienen una buena supervivencia y su in-
A B
Figura 20 Colgajo por transposición. a) Dibujo del colgajo, asentado en surco nasogeniano
y que se dispone a cubrir un trozo de piel sana para cerrar el defecto quirúrgico.
b) Cierre con las suturas disimuladas en los pliegues

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 79
COLGAJOS CUTÁNEOS
Figura 21 Efecto «trampilla». El colgajo se hace más grueso por contracción.

Si el defecto persiste habrá que eliminar la grasa sobrante
conveniente viene derivado de que a veces queda un «efecto trampi-

lla» (figura 21) que hace necesaria una nueva intervención –si el pa-
ciente lo desea– para corregir el defecto.
Una variante de esta técnica es la del llamado «pedículo subcutáneo»
o «en puente», en el que un trozo del colgajo es «desepidermizado» y
«tunelizado» bajo la piel para alcanzar la punta nasal.
En ciertos casos estos colgajos quedan abultados al tener mayor can-
tidad de tejido celular subcutáneo (figura 21); defecto que no es acon-
sejable eliminar durante la intervención ya que podemos lesionar el pe- 79
dículo vascular. En esta situación, es aconsejable esperar, a veces hasta
un año, ya que no es raro que la fibrosis determine su aplanamiento, si
no es así debe realizarse una deshipodermización.
Colgajos lobulados
Son en realidad varios colgajos de transposición en los que cada de-
fecto va cerrando el previo hasta que es posible realizar una sutura di-
recta. Dependiendo del número de lóbulos se han denominado, bi, tri
o tetralobulados. Los más habituales, y los que comentaremos, son los
bilobulados. Se utilizan para cerrar zonas de poca distensibilidad, don-
de la colocación de injertos o grandes colgajos se considera inadecua-
do. Por lo tanto, sus principales indicaciones son la nariz, las plantas de
los pies, la frente, la glabela, el cantus interno, etc.
La técnica de los colgajos bilobulados consiste en la creación de dos
lóbulos que entre sus ejes deben formar un ángulo de 90o, de lo con-
trario surgirán o tensiones (ángulo menor de 90o), u «orejas de perro»
(ángulo mayor de 90o). Su realización consiste en trazar un semicírcu-
lo, cuyo radio debe ser tres veces el diámetro del defecto (figura 22). So-
bre este semicírculo se trazará un ángulo de 90o (ángulo «b» en la figu-
ra 22), que formará los ejes de los dos colgajos bilobulados y que
alcanzará hasta el borde del semicírculo. El ángulo que forman el eje

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 80

1
3x1 a
b
Figura 22 Esquema del diseño de un colgajo bilobulado: Tomando el diámetro del defecto
como referencia se traza un semicírculo de diámetro 3 veces superior al anterior.
Formando un ángulo de 45º se traza el primer colgajo (ángulo a) con una
dimensión que ocupa todo el diámetro de semicírculo y una anchura semejante
a la del defecto. Formando un ángulo de 90º con el anterior (ángulo b) se traza
el eje del segundo colgajo que debe ser de la misma longitud pero de menor
anchura. Una vez despegados los colgajos se transponen para cubrir el defecto
superior, suturando la zona resultante mediante sutura directa
80
A B
C D
Figura 23 Colgajo bilobulado en planta de pie. a) Defecto y trazado de los colgajos de

transposición doble. b) Colocación de los colgajos en el defecto que deben cubrir.
c) Sutura de los colgajos y cierre del defecto resultante mediante sutura directa.
d) Resultado final

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del defecto con el del primer colgajo bilobulado será de 45o (ángulo «a» COLGAJOS CUTÁNEOS
en la figura 22). El tamaño del primer colgajo debe ser algo superior al
defecto y el segundo, en cambio, más estrecho para que la pérdida de
sustancia residual permita la sutura directa. Posteriormente, se proce-
de a levantar los colgajos y a transponerlos, de manera que el primero
cerrará el defecto quirúrgico; el segundo colgajo, el dejado por el pri-
mero, y, por último, el defecto resultante se cerrará mediante sutura di-
recta, si esto no es posible pueden realizarse nuevos colgajos (tri, tetra-
lobulado, etc.) hasta conseguir el cierre (figura 23).
Colgajo glabelar
Es un colgajo que da grandes resultados y se utiliza para cerrar defec-
tos en el tercio superior de la nariz y cantus interno del ojo. Para reali-
zarlo se marca un colgajo (figura 24) que va desde el defecto hasta la
zona interciliar, bajando discretamente por el lado contralateral de
la nariz. Una vez levantado el colgajo se transpone para cubrir la pér-
dida de sustancia. La región interciliar la suturaremos de forma direc-
ta. Es aconsejable empezar por suturar esta zona, ya que así el colgajo
tiende a colocarse «de forma natural» en su nueva posición. Su único
inconveniente es que deja reducida la zona interciliar, defecto que pue-
de resolverse –en los casos que sea necesario– transformando el colga-
jo glabelar en bi o trilobulado. 81
A B
C D E
Figura 24 a y c) Colgajo glabelar. Se dibuja la incisión prolongando el defecto hacia la zona

interciliar y bajando discretamente por el lado contralateral con un ángulo de
unos 40º. d) Despegamiento y transposición del colgajo hacia la zona donante
donde con frecuencia es necesario realizar una pequeña incisión para corregir la
«oreja de perro» que se produce. b y e) Sutura

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B B
120º D
A 60º C A E C
F
D D
F
60º
E E
Figura 25 Colgajo de Limberg. Se realiza sobre un defecto romboidal con ángulos de 60º y
120º. Se traza la prolongación de la diagonal B-D, resultando un segmento, D-E,
de sus mismas dimensiones, a partir del punto E se dibuja la línea EF que forma
con la anterior un ángulo de 60º, resultando por tanto paralela a uno de los lados
del rombo (D-C) y con las mismas dimensiones que las incisiones anteriores.
Se despega el colgajo y se transpone a la zona del defecto
82
A B
C D
Figura 26 Colgajo de Limberg. a) Diseño del colgajo. b) Defecto y trazado del colgajo.
c) Transposición del colgajo. d) Sutura sin tensión
Colgajo de Limberg
Es de gran utilidad y se realiza para cerrar defectos romboidales que de-
ben estar formados por dos ángulos de 120o y dos de 60o, aunque puede
también realizarse con otras dimensiones. El trazado del colgajo (figu-
ra 26) se hace prolongando la diagonal menor del rombo, es decir la de
los ángulos de 120o. Esta incisión debe tener la misma dimensión que
la propia diagonal; la segunda incisión, que debe tener también las mis-
mas dimensiones, se hace trazando una paralela, con ángulo de 60o, a
uno de los lados del rombo. Posteriormente se realiza el despegamiento

065-084 PERFILES 6/10/05 08:46 Página 83
COLGAJOS CUTÁNEOS
BB BB
DD
A A 60º60º CC AA EE CC
FF
DD
EE FF
Figura 27 Colgajo de Dufourmantel. Defecto romboidal pero con ángulos menores, mayores
de 60º. Se realiza el colgajo trazando la bisectriz en el ángulo imaginario que
forman las prolongaciones de uno de los lados del rombo (C-D) con la bisectriz de
la diagonal mayor (B-D), resultando un segmento (D-E). La segunda incisión se
traza a partir de la primera, desde el punto E, y es paralela a la otra diagonal del
rombo (A-C), estos dos segmentos (D-E y E-F) son de la misma longitud e igual al
lado del defecto (C-D). Posteriormente se realiza el despegamiento y la transposición
y la transposición (figuras 25 y 26). Cuando el defecto es mayor pue-

den realizarse varios colgajos de Limberg para cerrar el defecto.
Colgajo de Dufourmantel
Es una variante del anterior y se emplea para cubrir defectos romboi-
dales, pero con ángulos menores que midan más de 60o (figura 27), que
ocasionarían retracciones si usáramos el «colgajo de Limberg». Su traza- 83
do se realiza prolongando imaginariamente uno de los lados del rombo,
así como el de la diagonal correspondiente. En el ángulo que las dos lí-
neas anteriores determinan, se traza una bisectriz que debe tener la
misma longitud que los lados del rombo. Se completa el colgajo con una
nueva incisión que se inicia al final de la bisectriz anterior y que, siendo
paralela a la otra diagonal del rombo, ha de tener su mismo tamaño;
posteriormente se lleva a cabo el despegamiento y la transposición, algo
que no comporta dificultad alguna. Dado que el pedículo es ancho pue-
den seccionarse, si las hubiere, las «orejas de perro» correspondientes.
ALGUNAS RECOMENDACIONES O DECÁLOGO

PARA LA REALIZACIÓN DE COLGAJOS:
1. Considerar las características de la piel del defecto y del colgajo

2. Dibujar y medir siempre antes de realizar un colgajo
3. Compr obar que las incisiones se localizan en las líneas adecuadas
4. Comprobar la elasticidad de la piel
5. Respetar siempre los pedículos vasculares
6. Despegar cuidadosamente a punta de tijeras
7. Manejar el colgajo con cuidado, a ser posible usar erinas
8. En los colgajos por transposición suturar en primer lugar el defecto
dejado por el colgajo
9. La sutura de los ángulos ha de realizarse con punto semienterrado
10. Repartir la tensión mediante la sutura

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA AGRADECIMIENTOS
Todas las diapositivas empleadas son fruto del trabajo desarrollado en

los Departamentos de Dermatología de los Hospitales Universitarios
«Virgen de la Macarena» de Sevilla y «Reina Sofía» de Córdoba. Por
tanto, es de justicia agradecer al profesor Camacho, y a todos los de-
más compañeros, que sin duda reconocerán muchos de estos casos, su
ayuda y gentileza al permitirme usarlos en este trabajo.
BIBLIOGRAFÍA
Camacho F, De Dulanto F. Colgajos: Clasificación general. Normas ge-
nerales de obtención. Vascularización. Fenómeno de demora. En:
Camacho F, De Dulanto F, eds. Cirugía Dermatológica. Madrid:
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085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 85
INJERTOS CUTÁNEOS
S. Serrano Ortega, M.C. Martín Sánchez, I. Fernández Ángel
E
l trasplante de tejidos de una zona del cuerpo a otra puede rea-
lizarse de dos maneras: mediante colgajos, ya estudiados en el
capítulo anterior, o por injertos, que a diferencia de los colgajos
son trozos de tejido que se separan por completo de su localización ori- 85
ginal y se implantan en otra zona de la que recibirá, desde el princi-
pio, su nutrición. Los injertos cutáneos son fragmentos de piel de dis-
tinto tamaño y grosor que se han aislado totalmente de su aporte
sanguíneo local (zona dadora) para transferirlos a otra localización de
la superficie cutánea del mismo individuo con el fin de cubrir una pér-
dida de sustancia (zona receptora).
El desarrollo y evolución del concepto, hasta llegar a la situación ac-
tual, ha pasado por distintas vicisitudes. En 1869, Jacques Louis Rever-
din (figura 1a), del Hospital Necker de París, proporcionó la base de los
injertos cutáneos. Observó que en las heridas cubiertas por tejido de
granulación la cicatrización era más rápida cuando en la herida habían
permanecido islotes de piel que luego se transformaban en focos de
cicatrización. Ideó trasplantar trozos de piel sana al tejido de granula-
ción de las heridas y consiguió, de esta manera, una curación mucho
más rápida. Con una lanceta cortó dos pequeños trozos de piel, de un
milímetro cuadrado, del antebrazo de un paciente con una herida en el
dedo pulgar, donde trasplantó los injertos que a los pocos días habían
prendido y se habían transformado en focos de epitelización. El pro-
cedimiento de los «injertos epidérmicos», término erróneo ya que los
injertos de Reverdin contienen dermis, se adoptó como una técnica
quirúrgica de gran utilidad.

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 86
Thiersch, en 1874, lanzó unas duras críticas al método de Reverdin,

ya que la cicatrización era lenta, el tejido que proporcionaban no era
más que una cicatriz incapaz de aguantar tensión y, además, se retraían,
lo que proporcionaba resultados nada estéticos y funcionalmente poco
aceptables. Por ese motivo, sustituyó los pequeños islotes de Reverdin
por tiras que cubrían por completo la herida provista de un buen tejido
de granulación. Aunque este procedimiento de «injertos en tiras» se
conoce como «método de Thiersch», existe una descripción anterior
realizada por Louis Ollier (figura 1b) que, en 1872, escribía en el Bole-
tín de la Academia de Medicina: «En vez de injertar trocitos de epi-
dermis de 2, 3 o 4 mm2, como hace Reverdin, yo empleo grandes in-
jertos de 4, 6 y 8 cm2 o más, e incluyo no sólo las capas superficiales de
la piel, sino también la dermis.» Aunque el procedimiento es más sen-
cillo y útil, presenta bastantes inconvenientes como la retracción, aun-
que menor, poca resistencia y retracción y, además, los cambios en el
color de la zona injertada.
Para evitar algunos de los inconvenientes de los injertos epidérmi-
cos, John Reissberg Wolfe (figura 1c), de Glagow, empleó en 1875 in-
jertos de todo el espesor de la piel (injertos de piel total) para la re-
construcción del párpado inferior, y unos años más tarde, en 1893,
Fedor Krause (figura 1d) presentó los resultados obtenidos con este
86 tipo de injertos en el XXII Congreso de la Sociedad Alemana de Ciru-
gía, destacando que se retraían menos, resistían mejor y reproducían la
misma textura, color y flexibilidad de la piel de alrededor. La técnica
descrita por Wolfe y Krause es la misma que seguimos hoy en día para
aplicar los injertos de piel total.
Con estos descubrimientos se perfilan los distintos tipos de injertos
cutáneos que, con distintas modificaciones, se emplean en la actua-
lidad:
– «Tipo Reverdin».
– Dermoepidérmicos de piel total.
– Dermoepidérmicos delgados o laminares.
– Epidérmicos.
La forma de obtención de los injertos es importante. Los injertos

pequeños, de pocos milímetros, se obtenían con una lanceta o bisturí,
pero los injertos de mayor tamaño se obtenían con navaja o cuchilla,
con la que era difícil lograr un grosor uniforme y, además, se preci-
saba un «virtuosismo» especial, situación que hizo que la técnica no
se generalizase y fuesen contados los cirujanos que la empleaban. Las
heridas de guerra impulsaron nuevamente los injertos. La aparición
de los dermátomos facilitó la obtención de injertos. En 1939 se co-
mercializó el «dermátomo de Padgett», con el que se podían conse-

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 87
guir injertos de espesor uniforme y de gran tamaño. En los años si-

INJERTOS CUTÁNEOS
guientes aparecieron otros dermátomos que, en general, pueden cla-
sificarse en tres grandes grupos: de tambor, de «tipo cuchillo» y eléc-
tricos.
Además de los injertos dermoepidérmicos pueden emplearse los
«injertos dérmicos», introducidos en 1913 por Loewe y que se obtienen
de la misma forma que los demás injertos, pero en éstos se elimina la
epidermis. Desde el principio se han empleado como material de re-
lleno de depresiones faciales, con mejores resultados que los «injertos
87
A B
C D
Figura 1 Jacques Louis Reverdin (a); Louis Xavier Edouard Leopold Ollier (b); John
Reissberg Wolfe (c), y Hedor Krause (d)

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 88
de hipodermis» o injertos de grasa que en el mismo año describió

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Lexer.
Veíamos que la supervivencia de los colgajos se aseguraba por la
vascularización que penetra por el pedículo y que, posteriormente, se
inicia una neovascularización que permite suprimir, si fuese preciso, el
pedículo. En los injertos carentes de pedículo la nutrición se realiza
desde el principio a partir del lecho. Se adhiere de forma inmediata
gracias a la fibrina, y durante los primeros días se nutre por ósmosis a
partir de la llamada circulación plasmática, proporcionada por el plasma
que exuda el lecho receptor; posteriormente, surge una nueva vascu-
larización formada por brotes capilares de la zona receptora que se
unen con los de la cara profunda del injerto. Este enlace aparece, por
lo general, muy avanzado el tercer día. De forma simultánea, al inicio
de la neovascularización, la débil adhesión inicial de fibrina se refuer-
za de manera efectiva por tejido fibroso, lo que proporciona al cuarto
día un anclaje que permite un manejo delicado del injerto. Más lenta-
mente se agrega el enlace linfático y, posteriormente, se restablece la
provisión nerviosa, que será imperfecta y no siempre tiene lugar. La ra-
pidez y efectividad de todo este proceso depende de las características
de la zona receptora, del injerto y de las condiciones en que se aplica
al lecho. Por todo ello, es imprescindible adecuar la zona dadora, que
debe estar bien vascularizada, pero no sangrante.
88
CLASIFICACIÓN
Se pueden hacer múltiples clasificaciones.
Según su origen
Autoinjertos o injertos cutáneos antólogos, que provienen del mismo individuo al
que van destinados. Una variedad son los injertos sinér gicos entre gemelos
univitelinos.
Homoinjertos o aloinjertos, en los que el donante es un individuo de la
misma especie, generalmente un familiar. Una variedad son los xenoin-
jertos o injertos de cadáver.
Heteroinjertos, de origen animal, generalmente de piel de cerdo o de
piel artificial.
Los primeros no plantean ningún problema de rechazo inmuno-
lógico, mientras que los demás sí lo presentan, pero son de gran utili-
dad en el tratamiento de grandes quemados, ya que evitan la pérdida
de líquidos, electrólitos y proteínas durante el tiempo necesario para
remontar el estado general del paciente y poder emplear su propia
piel.

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 89
Según su composición INJERTOS CUTÁNEOS

Injertos epidérmicos
Sólo incluyen la epidermis, total o parcial, y se obtienen del techo de
ampollas intraepidérmicas provocadas por succión. Su ventaja es que
prenden con gran facilidad al tener unas necesidades de nutrición mí-
nimas. Su mayor inconveniente es la técnica de obtención, que resulta
engorrosa y lenta.
Injertos dermoepidérmicos o «laminares»

Están formados por toda la epidermis y parte de la dermis. Se obtienen
con dermátomos. En general hay que tener en cuenta dos conceptos
básicos:
1. Si se incluye toda la dermis, llegando en profundidad más allá de la
parte inferior de los folículos, la zona dadora cicatrizará mal.
2. Cuanto más gruesos sean los injertos, peor prenden, pero mejores
son sus resultados.
De acuerdo con su grosor, pueden ser (figura 2):

– Delgados o tipo Ollier-Thiersch, de unas 200 µu de espesor.
– Intermedios o tipo Blair, entre 300 y 400 µu.
– Gruesos o tipo Padgett, de 500 a 600 µu.
89
Facilitar el espesor, expresado en micras, sólo tiene interés para que
el lector se haga una idea del grosor, ya que en realidad nunca se ha me-
dido el grosor de los injertos. La práctica es la que orienta sobre el gro-
sor del injerto en el momento de su obtención. Una regla muy útil con-
siste, como en la dermoabrasión, en observar las características del
sangrado a medida que se pasa la cuchilla del dermátomo. Si el san-
grado es escaso y se distribuye en gotas finas, indica que estamos cor-
tando a la altura de las puntas de las papilas dérmicas y,por tanto, el in-
jerto es muy fino, ya que incluye la epidermis y escasísima dermis.
Cuando el sangrado es más abundante y se mantiene formando gotas,
el injerto es más grueso, ya que estamos seccionando las papilas en su
parte más profunda, y cuando el sangrado se produce «en sábana», es-
tamos lesionando el plexo subpapilar y el injerto es mucho más grueso.
Injertos de piel total

Se trata de injertos dermoepidérmicos gruesos, ya que el término «piel
total» sólo es cierto si cuando se obtienen están compuestos por epide-
mis, dermis e hipodermis, pero cuando se aplican a la zona receptora
sólo tienen epidermis y dermis, ya que para que prendan con mayor
facilidad se elimina completamente la grasa. Nosotros los llamamos

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Figura 2 Clasificación de los injertos dermoepidérmicos: delgados o tipo Ollier-Thiersch,

de unas 200 µu de espesor (a); intermedios o tipo Blair, entre 300 y 400 µu (b),
y gruesos o tipo Padgett, de 500 a 600 µu (c)
90 «injertos dermoepidérmicos de piel total», ya que sólo son una varian-

te de los anteriores que, en lugar de obtenerlos con dermátomo, los
obtenemos con bisturí.
Otros injertos
Injertos compuestos, como los injertos obtenidos de pabellón auricular
para reparar el ala nasal, incluyen epidermis, dermis, tejido celular y
cartílago.
Injertos pequeños profundos de Davis, pequeños cilindros de piel com-
pleta que contienen epidermis y dermis, y que son similares a los de
Reverdin y a los obtenidos con punch de distintos calibres.
Injertos de dermis, ya mencionados, son injertos dermoepidérmicos
gruesos desepidermizados.
INJERTOS EPIDÉRMICOS
Son los injertos cutáneos más finos. Contienen sólo epidermis y tienen
un espesor máximo de 200 µu. Teóricamente no contienen restos de
dermis.
La mejor forma de obtener estos injertos es mediante succión, ya
que se provoca una ampolla por despegamiento a la altura de la capa

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 91
basal y, como únicamente empleamos el techo de la ampolla, sólo se

injerta epidermis. En general se emplean poco en cirugía dermato- INJERTOS CUTÁNEOS
lógica.
Técnica de obtención
Para obtener este tipo de injertos se emplea una cápsula metálica con dis-
tintos orificios en su parte inferior que se conecta a un sistema de vacío
para producir una presión negativa de aproximadamente 760 mmHg
durante 20-30 minutos.
Después de limpiar la piel de la zona dadora, generalmente la su-
perficie anterior, lateral o posterior de los muslos, se aplica la cazoleta
sobre la piel, se conecta al aparato de succión y se mantiene el tiempo
suficiente para que se produzca el despegamiento, a ser posible sin
hemorragia. Una vez obtenida la ampolla, recortamos el techo de ésta,
la colocamos sobre un tul graso y la aplicamos en la zona cruenta pre-
viamente preparada. Es imprescindible, cuando se aplica sobre tejido
de granulación, como sucede en las úlceras de las piernas, limpiar me-
ticulosamente la superficie cruenta de la úlcera con agua, jabón anti-
séptico y cepillo (puede emplearse un cepillo como el que usamos para
lavar las manos antes de la intervención).
Posteriormente, es necesario inmovilizar la zona injertada con un
vendaje adecuado. 91
La zona dadora se cubre con un apósito hidrocoloide y en una se-
mana ha cicatrizado. Conviene evitar la exposición solar para que no se
produzca hiperpigmentación.
En nuestro caso sustituimos los injertos epidérmicos por injertos
dermoepidérmicos muy delgados obtenidos con dermátomo (cuchi-
llo), que prácticamente carecen de dermis.
Ventajas e inconvenientes
La principal ventaja de estos injertos epidérmicos es que prenden con
mucha facilidad, incluso sobre lechos poco idóneos o con poca vas-
cularización, gracias a que sus requerimientos nutritivos son míni-
mos. Además, desde el punto de vista técnico no se necesita anestesia
para su obtención, y para aplicarlos puede emplearse anestesia tópi-
ca ya que el injerto no se sutura a la zona receptora. Esta técnica se
puede realizar en la consulta sin necesidad de llevar al paciente al
quirófano.
Sus principales inconvenientes son que la obtención es pesada y exi-
ge gran destreza, un manejo muy delicado de los injertos y que la can-
tidad de injerto que se obtiene es tan pequeña que sólo sirven cuando
el defecto que queremos cubrir no es muy grande.

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Por todo ello, sus indicaciones son muy reducidas: úlceras de pe-
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA queño y mediano tamaño, incluso cuando éstas tienen una vascula-
rización pobre, y sobre todo vitíligos y otras leucomelanodermias
estables. En estos casos se prepara primero la zona receptora me-
diante su denudación por dermoabrasión, mejor que con congela-
ción con nitrógeno líquido o quemadura por exposición a radiacio-
nes ultravioleta o 5-fluorouracilo, que delimitan menos la zona
dadora.
Las complicaciones son las mismas que en los demás injertos.
INJERTOS DERMOEPIDÉRMICOS
Preferimos el término «injertos dermoepidérmicos», que indica claramen-

te su composición, al de «injertos laminares», ya que todos los injertos
son laminares, o al de «injertos de espesor parcial», pues los injertos
epidérmicos, antes estudiados, también son de espesor parcial. Este
tipo de injertos comparte ventajas e inconvenientes con los epidér-
micos y de piel total. Sin embargo, su gran versatilidad, la facilidad
de obtención y las dimensiones que pueden alcanzar, hace que sean los
92 injertos ideales para cubrir grandes defectos. El grosor puede determi-
narse a voluntad con el correcto manejo del dermátomo.
Instrumental necesario
Aunque pueden obtenerse con una cuchilla simple, tipo «navaja de
afeitar», o cualquier otro instrumental cortante que permita una inci-
sión tangencial (hoja de bisturí, cuchilla de afeitar u hoja de escisión
tangencial tipo «dermablade») capaz de escindir la piel, preferimos el
empleo de dermátomos, aparatos diseñados específicamente para tal
finalidad.
Entre los dermátomos pueden elegirse entre los eléctricos y los ma-
nuales. Sólo describiremos los empleados de forma habitual.
Dermátomos eléctricos
En los dermátomos eléctricos agrupamos los accionados por motores
eléctricos (figura 3), por aire comprimido (figura 4), por nitrógeno lí-
quido o a pilas. Todos ellos presentan una mayor complejidad, son más
caros y tienen una gran ventaja: son más fáciles de emplear y propor-
cionan grandes tiras de injertos. Son los ideales para el tratamiento de
quemados. El modelo del que disponemos (figura 5) consta de un ca-
bezal con una cuchilla accionada por un motor eléctrico. Se adhiere a la
piel una cinta adhesiva transparente que, a medida que avanzamos

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con el dermátomo, se va despegando con el injerto adherido en su

cara inferior. Entre las ventajas de estos sistemas se encuentra su facili- INJERTOS CUTÁNEOS
dad de manejo y la obtención de grandes injertos. Sus inconvenientes

son su tamaño, su peso y que precisan un adhesivo especial. No son
útiles para cubrir pequeños defectos.
Dermátomos manuales
Se trata de los empleados habitualmente en dermatología quirúrgica.
Dermátomos de tambor. Con ellos se pueden obtener injertos de cual-
quier parte del cuerpo (abdomen, muslos y espalda). Su descubri-
miento fue llevado a cabo por Padgett y Hood en 1939. El dermátomo
de Padgett consta, en esencia, de un hemitambor de acero o aluminio,
cuya superficie convexa se adhiere a la piel, y un vástago en el que se
acopla una cuchilla de un solo uso que, mediante un movimiento de
vaivén, corta la piel adherida al tambor mediante una cola adhesiva.
En uno de los extremos del vástago existe un dispositivo para calibrar
el grosor del injerto. Existen dermátomos de Padgett de varios tamaños
(figura 6).
93
Figura 3 Dermátomos eléctricos de la casa Padgett. Parte superior: modelo Pi de 6 pulgadas

Figura 4 Dermátomo accionado por aire comprimido (modelo C de Padgett)

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 94
Obtención de injertos con dermátomos de tambor (figura 7). Una vez pre-
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA parado el dermátomo, lo primero que hay que hacer es limpiar el
tambor con acetona o éter para eliminar posibles restos de grasa. Des-
pués de aseptizar la zona dadora con povidona yodada o clorhexidina,
se desengrasa con éter o acetona. A continuación, se aplica la cola ad-
94
Figura 5 Dermátomo eléctrico: al inicio de la toma del injerto (a) y tira de injerto (b)
D C
A B G
E F
Figura 6 Dermátomos de tambor y malleador: dermátomo para adultos (a); dermátomo

para niños (b); frasco de cola adhesiva (c); cazoleta para poner la cola y brocha
para extenderla en la piel y en el tambor del dermátomo (d); cuchillas de un solo
uso (e); láminas de acero de distinto grosor para calibrar el dermátomo y elegir el
espesor del injerto deseado (f), y malleador de injertos (g)

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 95
hesiva tanto en la piel de la zona donante como en la zona convexa

del tambor. Esperamos unos instantes hasta que el adhesivo esté dis- INJERTOS CUTÁNEOS
puesto para pegar y colocamos el tambor sobre la piel ejerciendo una

presión suficiente para conseguir que se peguen ambas superficies.
Posteriormente, con la mano izquierda presionando sobre la piel, ini-
ciamos con la mano derecha un movimiento de vaivén, como si se tra-
tara del arco de un violín, de forma que la cuchilla vaya cortando a me-
dida que realizamos una flexión dorsal de la mano izquierda para ir
elevando el tambor y facilitar el corte. Finalizada la operación de toma
del injerto se secciona con un bisturí de su extremo distal, se enrolla
en una gasa estéril mojada en suero fisiológico y se coloca en un pocillo
hasta su colocación.
Dermátomos «tipo cuchillo» (figura 8). Sirven para obtener injertos de
las extremidades, fundamentalmente de la cara anterior del muslo y
de la cara interna del antebrazo y brazo, aunque pueden emplearse
en cualquier otra zona de las extremidades, ya que se necesita que la
superficie cutánea sea convexa. El primer dermátomo de este tipo fue
la chuchilla de Humby, a la que posteriormente se han ido introdu-
ciendo una serie de modificaciones para hacer más fácil su uso. De
los distintos modelos, los más útiles son los de varilla ajustable, pues
permiten controlar el espesor, aunque cuando se tiene experiencia
no es necesaria, ya que sólo viendo el espesor del injerto y el aspecto
de la zona dadora se sabe a qué profundidad se está cortando.
95
A B
Figura 7 Obtención de injerto con dermátomo de tambor: injerto adherido al dermátomo (a);
zona dadora: sangrado en forma de «rocío hemorrágico» que orienta sobre el
grosor del injerto (injerto delgado) (b)

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Obtención de los injertos con dermátomos manuales «tipo cuchillo».Después

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA de aplicar povidona yodada en la zona dadora pulverizamos con un
aerosol de silicona o aplicamos vaselina muy fluida con el fin de facili-
tar el deslizamiento del cuchillo sobre la piel. Colocamos la cuchilla de-
sechable en el dermátomo y ajustamos el grosor. Un ayudante mantie-
ne tensa la piel del muslo mediante una presión circular (figura 9). Con
una lámina metálica o de madera sujeta con la mano izquierda tensa-
mos la piel en el mismo sentido del corte y con la mano derecha to-
mamos el dermátomo y realizamos movimientos de vaivén rápidos,
al mismo tiempo que realizamos un avance lento cortando la piel.
El injerto ya cortado se irá desplazando por encima de la cuchilla (fi-
guras 9 y 10). Una vez completada la obtención del injerto, se corta
con tijera la parte distal y se coloca en un pocillo liado en una gasa
humedecida.
En ambos procedimientos es muy importante controlar el gro-
sor del injerto. Aunque teóricamente se consigue manipulando el
calibrado del dermátomo, en la práctica es preferible guiarse por
signos clínicos. Cuanto más transparente sea el injerto, más fino, y
cuanto más opaco, más grueso. Quizás el signo más útil es obser-
var el sangrado de la zona dadora, como comentábamos al princi-
pio (figuras 9 y 10). En ningún caso se debe sobrepasar el fondo de
los folículos pilosebáceos.
96 Cuidados de la zona dadora. La zona dadora se cubre con un apósito hi-
drocoloide que favorece la cicatrización en medio húmedo. Algunos
aplican un tul graso, pomada antibiótica, gasas, láminas de algodón y
Figura 8 Distintos modelos de cuchillo: cuchillo de Blair-Brown (1); cuchillo de Watson (2);
cuchillo de Cobbett (3), y Silver's Miniature Knife (4)

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 97
esparadrapo. En cualquier caso, se debe inmovilizar la zona y hacer

cuantas menos curas mejor para no desprender la epidermis que se INJERTOS CUTÁNEOS
está formando. La cicatrización suele completarse en una semana y si

el injerto es más grueso en 15 días.
A B
Figura 9 Obtención del injerto con cuchillo: obsérvese la tensión de la piel y la colocación de
las láminas metálicas (a), y tira de injerto delgado (b)
97
A C
B D
Figura 10 Obtención y colocación de un injerto dermoepidérmico delgado: obtención del

injerto, con el dermátomo, de la cara anterior del muslo (a); injerto colocado
junto a la zona dadora; obsérvese el sangrado en forma de «rocío hemorrágico»
(b); injerto suturado a la zona dadora (defecto secundario a la extirpación de un
melanoma) (c), y apósito atado (d)

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 98
Cuidados de la zona receptora del injerto. El lecho donde se va a aplicar

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA el injerto tiene que estar bien vascularizado y limpio de secreciones.
Si es sobre una herida quirúrgica, habrá que asegurar una hemosta-
sia cuidadosa, y si es sobre una úlcera, siempre que se pueda con-
viene refrescar el lecho; si no es posible, deberá limpiarse la herida
mediante cepillado con jabón y agua abundante. Hay que asegurar
una buena inmovilización que permita un contacto continuo del in-
jerto con su lecho. El principal problema que puede ocasionar este
tipo de injertos es la producción de hematomas que les impidan
prender. Resulta de gran utilidad el «apósito atado»: colocamos un
tul graso sobre el injerto y una almohadilla de gasas húmedas o es-
ponja que se mantiene con unos puntos anudados sobre el apósito
para favorecer una presión uniforme. En las zonas de fácil inmovili-
zación, como en las extremidades, es suficiente un vendaje compre-
sivo. En el postoperatorio es absolutamente necesario hacer reposo
del miembro. La cura puede levantarse a las 48 horas, y si se hubie-
se producido un hematoma habrá que evacuarlo y continuar con la
presión.
Cuando la zona receptora tiene un fondo poco vascularizado, es
necesario proporcionar una base adecuada para que el injerto pren-
da. El paciente de la figura 11 fue intervenido de un carcinoma ba-
98
A B C
D E F
Figura 11 Preparación del lecho receptor de injertos: recidiva de carcinoma basocelular

que invade plano óseo (a); después de extirpar el tumor fresamos el hueso
clínicamente invadido (b); preparación de un colgajo del músculo temporal que
se rota hacia el defecto (c); sutura del colgajo muscular (d); injerto
dermoepidérmico aplicado sobre la base ya preparada (e), y resultado a la
semana de la intervención (f)

085-112 PERFILES 10/10/05 16:50 Página 99
socelular recidivado que se había extendido por debajo del injerto

con el que cubrieron el defecto en la intervención anterior. Cuando INJERTOS CUTÁNEOS
intervinimos, comprobamos que el tumor invadía el plano óseo sub-

yacente que tuvimos que fresar. Si aplicábamos un injerto, las posi-
bilidades de que prendiera eran mínimas. Si realizábamos un colga-
jo de piel vecina, cubriríamos con cabello la zona. Optamos por
realizar un colgajo del músculo temporal que desinsertamos de su
parte superior y rotamos hacia el defecto. Una vez suturado el múscu-
lo colocamos un injerto dermoepidérmico encima consiguiendo un
buen resultado.
Ventajas
– Prenden con más facilidad que los injertos de espesor total, in-
cluso en lechos comprometidos y poco vascularizados (periostio,
pericondrio, perineuro y peritendón).
– Son fáciles de obtener y de aplicar.
– Se pueden obtener injertos de gran tamaño de zonas dadoras
extensas como la espalda, muslos o abdomen, que permiten cu-
brir zonas muy amplias.
– Pueden colocarse, de acuerdo con las necesidades, de varias for-
mas, como veremos a continuación.
99
Formas de colocación
Injertos dermoepidérmicos completos. Cubren todo el defecto con una
sola pieza. Suturamos los bordes del injerto con los de la zona recepto-
ra. En ocasiones, cuando el defecto es muy grande, pueden suturarse
varias láminas de injertos. Se utiliza el apósito atado porque favorece
que el injerto prenda.
Injertos en «sellos o en tiras» (figuras 12 y 14). Cuando la zona receptora es
de mayor tamaño que el injerto que tenemos, lo cortamos en forma de
sellos de correo o de tiras y los colocamos sobre la zona receptora dejan-
do entre ellos aproximadamente un centímetro sin cubrir, que epiteliza-
rá por segunda intención desde los bordes de los injertos una vez que és-
tos prendan. Su fijación a la zona receptora no se hace mediante sutura,
sino cubriéndolo con un tul graso y posterior vendaje compresivo.
Injertos en malla (figuras 15 y 16).Su finalidad es, como en los anteriores,
cubrir una zona receptora mayor que el injerto obtenido. Se precisa un
aparato especial que mediante un sistema de cuchillas helicoidales
practica en el injerto unos cortes que forman una malla de distinto ta-
maño con lo que se consigue una expansión de una, una y media o
tres veces el tamaño del injerto. La malla de injerto obtenida se aplica
sobre la zona receptora y se acopla con puntos de sutura y posterior
vendaje compresivo. Los orificios de la malla permiten el drenaje de se-

085-112 PERFILES 10/10/05 16:51 Página 100
creciones. Son de gran utilidad para cubrir grandes superficies en pa-

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA cientes quemados.
Inconvenientes
– Ofrecen unos resultados estéticos peores que los injertos de piel
total, por lo que su utilidad queda reducida a áreas de menor in-
terés cosmético.
A B C D
100
Figura 12 «Injertos en sello»: carcinoma espinocelular en la pierna derecha de una paciente

con epidermólisis ampollosa distrófica (a); extirpación del tumor hasta la fascia
muscular (b); los injertos dermoepidérmicos delgados se cortan en cuadrados
(sellos), se extienden sobre un tul graso y se aplican dejando unos centímetros
entre ellos (c); a la semana de la intervención, la mayoría de los injertos han
prendido. El resto cicatrizará por segunda intención (d)
Figura 13 Injertos en sello en una quemadura de tercer grado

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– Suelen retraerse y pigmentarse mucho más que los de piel total.

– La zona dadora a veces plantea más problemas que el injerto y INJERTOS CUTÁNEOS
suele dejar cicatrices visibles.

– Requieren instrumental especial.
Indicaciones
La principal indicación de los injertos dermoepidérmicos son las que-
maduras. Según su extensión, se aplicarán en malla, en bandas o en
sellos. Si la quemadura no es muy extensa, podrá aplicarse el injerto sin
tener que manipularlo previamente.
101
Figura 14 Injertos en tiras en un quemado
A B
Figura 15 Injertos en malla: preparación de la malla (a), e injerto ya malleado y dispuesto

para ser colocado (b)

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Sirven también para reparar el defecto que queda tras extirpar tu-
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA mores cutáneos malignos o benignos.
Repararán otros defectos quirúrgicos o traumáticos.
Complicaciones
En general, las complicaciones pueden clasificarse en precoces y tardías.
Complicaciones precoces
La peor y más frecuente es que el injerto no prenda, lo que puede suceder por:
– Mala técnica de colocación del injerto, como ocurre si el injerto se
coloca al revés, con la epidermis en contacto con el lecho, situa-
ción rara que puede producirse cuando los injertos son muy
delgados. Además del aspecto distinto de las dos caras del injer-
to, es orientativo para diferenciar las dos caras que los injertos
tienden a curvarse hacia la dermis.
– Inmovilización inadecuada, produciéndose movimientos de
zig-zag entre el lecho y el injerto que impiden la neovasculariza-
ción.
– Infección. Poco frecuente si se sigue una técnica minuciosamente
aséptica. Orientará la presencia de fiebre y secreción purulenta.
102 Cuando se sospeche, debe retirarse el apósito, limpiar e iniciar
tratamiento antibiótico.
Figura 16 Quemadura extensa tratada con injertos malleados (1 3 1,5). Obsérvese a la

derecha cómo han epitelizado los huecos de las mallas a la semana de la
intervención

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– Hematomas y serosas. Se traduciría en una falta de contacto en-

tre el injerto y su lecho, lo que ocasiona la pérdida de éste. De- INJERTOS CUTÁNEOS
ben evacuarse en cuanto se detecten.
Complicaciones tardías
– Retracción del injerto. Ocurre en la mayoría de los injertos, por lo
que hay que evitar utilizarlos en localizaciones en las que una
retracción pueda causar defectos funcionales como ocurre en las
zonas de flexión de las articulaciones (sobre todo pliegues ante-
cubitales y poplíteos), borde libre del bermellón, ala nasal o pár-
pados. En otras localizaciones, la retracción también se produce
como consecuencia de la contractura de la base. Puede evitarse
y resolverse cuando se ha producido mediante masajes circulares
procurando «estirar» el injerto.
– Alteraciones de la pigmentación. La hiperpigmentación de los
injertos puede producirse por hemosiderina o melanina. En las
extremidades, cuando se inicia la deambulación de forma precoz,
suelen producirse pequeñas hemorragias capilares que se tradu-
cen en agregados hemosidéricos que se irán eliminando con el
paso del tiempo. La hiperpigmentación melánica es menos fre-
cuente en los injertos de piel total, aunque puede producirse.
Debe evitarse la exposición al sol al menos durante los primeros 103
meses.
INJERTOS DE PIEL TOTAL
Los injertos de piel total, también llamados «injertos de Wolfe y Krau-

se», se caracterizan por estar constituidos por la epidermis y la totali-
dad de la dermis. El término piel total se refiere a que al obtenerlos de
la zona dadora se extrae epidermis, dermis e hipodermis; esta última
se eliminará del injerto para que finalmente éste sólo esté formado por
epidermis y dermis, ya que la hipodermis dificultaría o impediría que
el injerto prendiese de forma adecuada. Por tanto, la denominación
injerto de piel total hace referencia al injerto extraído de la zona dado-
ra más que al colocado en la zona receptora.
Forma de obtención y aplicación

La elección de la zona dadora se halla en función de las características
de la piel de la vecindad del defecto que se va a reparar. Al elegir la
zona dadora de los injertos de piel total se tendrán en cuenta los si-
guientes puntos:

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A B C
Figura 17 Injertos de piel total: carcinoma basocelular recidivado (a); inmediatamente

después de la extirpación (b), y toma del molde del injerto con un trozo de
guante (c)
A B
104 Figura 18 La zona submamaria es una buena zona dadora de injertos de piel total:
aplicación del molde en el surco submamario (a), y cierre del defecto sin tensión
y con cicatriz inapreciable (b)
A B
C D
Figura 19 Preparación del injerto de piel total. Con una tijera fina se eliminan los restos
de hipodermis y parte de la dermis profunda
Figura 20 Injerto de piel total: recidiva de melanoma en tercio inferior de la cara anterior
del antebrazo izquierdo (a); zona a reparar (b); toma del molde para obtener el
injerto de piel total (como el injerto es muy grande lo partimos en dos) (c);
molde de ambos injertos colocados en el pliegue abdominal (d)

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1. La profundidad del defecto.

2. El tamaño del injerto. INJERTOS CUTÁNEOS
3. El color y la textura de la zona dadora y receptora.

4. El grosor y la presencia de pelos.
5. La facilidad de cierre de la zona dadora.
Las zonas de elección son la piel retroauricular y supraclavicular,

que aportan una piel fina similar a la de la cara. Las regiones inguinal y
abdominal se utilizan cuando el defecto a cubrir es muy extenso, ya
que pueden proporcionar injertos de gran tamaño. El sobrante de piel
del párpado superior es de gran utilidad para reparar defectos palpe-
brales y la piel del dorso de la nariz resulta muy útil para reparar de-
fectos de la punta nasal. En general, la piel más parecida es la de ve-
cindad o la simétrica.
Obtención del injerto

Como el injerto de piel total debe adaptarse con precisión al defecto
que se va a reparar, en primer lugar hay que obtener un molde de éste.
Después de realizar una hemostasia cuidadosa de la zona que se va a
reparar, tomamos un trozo de goma de guante y lo aplicamos sobre la
zona receptora (figura 17). Con un lápiz dermográfico marcamos los lí-
mites de ésta sobre la goma y lo recortamos con tijera para obtener un 105
«patrón» exacto. Con ese patrón dibujamos en la zona dadora elegida
el tamaño del injerto y después de anestesiar la zona procedemos a la
escisión de los límites del injerto. Se finaliza la extirpación de éste y se
sutura la zona dadora por aproximación de los bordes previa prepara-
ción del defecto. Una buena zona de obtención de injertos de piel total
es el surco submamario, sobre todo en mujeres con mamas volumino-
sas, ya que permite obtener injertos de gran tamaño y un cierre fácil sin
cicatriz apreciable (figura 18).
Preparación del injerto (figura 19)

Con la ayuda de unas buenas tijeras se eliminarán con paciencia los
restos de grasa del injerto hasta llegar a la dermis profunda. Es preciso
cuidar que el grosor sea uniforme y no realizar ningún agujero en el in-
jerto. El injerto debe mantenerse húmedo en solución salina hasta el
momento de su colocación en la zona receptora (figura 20).
Colocación del injerto (figura 21)

Después de realizar una hemostasia cuidadosa, colocamos el injerto
de manera que podamos suturar los bordes de éste a los bordes del
defecto, adaptándolos lo más perfectamente posible a lo largo de todo
el contorno. Podemos emplear sutura continua, aunque preferimos

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puntos entrecortados con hilos de seda negra. Los hilos se seccionan

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA uno corto y otro más largo para realizar posteriormente el «apósito
atado». Terminada la sutura lavamos la cavidad virtual que queda
entre el injerto y su lecho con una jeringa con suero fisiológico para
eliminar coágulos de sangre u otros detritos que hubieran podido
quedar entre ambas superficies. Posteriormente colocamos un tul
graso y gasas húmedas con la forma del defecto. Sobre el tul graso y
las gasas anudaremos los cabos de la sutura que habíamos dejado lar-
gos y obtendremos una semiesfera de gasas cuya finalidad es conse-
guir una presión uniforme sobre el injerto para que quede ajustado al
lecho.
A B
106
C D E
Figura 21 Injerto de piel total: preparación de los dos injertos (a); injertos suturados en la
zona receptora (b); sutura de la zona dadora en el abdomen (c); tul graso
aplicado sobre el injerto (d), y apósito atado (e)
Figura 22 Injertos de Burrows: el defecto circular se transforma en fusiforme tallando dos

colgajos laterales (a); los triángulos laterales se preparan y emplean como
injertos de piel total para cubrir el centro del defecto (b)

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Tipos INJERTOS CUTÁNEOS

Además de los injertos de piel total antes descritos, pueden usarse
distintas variantes, de las que analizaremos sólo las más comunes:
Injertos de Burrows (figuras 22 y 23)

El cierre de un defecto circular implica una transformación fusiforme
del círculo. Para ello se diseñan dos triángulos laterales de piel que se
extirpa, lo que permite el cierre del defecto sin formar las típicas «ore-
jas de perro» laterales. En ocasiones, sobre todo en las extremidades y
en la pirámide nasal, el cierre del defecto circular supone tensión de-
formante de la línea de sutura. Una técnica muy simple es emplear
como injertos de piel total la piel de los triángulos de Burrows.
Injertos punch (figuras 24 y 25)

Variante de los injertos clásicos de Reverdin, son de gran utilidad para
favorecer la cicatrización de úlceras tórpidas de las piernas. Los injer-
tos se obtienen con punch de distinto calibre, generalmente de 4 a 6 mm,
107
A B
Figura 23 Injertos de Burrows empleados para cerrar el defecto resultante de la extirpación

de un queratoacantoma en antebrazo: queratoacantoma (a), e injertos de
Burrows transcurrido un mes (b)
A B C
Figura 24 Úlcera de la pierna tratada con injertos punch: aspecto preoperatorio (a);
preparación de la zona receptora (b), transcurrida una semana la mayoría
de los injertos han prendido y se han transformado en focos de epitelización (c)

085-112 PERFILES 10/10/05 16:51 Página 108
A B C
Figura 25 Injertos punch: material necesario (a); preparación de la zona dadora (b),
y sutura de la línea de obtención de injertos (c)
de la piel del muslo, y después de eliminar la grasa y la dermis pro-

funda se aplican en la úlcera donde hemos cavado un lecho con un
punch del mismo calibre. Si el lecho es medianamente aceptable en
cuanto a tejido de granulación, puede aplicarse directamente.
Injertos de piel total obtenidos con dermátomo (figuras 26 y 27)

108 En realidad, se trata de injertos dermoepidérmicos gruesos que se ob-
tienen con cuchilla. Con ello evitamos tener que preparar el injerto eli-
minando la hipodermis y la dermis profunda. Después de tomar el
molde, la inyección de anestésico local se encarga de elevar la piel para
facilitar la obtención del injerto con cuchillo. La cicatrización de la zona
dadora es más lenta y dificultosa que cuando se obtienen injertos del-
gados.
Cuidados de la zona dadora.La zona dadora se sutura sin tensión y se cui-
da como cualquier otra herida quirúrgica.
Cuidados de postopetarorios. El paciente debe guardar reposo absoluto de
la zona injertada. El «apósito atado» debe revisarse a diario, compro-
bando que esté seco y limpio. Si aparece enrojecimiento o secreción, ha-
brá que retirar el apósito y tratar la infección. Si se sospecha seroma o
hematoma, debemos evacuarlo. A la semana se retiran los puntos de su-
tura y se aplica una pomada antibiótica de excipiente graso para evitar
la formación de costras. A partir de los 15 días se recomienda iniciar ma-
sajes suaves para evitar la retracción del lecho y la formación de fibrosis.
Ventajas
Los resultados estéticos y funcionales de los injertos de piel total son me-
jores que los obtenidos con los injertos dermoepidérmicos (figura 29).
La retracción es mínima.

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INJERTOS CUTÁNEOS
A B C
D E F
Figura 26 Injerto dermoepidérmico grueso obtenido con dermátomo: reescisión con un

centímetro de margen de una cicatriz de biopsia de melanoma en la pierna
(a); zona cruenta a reparar (b); toma del molde del injerto con un trozo de goma
(c y d); colocación del molde en la cara anterior del muslo (e), e inyección del
anestésico local de forma que eleve la zona del injerto (f)
Su textura y color son más parecidos a la piel normal circundante y

su resistencia es similar.
109
Inconvenientes
Prenden con mayor dificultad que los injertos dermoepidérmicos y
epidérmicos.
No pueden sobrepasar cierto tamaño.
La zona receptora tiene que estar muy bien vascularizada.
Indicaciones
Principalmente indicado en cualquier defecto de la cara gracias a sus
buenos resultados estéticos y funcionales, aunque siempre son peores
que los obtenidos con los colgajos.
Son los injertos de primera elección para cubrir defectos del cuello,
palmoplantares y zonas de roce o presión.
Complicaciones
En general, son las mismas que se han analizado con anterioridad.
Complicaciones precoces
Infección. En la cara son raras, suelen ser más frecuentes en las piernas
favorecidas por la mala circulación.

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Figura 27 Injerto dermoepidérmico grueso obtenido con dermátomo: obtención del injerto
con dermátomo (a); injerto suturado a la zona receptora (b), y apósito atado (c)
Seromas y hematomas. Pueden evitarse con una cuidadosa hemostasia y

limpieza de la zona receptora.
Movilización. Se evita con el «apósito atado» y la inmovilización ade-
cuada.
110 Complicaciones tardías

Complicaciones funcionales. Están relacionadas con la fragilidad y retrac-
ción de los injertos, aunque la retracción es menor que en los injertos
dermoepidérmicos.
Complicaciones estéticas. Se asocia con el color, textura y deformidad
del contorno. La hiperpigmentación es más frecuente que en los injer-
tos anteriores. Debe evitarse la exposición solar.
Línea de sutura muy marcada. Suele producirse por una inadecuada
coaptación de los bordes del injerto con los del lecho. Se produce una
discreta elevación y marcado de la línea de sutura que contrasta mu-
chas veces con el excelente aspecto del injerto. Se resuelve mediante
dermoabrasión de la línea de sutura, técnica que sustituimos por la
laserabrasión o radioabrasión.
OTROS TIPOS
Injertos mucosos
La técnica y cuidados de los injertos de las mucosas son los mismos
que los descritos para los injertos de piel.
En reconstrucción de la conjuntiva ocular se utiliza mucosa del la-
bio inferior, que se obtiene con bisturí o con el dermátomo de Castro-
viejo o similares.

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En la reconstrucción de la uretra, en casos de hipospadias, se emplea

la cara mucosa del prepucio. INJERTOS CUTÁNEOS
Injertos compuestos
Utilizan más de un tipo de tejido. Los más empleados en dermatolo-
gía son los injertos compuestos de piel y cartílago obtenidos del hélix
para reconstrucción del ala nasal.
Injertos dérmicos
Se emplean como material de relleno antólogo. Se obtienen, según el
tamaño deseado, igual que los injertos de piel total o con dermátomo.
Cuando se obtienen como los injertos de piel total, se realiza una dese-
pidermización de éste y se elimina la grasa subyacente resultando una
tira de dermis ideal para colocarla debajo de cualquier superficie de-
primida. Se han empleado con éxito para rellenar surcos nasolabiales
muy marcados y depresiones lineales de esclerodermia en golpe de
sable. Si se precisa más cantidad de injerto dérmico, utilizamos el der-
mátomo (cuchillo). Primero se logra un injerto dermoepidérmico muy
fino y, del mismo lecho, se obtiene uno dérmico grueso llegando al lí-
mite dermohipodérmico. La pérdida de sustancia resultante de la ob-
tención del injerto se cubre con el injerto fino obtenido en primer lugar.
Su gran ventaja es la ausencia de complicaciones, su excelente resulta- 111
do como relleno y su precio. Su inconveniente, la mayor complejidad
de la técnica.
Injertos de cartílago
Se obtienen del pabellón auricular y los empleamos para sustituir al
tarso o cartílago del ala nasal. La reconstrucción cutánea se realiza con
el colgajo adecuado a cada situación, y aunque el injerto puede reali-
zarse en el mismo acto quirúrgico, preferimos introducir el cartílago en
un segundo tiempo.
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112

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 113
CIRUGÍA DEL
PABELLÓN AURICULAR
P. Lázaro Ochaita, R. Suárez-Fernández
ANATOMÍA
El oído externo está formado por el pabellón auricular u oreja y el con-

ducto auditivo externo (CAE). El pabellón auricular es una expansión 113
laminada situada por delante de la apófisis mastoides y detrás de la ar-
ticulación témporo-mandibular. Los diferentes componentes del pa-
bellón auricular se indican en la figura 1.
HÉLIX Fosa escafoidea Raíces

Fosa triangular Antehélix
Tubérculo
Raíz del hélix
Fosita de la concha Escotadura

anterior
Canal del hélix
Concha
auricular Trago
Cavidad de la concha Conducto

auditivo externo
Escotadura
HÉLIX intertrágica
Cisura
antitragohelicina Antitrago
Antehélix Lóbulo
Figura 1 Anatomía del pabellón auricular. Vista anterior

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 114
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA La piel que cubre la parte anterior del pabellón es delgada y está
muy adherida al cartílago, mientras que la que cubre la zona posterior
se desplaza más fácilmente y permite realizar con mayor comodidad
las técnicas quirúrgicas. El cartílago del pabellón auricular es una lá-
mina delgada y elástica que ocupa toda la extensión del pabellón a ex-
cepción del lóbulo. En íntima relación con él se hallan los ligamentos au-
riculares, uno anterior que fija el trago y la raíz del hélix a la raíz del arco
cigomático, y otro posterior desde la base de la apófisis mastoides ha-
cia la convexidad de la concha y parte superior del CAE. Los músculos
del pabellón del oído comprenden el músculo auricular superior inser-
tado en fosa del antehélix y aponeurosis epicraneal, encargado de ele-
var la oreja, el auricular anterior que se inserta en la zona anterior de la
concha y el auricular posterior desde la apófisis mastoides hasta la con-
vexidad de la concha. Estos músculos en el hombre están poco desa-
rrollados y generalmente son afuncionales.
La irrigación sanguínea proviene de la arteria temporal superficial y
de la arteria auricular posterior, ambas ramas de la arteria carótida exter-
na. Las ramas de la arteria temporal superficial, en número de tres, irri-
gan la zona anterointerna del pabellón. La arteria temporal superficial
se puede abordar a un centímetro por delante del trago (figura 2). Las
tres o cuatro ramas de la arteria auricular posterior, que parte 2-3 cm
114 por debajo del lóbulo, irrigan la mitad posterior de la oreja. Para evi-
tar problemas es esencial no lesionar los troncos principales ya que si
Arteria-vena
temporal superficial
Nervio
auriculotemporal
Rama frontal
a temporal
superficial
Nervio facial
Arteria auricular
posterior (de
carótida externa)
Vena auricular
posterior PARÓTIDA
Nervio occipital menor
Nervio facial
Nervio auricular mayor
Figura 2 Vascularización e inervación de la oreja

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 115
CIRUGÍA DEL PABELLÓN AURICULAR
Figura 3 Técnica de anestesia local circunferencial
se secciona alguna de las ramas secundarias existe una red anastomó-

tica muy abundante que evita necrosis postoperatorias. 115
El principal nervio sensitivo es el nervio auricular mayor, que deriva
del plexo cervical C2-C3 y que emerge posterior al músculo esterno-
cleidomastoideo, cruza la vena yugular externa y, en la zona inferior
al lóbulo, se divide en dos ramas, una anterior que inerva la zona an-
tero inferior del pabellón y otra posterior responsable de la sensibili-
dad de la zona retroauricular donde se entremezcla con fibras nervio-
sas del nervio occipital menor, también derivado del plexo C2-C3 y que
colabora en la inervación del área retroauricular. La raíz del hélix se
inerva por el nervio aurículo temporal, que proviene del trigémino. Por
último el CAE no es inervado por ninguna de estas ramas sino por el
nervio vago y, en menor medida, por el noveno par craneal. Debido a
la gran riqueza sensitiva y a la implicación de varias ramas nerviosas,
para conseguir una buena anestesia la infiltración del anestésico local
(figura 3) deberá ser circunferencial, con lo que logramos una anestesia
de todo el pabellón a excepción del CAE que se infiltrará localmente.
Se procede de la siguiente forma: se introduce la aguja en el borde in-
ferior del lóbulo para infiltrar la zona posterior y la anterior del mismo.
A continuación se efectúa una unción en la parte superior dirigiendo la
aguja hacia delante y atrás y luego, si es preciso, se completa la circunfe-
rencia. Dado que la irrigación no es comprometida, en la anestesia tron-
cular antes descrita, se puede utilizar anestésico con vasoconstrictor.

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 116
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA CUIDADOS OPERATORIOS

ESPECIALES DEL PABELLÓN AURICULAR
Los requisitos preoperatorios necesarios son similares a los de la der-

matología quirúrgica general. La preparación del campo operatorio
debe ser cuidadosa, procurando que el cabello no invada el campo.
Debe evitarse el uso de antiagregantes plaquetarios u otros anticoagu-
lantes desde 10 días antes de la intervención, ya que el sangrado en
sábana en esta cirugía es muy molesto y además puede provocar he-
matomas que complicarán el postoperatorio y pueden comprometer
los resultados con inflamación, infección y pericondritis, que es muy
dolorosa y puede necrosar los colgajos realizados. Siempre se ha de
vigilar la herida a las 24 horas para detectar precozmente la aparición
de signos de infección y, en su caso, administrar tratamiento adecuado.
Como norma general debe evitarse cruzar con incisiones las conca-
vidades, y colocarlas, siempre que sea posible, en los pliegues para que
queden disimuladas.
ENTIDADES CLÍNICAS
INTERVENIDAS CON MAYOR FRECUENCIA
116
Condrodermatitis nodular del hélix
Padecimiento benigno pero muy doloroso al mínimo roce. En su pato-
genia están implicados traumatismos crónicos con inflamación e insu-
ficiencia vascular local que provoca la necrosis del pericondrio y cartí-
lago. Clínicamente simula un carcinoma basocelular ya que aparece
una elevación con una costra recidivante en zonas de relieve-apoyo del
hélix o del antehélix.
Se han utilizado varios tratamientos, desde pomadas con antibióti-
cos, corticoides tópicos o intralesionales, almohadillado para evitar
los microtraumatismos repetidos, crioterapia, láser, etc., pero las reci-
divas son frecuentes. Entre las técnicas quirúrgicas escisionales se pue-
de realizar, si la piel no está ulcerada, una incisión en piel para, des-
pués de un despegamiento, abordar el cartílago que se puede curetear
o extirpar una lámina superficial de él, cubriendo y suturando después
la piel. También se puede realizar extirpación en cuña y sutura directa
o incluso colgajos de avance por el canal del hélix.
«Nevus» melanocíticos
Suelen ser pequeñas lesiones pigmentadas casi siempre localizadas en el
borde del hélix. Son fácilmente extirpables de manera elíptica cerrando
el defecto mediante sutura directa siguiendo el eje paralelo al hélix.

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117
Figura 4 Carcinoma basocelular. Cierre por segunda intención.

a) Aspecto preoperatorio y marcado de los límites de extirpación.
b) Defecto preparado para su cierre por segunda intención. La contracción
de la base será mínima

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 118
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Quistes

Son muchas las variedades y localizaciones que se pueden encontrar:
quistes epidermoides en surco retroauricular, quistes de inclusión epi-
dérmica en el lóbulo, a nivel de los orificios practicados para pendien-
tes y seudoquiste auricular en raíz antehélix. Se suelen extirpar y ce-
rrar por sutura directa y en el caso del seudoquiste auricular se quita
una lámina superficial de cartílago respetando el resto para evitar re-
cidivas.
Neoplasias malignas
Son, lógicamente, las entidades que motivan con mayor frecuencia la
cirugía del pabellón auricular. Aunque la piel de la oreja no difiere de
las de otras localizaciones, su localización fotoexpuesta, especialmen-
te en el varón, hace frecuente la aparición de tumores epidérmicos,
anexiales y melánicos. Por orden de frecuencia, un 50-60% de los tu-
mores malignos del pabellón auricular son carcinomas epidermoides,
el 30-40% son carcinomas basocelulares (figura 4) y entre un 2 y un 6%
son melanomas. Como se observa, probablemente por la existencia de
mayor exposición solar crónica, menor número de folículos y, proba-
blemente algunos otros factores que se desconocen, el carcinoma epi-
dermoide es más prevalente que el basocelular.
118
TÉCNICAS
QUIRÚRGICAS
En la cirugía de los tumores malignos del pabellón auricular sería de-

seable, si las condiciones de trabajo lo permiten, la cirugía micrográfica
de Mohs, técnica que ha demostrado evitar las recidivas en los tumores
mal definidos y economizar tejido sano, lo que facilita la reconstruc-
ción del defecto resultante.
Los métodos empleados con mayor frecuencia son:
– Granulación-cierre por segunda intención.
– Sutura directa.
– Cuña-estrella.
– Distintos tipos de colgajos locales.
– Injertos de dermoepidérmicos o condrocutáneos.
En cuanto a los melanomas del pabellón auricular, como en otras lo-

calizaciones, se ha ido pasando de la amputación radical a extirpacio-
nes con márgenes adecuados al nivel de invasión de Breslow. El cartí-
lago se extirpará sólo si la reconstrucción quirúrgica lo precisara, ya
que no suele invadirse por el melanoma.

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 119
119
Figura 5 Cuña hélix-estrella.

a) Defecto en cuña a reparar.
b) Defecto suturado. La línea quebrada evita la retracción
y la formación de escotaduras en el reborde del hélix

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 120
120
B
Figura 6 Para facilitar el cierre y evitar la formación de orejas de perro adecuamos

el diseño de la estrella.
a) Carcinoma basocelular. Marcado de las líneas de extirpación.
b) Defecto en forma de estrella.
c) Sutura con nylon de 000

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 121
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Figura 7 Colgajo condrocutáneo por deslizamiento.

a) Carcinoma. En negro están marcados los márgenes de extirpación del tumor
y con lápiz dermográfico se señalan las líneas de incisión del colgajo.
b) Colgajo en posición. En la parte inferior se ha extirpado un pequeño triángulo
de Burow para facilitar el deslizamiento.
c) Resultado inmediato

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Granulación–cierre por segunda intención

Es una técnica de reparación en la que se deja el defecto expuesto, sin
cubrir, para que cicatrice por segunda intención. Tiene utilidad en las
zonas cóncavas de la concha, la fosa triangular, el CAE, o incluso en
algunas áreas convexas como la cara posterior del pabellón o el ante-
hélix .
Como el cartílago es avascular se necesita pericondrio intacto para
una buena granulación. En el caso de que se haya extirpado el pericon-
drio, se pueden realizar unas incisiones con bisturí o sacabocados de
2 mm, que atraviesen el cartílago y lleguen al pericondrio del otro lado
para, desde allí, ayudar a la granulación. La herida se cubre con gasas
vaselinazas y pomada antibiótica. La cicatrización es lenta y puede du-
rar 3 o 4 semanas. Los resultados suelen ser buenos.
Sutura directa
No difiere de otras localizaciones. Sólo recordar que deben realizarse
paralelas al eje del hélix si son en esta zona, perpendicular al borde si el
defecto es en el lóbulo o parte posterior del pabellón auricular. En el
hélix la longitud del huso será 4 o 5:1 para evitar afinamiento del hélix
y formación de orejas de perro.
122 Cuña hélix-estrella

Como el nombre indica extirpamos un cuña de ángulo inferior a 30o
con base en borde del hélix, y ángulo en el interior, que incluye piel y
cartílago (figura 5). Después de una hemostasia cuidadosa se suturan
directamente la piel y el cartílago con cuidado de no provocar escalo-
nes. Algunos autores recomiendan la sutura por planos empezando
por la unión del cartílago y posteriormente de la piel. Si el defecto es
mayor el ángulo será mayor de 30o con lo que al suturar se elevaría el
cartílago en forma de orejas de perro o deformidades del cartílago,
por lo que se puede dibujar una estrella (figura 6) con vértice en el in-
terior y en el canal del hélix.
Colgajos
Aunque los ejemplos descritos en la bibliografía son muy numerosos,
nos limitaremos a los empleados con más frecuencia.
– Colgajo condrocutáneo de avance del hélix. Es un colgajo muy útil

para cerrar defectos menores de 2,5 cm de diámetro y en los que no
se puede realizar la extirpación en cuña antes descrita. Después de
extirpar la lesión con los márgenes adecuados al tipo de tumor, se re-
alizan incisiones paralelas al borde del hélix por el canal cóncavo en-
tre hélix-antehélix (figura 7). La longitud varía según el tamaño del

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123
Figura 8 Colgajo de avance A-T.

a) Carcinoma basocelular superficial pigmentado en región retroauricular.
b) Colgajo ya suturado sobre el defecto

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 124
B
124
Figura 9 Colgajo de transposición.

a) Carcinoma basocelular. Marcado preoperatorio de los límites de extirpación.
b) Colgajo tomado de piel retroauricular con pedículo anterior.
c) Colgajo tallado dispuesto para cubrir el defecto.
d) Resultado final

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125
Figura 10 Colgajo en O-Z.

a) Carcinoma en región preauricular. Marcado del colgajo con la rama superior
en región temporal (zona cubierta de cabello) y la inferior por delante y detrás
del pabellón auricular. Las líneas de sutura quedan perfectamente disimuladas.
b) Extirpación del tumor. La disección de los colgajos ha de ser muy cuidada,
por encima de aponeurosis, para no lesionar ramas del nervio facial.
c) Resultado inmediato. Sutura con nylon de 000

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126
Figura 11 Colgajo retroauricular.

a) Aspecto preoperatorio. El colgajo se diseña en la piel retroauricular con la
misma anchura y longitud del defecto a cubrir. Ayuda a realizar un molde del
colgajo con gasa.
b) El colgajo tallado y despegado de su lecho

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127
Figura 12 Colgajo retroauricular.

a) Una vez tallado y elevado el colgajo de su lecho, se sutura la parte anterior a
la parte más proximal. Para evitar que se adhiera a la zona dadora se colocan
unos tubos de polietileno.
b) Pasados 21 días, cuando ya se ha producido una buena y suficiente
vascularización en la parte anterior, se secciona el pedículo del colgajo y se
acopla al defecto para reconstruir la cara posterior del pabellón auricular. El
defecto de la zona dadora se cierra mediante injerto

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 128
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA defecto. Se suele utilizar más la incisión hacia el lóbulo, incluso lle-
gando al mismo. La incisión hacia la parte superior permite conser-
var simetría con el otro pabellón auricular. En el extremo inferior se
realiza un triángulo de descarga. Una vez efectuada la hemostasia se
aproxima el cartílago y se sutura evitando escalones, para poste-
riormente coser la piel tanto por zona anterior como posterior. Este
colgajo no guarda generalmente la proporción 3:1 (largo/ancho),
sino la de 4 o 5:1 al ser muy viable debido a la gran vascularización
de la zona.
– Colgajo de avance retroauricular. Dado que la piel es más despla-
zable en esta localización, a veces, un pequeño colgajo de esta zona
permite reconstruir hélix extirpados. En el pliegue se pueden rea-
lizar colgajos de avance A-T (figura 8).
– Colgajos de transposición. Hay numerosos ejemplos de este tipo de
colgajos. Así, se pueden realizar colgajos desde zona pre o postauri-
cular para cubrir defectos de la raíz del hélix (figura 9), colgajos de
Limberg o bilobulados para piel retroauricular, colgajos de Limberg
en antitrago, donde se pueden realizar con éxito un colgajo en O-Z
(figura 10).
– Colgajos con pedículo (transposición). Se realizan en dos etapas
quirúrgicas. En la primera se extirpa el tumor y se cubre el defec-
128 to resultante con el colgajo que permanece nutrido por su pedícu-
lo que no se secciona. En una segunda etapa, transcurridas tres
semanas, se corta el pedículo y se reconstruye el defecto secunda-
rio. Existen dos ejemplos de estos colgajos muy utilizados en pa-
bellón auricular.
• Colgajo en isla de puerta giratoria, para reparar defectos de la
concha. Desde la piel retroauricular se talla un colgajo que se
hace atravesar una incisión total del cartílago a nivel antehélix,
más ancha que la anchura del colgajo, fijándolo a la pared de la
concha en su zona anterior. Transcurridas tres semanas, se sec-
ciona el pedículo y se reconstruye el defecto secundario con in-
jerto, plastia o sutura directa.
• Colgajo de pedículo-avance retroauricular. Utilizado para repa-
rar defectos de zona media del hélix de más de 3 cm (figura 11).
Desde piel retroauricular se avanza y eleva un colgajo que fija-
mos a la zona anterior del pabellón. Tras tres semanas, se sec-
ciona el pedículo y se reconstruye el defecto secundario con otro
colgajo de avance, o injerto de piel total (figura 12). En estos
colgajos hay que ser extremadamente meticulosos con la he-
mostasia ya que el defecto que dejamos con pedículo queda «al
aire» (con un tubo de silicona para evitar adherencias), y el san-
grado puede ser intenso y destruir el trabajo realizado.

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Existen otros colgajos más complejos para reconstrucción de ampu-
taciones, avulsiones, como el temporoparietal entre otros, que desbor-
dan los límites de este trabajo.
Injertos
Dada la gran versatilidad de los injertos, en general se pueden utilizar
en la reconstrucción de defectos de cualquier zona de la oreja, con la
única condición de disponer de un lecho adecuado. Hay que tener en
cuenta que no se pueden aplicar sobre el cartílago desprovisto de peri-
condrio y que en las zonas cóncavas y en el lóbulo es difícil mantener
129
B C
Figura 13 Recomendaciones para la reconstrucción de defectos en el pabellón auricular.

a) Colgajos por transposición.
b) Colgajos condrocutáneos de avance, cierre en cuña o estrella, colgajos
de avance retroauricular.
c) Sutura directa, colgajos

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 130
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA una presión adecuada del injerto sobre su lecho que permita que pren-
da adecuadamente. Además, la concha es una zona incómoda de tra-
bajar. Antes de plantearse emplear un injerto hay que valorar los bue-
nos resultados que se obtienen en esta localización con el cierre por
segunda intención.
Como zonas donantes de injertos de piel total se usarán preferente-
mente las zonas pre o retroauricular o la supraclavicular, de textura y
color lo más parecidas a la piel de la zona a cubrir. A veces, bien por
avulsiones o para mantener una simetría de los pabellones, se emplean
injertos compuestos, formados por piel-cartílago-piel, obtenidos del
hélix contralateral. Otras veces, sobre todo cuando en grandes recons-
130
B C

a) Sutura directa o colgajos preauriculares.
b) Injerto, colgajo pediculado retroauricular o cierre por segunda intención.
c) Sutura directa o injertos

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 131
131
B C

a) Colgajos de pedículo retroauricular en puerta giratoria, injertos o cierre por
segunda intención.
b) Colgajo de avance retroauricular.
c) Injertos o colgajos por transposición o avance
trucciones con colgajos, puede ser necesario sólo injerto de cartílago

que puede tomarse del septo nasal o, si es mayor, de cartílago costal.
Los cuidados de los injertos, en general, no difieren de los de otras lo-
calizaciones, y así, mantenemos la cura inicial 6-8 días con vigilancia de
posibles infecciones y gasas vaselinadas sobre el injerto para evitar
adherencias.
Como resumen, se incluyen unos esquemas en los que se indica cuál
es la técnica de reconstrucción más recomendable según la localización
de la lesión (figuras 13-15 y tabla 1).

113-132 PERFILES 6/10/05 09:36 Página 132
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Tabla 1

OPCIONES DE REPARACIÓN DE DEFECTOS CUTÁNEOS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
Localización Tamaño Reparación
Hélix < 1 cm Cierre directo
> 1 cm Cuña o estrella
Colgajo condrocutáneo
Colgajo de pedículo posterior
Borde
anterosuperior hélix: Colgajo transposición pre o post
Antehélix < 1 cm Segunda intención o injerto
> 1 cm Injerto, colgajo con pedículo
Concha Segunda intención, Injerto, colgajo en puerta giratoria
Trago < 1 cm Cierre directo
> 1 cm Colgajos desde periferia
Lóbulo < 1 cm Cierre directo, Z-plastia
> 1 cm Colgajo, injerto
Cara posterior < 1 cm Segunda intención
Cierre directo o colgajos
> 1 cm Colgajo pedículo
Colgajo de avance
Colgajo de transposición
Injertos
BIBLIOGRAFÍA
132
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133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 133
CIRUGÍA DE LA
PIRÁMIDE NASAL
E. Herrera Ceballos, S. Sáenz Guirado, R. Castillo Muñoz
INTRODUCCIÓN
La reconstrucción de la pirámide nasal, la parte más prominente de

todo el contorno facial, constituye un desafío para el dermatólogo. La
resección completa del tumor se considerará siempre en primer lugar y 133
nunca debe verse comprometida por la reconstrucción, aunque la tarea
más difícil en muchos casos llega con la reparación del defecto resul-
tante de la extirpación.
La capacidad y habilidad del dermatólogo para planear la cirugía re-
constructiva y la aplicación de las técnicas que se describirán a conti-
nuación sólo se adquieren con el estudio, la práctica, la paciencia y la
experiencia.
En este capítulo mostramos las técnicas más frecuentemente emplea-
das en la reconstrucción de la región nasal en función de las caracte-
rísticas individuales, anatómicas, estéticas y funcionales de la nariz y
de cada una de las áreas que la constituyen (dorso, raíz, punta y ala
nasal).
ANATOMÍA SUPERFICIAL
La nariz tiene forma de pirámide, situada en el centro de la cara, con

un vértice superior localizado entre ambos ojos y una base que se en-
cuentra suspendida sobre el labio superior.
Podemos dividirla en varias regiones: raíz o base, dorso, vertientes
laterales, alas nasales y punta nasal (figura 1).

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Base
Dorso
Vertiente
Ala
Punta
Figura 1 Regiones anatómicas de la nariz
134
La raíz nasal se localiza entre las dos órbitas y se identifica por una
pequeña depresión o ángulo nasofrontal que marca la articulación del
hueso frontal con los dos huesos propios de la nariz.
El dorso nasal se extiende desde la raíz hasta la punta nasal siguien-
do una línea más o menos inclinada hacia delante que termina infe-
riormente con una superficie redondeada, el lóbulo de la nariz. El
puente nasal es la zona del dorso que cubre el esqueleto óseo.
La piel que recubre el tabique nasal desde la punta nasal a la zona
media del labio superior se denomina columela.
Las vertientes laterales de la nariz descienden desde el dorso nasal
hasta formar un ángulo obtuso con ambas mejillas.
Entre el ala nasal y las vertientes laterales de la nariz existe una zona
deprimida denominada surco alar que continúa hacia abajo formando
el surco nasolabial que separa el ala nasal del labio superior.
La piel de la nariz varía en textura, color y apariencia en sus dife-
rentes zonas. En el área glabelar, la piel es fina, pálida y fácilmente
plegable, y puede contener buena parte de las características de la piel
de las cejas según la posición de los extremos mediales de las mismas.
La piel que recubre el esqueleto cartilaginoso de la nariz es más pá-
lida, delgada, mate y contiene abundantes unidades pilosebáceas y
glándulas sudoríparas.

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 135
La piel del dorso nasal y de las vertientes laterales es bastante móvil CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL
a diferencia de la piel que recubre la punta y alas nasales, que está fir-
memente adherida al plano cartilaginoso.
Estructura osteocartilaginosa
Los huesos nasales articulan en su zona más superior con los procesos na-
sales del hueso frontal y lateralmente con los procesos frontales del maxilar.
El esqueleto cartilaginoso está constituido por cinco cartílagos ma-
yores y un número variable de cartílagos menores. Los cartílagos mayo-
res son: los cartílagos laterales, los cartílagos del ala de la nariz y el car-
tílago del tabique que constituye el pilar que sostiene la por ción
cartilaginosa de la nariz. Los cartílagos laterales, derecho e izquierdo,
tienen forma triangular y están constituidos por una expansión del car-
tílago del tabique y se unen al borde óseo de los procesos frontales del
maxilar superior. Los cartílagos del ala nasal tienen forma de herradu-
ra con la convexidad dirigida hacia delante formando el lóbulo nasal.
Están adosados por su rama interna en la punta nasal y su rama exter-
na más alargada se extiende hacia el ala de la nariz. En los intersticios
de los cartílagos principales se disponen otros más pequeños denomi-
nados cartílagos accesorios. Su número, forma y dimensiones son muy
variables y los describimos a continuación:
1. Cartílagos cuadrados en la zona posteroinferior de la nariz. 135
2. Cartílagos sesamoideos que ocupan el espacio entre el cartílago la-
teral y el cartílago del ala de la nariz.
3. Cartílagos vomerianos o de Huschke, que se localizan en el borde
posterior del cartílago del tabique.
Existe una membrana fibrosa que ocupa todos los espacios que dejan
libres las piezas cartilaginosas, muy resistente, y sirve de unión de los
cartílagos entre sí y con las estructuras óseas vecinas. Morfológica-
mente se considera una dependencia del pericondrio y periostio que
revisten los cartílagos y huesos vecinos.
Musculatura (figura 2)
La musculatura de la pirámide nasal está formada por:
1. Músculo piramidal, que se localiza en la parte más superior del dor-
so de la nariz a cada lado de la línea media. Se inserta por arriba en
la piel de la región interciliar y por abajo en la aponeurosis de múscu-
lo transverso, piel suprayacente, cartílago lateral y porción infe-
rointerna del hueso propio de la nariz correspondiente. Su función
principal es desplazar hacia abajo la piel interciliar.
2. Músculo nasal transverso, triangular, aplanado y delgado, se une al
del lado opuesto a través de una lámina aponeurótica que cubre

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 136
Músculo superciliar
Músculo piramidal
Músculo nasal transverso

Músculo elevador común AN-LS
CL-M.CA
Orificio nasal
Músculo elevador profundo
Músculo depresor nasal
Músculo orbicular del labio
Figura 2 Musculatura nasal
el dorso de la nariz. Desde allí dirige sus fibras hacia el surco na-
solabial de manera que al contraerse tira del ala nasal hacia arriba
y hacia delante y dilata las alas nasales durante la inspiración.
3. Músculo nasal alar o dilatador de la ventana nasal. Es un músculo pe-
136 queño que va desde la piel del surco nasolabial hasta el borde ex-
terno de la ventana nasal correspondiente y actúa aumentando el
diámetro de las ventanas nasales.
4. Músculo elevador profundo y elevador común. Se extiende a lo largo
del surco nasogeniano desde el reborde interno de la órbita hasta
el labio superior con fascículos hasta la piel y hasta la parte lateral
del ala nasal. Eleva el ala nasal y la parte más central del labio su-
perior.
5. Músculo depresor nasal o mirtiforme. Se extiende desde la arcada al-
veolar hasta el borde posterior de las ventanas nasales, originando
el descenso del ala y el estrechamiento transversal del orificio nasal.
El músculo superciliar a nivel de la glabela y el orbicular del labio parti-

cipan también de la musculatura nasal y en la movilidad de la región
glabelar y alar, respectivamente.
Inervación
La inervación motora del área nasal corre a cargo de las ramas bu-
cales del nervio facial (figura 3). La inervación sensitiva es responsa-
bilidad de la rama infratroclear y la rama nasal externa que proceden
del nervio oftálmico y la rama infraorbitaria del nervio maxilar (fi-
gura 4).

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 137
CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL
(VII) (Rama zigomática)

Arteria nasal dorsal (V) (Rama infratroclear)
Arteria angular Músculo elevador labio

superior
Arteria nasal lateral (V) (Etmoidal anterior externa)
(V) (Infraorbitario)
Cartílago alar
Arteria infraorbitaria
Vestíbulo nasal
(VII) (Ramas bucales)
Arteria labial superior
Arteria facial
Músculo orbicular
Figura 3 Vascularización e inervación nasal
Oftálmica (V1)
137
Maxilar (V2)
Mandibular (V3)
Figura 4 Inervación sensitiva
Vascularización
La nariz dispone de un aporte vascular abundante, no sólo a partir de
las arterias de los sistemas carotídeos interno y externo sino también
gracias a una rica red de anastomosis en la línea media, que permite di-
señar innumerables colgajos con garantía de viabilidad (figura 3).
La mayor parte del flujo arterial lo suministra el sistema de la caró-
tida externa. La arteria facial continúa en su trayecto final hacia el can-
to interno como arteria angular, que a su vez da ramas para la región
alar, las vertientes nasales y el dorso nasal y se anastomosa a nivel del
canto interno con la arteria nasal. La arteria nasal interna es una rama ter-

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 138
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA minal de la arteria oftálmica del sistema de la carótida interna. La arte-
ria labial superior da ramas verticales para irrigar el ala, la columela y el
vestíbulo. El dorso y la punta nasal reciben también aporte de la arteria
nasal externa. El drenaje venoso corre a cargo de las venas facial ante-
rior y oftálmica.
Drenaje linfático
La parte más externa de la nariz drena a los ganglios linfáticos faciales
que se sitúan junto a la vena facial anterior. La parte anterior de la ca-
vidad nasal drena a los ganglios submaxilares. La porción intranasal
restante va a drenar a los ganglios cervicales superiores profundos y
la parte posterior del suelo nasal drena a los ganglios linfáticos parotí-
deos. La rica red linfática de esta región exige, cuando realizamos la
biopsia selectiva del ganglio centinela, realizar una linfogammagrafía
previa para localizar exactamente el área de drenaje.
ANESTESIA LOCAL EN EL ÁREA NASAL
La mayoría de las intervenciones en esta zona se realiza con anestesia

local, si bien en algunos casos más complejos y en pacientes con carac-
138 terísticas especiales puede recurrirse a la anestesia general o a la com-
binación de ambas. La anestesia de la región nasal se puede realizar
con varios métodos que dependerán del área que necesitamos anestesiar
y que a su vez depende de la localización y tamaño de la lesión a extirpar
y de la técnica de reparación que vayamos a emplear en cada caso.
1. Para defectos pequeños se empleará anestesia local por infiltración
solamente en la zona de piel que vayamos a tratar.
2. Cuando sea precisa un área mayor de anestesia, se recurrirá a:
a) Bloqueos nerviosos. Se realiza un bloqueo bilateral de ambos ner-
vios infratrocleares y nervios infraorbitarios, así como anestesia
del dorso medio nasal y de la punta nasal desde la unión de los
huesos propios con el cartílago nasal para llegar hasta la punta
nasal.
b) Bloqueos de campo. Es una técnica de infiltración de anestesia local
en la que se realiza una infiltración circunferencial al área qui-
rúrgica evitando la distorsión de dicha área. La infiltración debe
realizarse siempre en dos planos, superficial y profundo. El blo-
queo nasal es un bloqueo de campo muy útil que permite una
anestesia menos dolorosa para el paciente. Los puntos de anes-
tesia se localizan en: raíz nasal, dorso nasal, ambos agujeros in-
fraorbitarios y en la base de la columela (figura 5). No siempre se
consigue anestesiar la punta de la nariz con este método, por lo

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 139
Figura 5 Bloqueo de la pirámide nasal
que antes de la intervención debe comprobarse y, si es preciso, se 139

infiltra selectivamente con el anestésico.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS RECONSTRUCTIVAS

EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA CUTÁNEA
Curación por segunda intención
La cicatrización por segunda intención tiende a dejar una zona depri-
mida en el centro del defecto, por lo que se reservará para defectos pe-
queños en zonas cóncavas, como el surco alar o el canto interno.
Sutura directa
La sutura directa en el área nasal se reserva para pequeños defectos;
se trata de una técnica sencilla, con pocas complicaciones y muy buen
resultado estético (figura 6). La escisión se realiza de forma elíptica o
fusiforme, con el eje mayor paralelo a las arrugas de expresión que se
forman al exagerar los gestos y con una longitud que debe ser tres o
cuatro veces la del eje menor del defecto. En la raíz nasal se realizarán
incisiones transversales.
En el dorso nasal se realizarán:
1. Incisiones longitudinales, evitando que el extremo superior de la ci-
catriz coincida con la unión osteocartilaginosa entre huesos pro-

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 140
Figura 6 Sutura directa
pios y cartílagos laterales y que el extremo inferior no quede sobre

la punta nasal, sino por arriba o por debajo de la misma, evitando
así la formación de «orejas» en los extremos de la incisión.
140 2. Incisiones transversales u horizontales, que elevarán la punta nasal,
siendo útiles en pacientes mayores con punta nasal descolgada. En
la vertiente nasal y canto interno las incisiones serán oblicuas y en el
surco alar, nasogeniano y nasolabial las incisiones coincidirán con
el eje mayor siguiendo la línea del surco.
Colgajos locales
La reconstrucción mediante colgajos locales nos va a permitir resolver
la mayoría de los defectos creados en el área nasal tras la escisión de tu-
mores. Es importante:
1. Elegir el colgajo más adecuado para el área nasal a reparar.
2. Seguir las reglas geométricas del colgajo seleccionado. Es preciso
marcar los límites de la incisión y medir minuciosamente antes de
iniciar la reconstrucción.
3. Siempre que sea posible, la elección de un colgajo local debe pri-
mar sobre la colocación de un injerto.
Colgajos locales en el área de la raíz nasal y canto interno

Para reconstruir esta zona es indispensable el uso de piel lampiña y
debe adaptarse a la forma bicóncava del canto interno del ojo. Los col-
gajos deben ser amplios por si fuera necesario reconstruir los extre-
mos internos de los párpados.

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 141
A B C
D E F
Figura 7 Colgajo glabelar:

141
a) Extirpación del carcinoma basocelular y diseño del colgajo
b) Incisión vertical sobre las líneas marcadas
c) Elevación del colgajo previa disección roma y hemostasia meticulosa
d) Con una erina se coloca el colgajo en posición comprobando que no existe
tensión
e) Sutura con puntos entrecortados
f) Resultado un mes después de la intervención
Aunque los injertos en esta zona dan un resultado bastante bueno,

tienen el inconveniente de que no pueden usarse cuando se trate de
extirpaciones profundas, ya que no prenden cuando se aplican di-
rectamente sobre hueso.
Colgajo glabelar clásico o trapezoidal (figura 7)

Es un colgajo por transposición que se emplea para el tratamiento de
tumores localizados en canto interno y raíz nasal utilizando la piel de
la región glabelar y de la raíz nasal para reparar los defectos, ya que
son zonas de piel muy móvil y con tejido suficiente. Es importante te-
ner en cuenta que la piel glabelar es muy diferente al resto de la piel del
área nasal ya que ésta es gruesa y sebácea, por tanto su uso como col-
gajo para cubrir defectos en otra localización requiere disminuir su
grosor antes de suturarla, eliminando parte del tejido adiposo.

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 142
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA ¿Cómo se realiza?

En primer lugar se delimita la tumoración que se extirpa de acuerdo
con los principios generales de la cirugía oncológica. La incisión se lle-
va a cabo en forma de triángulo isósceles con la base dirigida hacia el
canto y con cierta curvatura. El colgajo se diseña partiendo del ángulo
superoexterno del defecto, se sigue una dirección oblicua hacia arriba a
través del pliegue glabelar deteniéndose en la línea mediofacial, en el
centro de la glabela, para volver hacia abajo, de forma simétrica, si-
guiendo el pliegue glabelar contralateral hasta la cabeza de la ceja for-
mando un ángulo de 30 a 45°. A continuación se despega el colgajo
hasta su base por un plano de disección que pase por encima del mús-
culo piramidal obteniendo un trapecio de base amplia que se rota hacia
la zona del canto donde se comenzará a suturar. El defecto creado se
suturará con facilidad en V-Y. Es muy importante que el vendaje sea
muy compresivo durante las primeras 48 horas para evitar espacios va-
cíos que den lugar a hematomas.
Si se necesitara cubrir defectos más amplios, se podrán combinar col-
gajos en Z, lo que permitiría un mayor desplazamiento del colgajo has-
ta la zona afecta del canto.
Colgajo digitiforme o elíptico (figura 8)

142 Es un colgajo por transposición especialmente útil cuando es necesario
reconstruir, además del canto interno, la porción más medial del pár-
pado.
¿Cómo se realiza?
La técnica quirúrgica es similar a la anterior pero el extremo más dis-
tal del colgajo se diseña en forma de cúpula, la cual va a cubrir el de-
fecto resultante tras la extirpación. La piel que se desplaza es una piel
fina y sin pelo, similar a la zona que va a cubrir. Si se necesita recons-
truir la parte medial de los párpados superior e inferior, el extremo del
A B C
Figura 8 Colgajo digitiforme o elíptico:

a) Diseño del colgajo por transposición
b) Elevación del colgajo ya dispuesto para acoplarlo al defecto
c) Sutura y resultado final

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 143
colgajo se divide en dos longitudinalmente, haciendo una horca de CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL
modo que las ramas asienten en los defectos palpebrales (figura 9).
Colgajo glabelar para defectos de la raíz nasal o por transposición (figura 10)
Es una variante del colgajo glabelar clásico para defectos que afectan a
la raíz nasal, de manera que el colgajo realiza un giro de 90° y una
transposición hacia el defecto.
143
Figura 9 Colgajo digitiforme con reparación de los párpados. Para reconstruir el canto
interno y la pérdida parcial de ambos párpados, el colgajo se diseña con su
extremo bífido con el fin de acoplarlo al defecto
A B
Figura 10 Colgajo glabelar para reparar un defecto de la raíz nasal. La gran riqueza
vascular de este colgajo le confiere una gran versatilidad, que posibilita
modificar su forma para adaptarlo a la del defecto

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 144
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Colgajo en hacha (figura 11)

Es un colgajo por rotación que puede emplearse para pequeños defectos
de todo el dorso nasal y punta nasal, incluida la raíz nasal y la glabela.
¿Cómo se realiza?
Se hace la escisión del defecto en forma circular o elíptica y se labra
un colgajo en la zona superior del defecto con forma «en hacha», que
rota hacia abajo permitiendo el cierre directo y suturando el defecto enY.
Colgajos locales en dorso y vertientes nasales

El dorso nasal junto con las vertientes laterales y la punta nasal consti-
tuyen una unidad cosmética amplia. Siempre que sea posible y el de-
fecto creado lo permita, se recurrirá a un colgajo. En tumores de tama-
ño considerable se recurrirá a injertos que preferentemente serán de
piel total y, en última instancia, laminares.
144
A
Figura 11 Colgajos «en hacha» para la reconstrucción tanto de defectos de la raíz como
del ápex nasal

133-158 PERFILES 10/10/05 16:58 Página 145
A B C
Figura 12 Colgajo glabelar ampliado:

a) Diseño del colgajo
b) Sutura con puntos entrecortados
c) Resultado final
Los colgajos que pueden utilizarse en el dorso nasal son los si-
guientes:
Colgajo glabelar ampliado o colgajo dorsonasal (figura 12)

Permite cubrir defectos localizados en el dorso nasal y en las vertientes
nasales. 145
¿Cómo se realiza?
Su diseño es similar al colgajo glabelar clásico pero más alargado.
La piel se escinde desde la base del defecto y se llega hasta el área gla-
belar, continuando hacia abajo, hacia el otro lado de la nariz. El defec-
to debe tener forma elíptica sobre todo si se localiza en la línea media
nasal. La piel del colgajo debe separarse completamente para que per-
mita una correcta transposición.
El colgajo pannasal (figura 13) es una variante similar a la anterior
pero para defectos situados en la zona más baja del dorso nasal o en la
punta nasal. Si el defecto es circular se transformará en elíptico llegan-
do hasta ambas fosas alares. Se diseña trazando una línea recta desde
un extremo de la elipse hasta el pliegue glabelar y realizando el ángulo
agudo en la zona mediofacial hasta la cabeza de la ceja contralateral. Se
despega prácticamente todo el dorso nasal permitiendo así cerrar gran-
des defectos.
Un suceso que ocurre frecuentemente en estos casos es el acerca-
miento medial excesivo de las cejas, que cuando están muy pobladas
pueden llegar a juntarse. Esto se soluciona incorporando un colgajo
en Z en la región glabelar mediante un trazado oblicuo en uno de los
extremos laterales del defecto triangular. También puede ocurrir, en el
otro extremo del colgajo, que la punta nasal quede hacia arriba (nariz

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 146
A B
146
C D
Figura 13 Colgajo pannasal:

a) Diseño del colgajo. Desde la región glabelar se extiende por una de las
vertientes de la pirámide nasal hasta el límite del defecto de la punta nasal
b) Colgajo elevado de su lecho después de hemostasia
c) Acoplamiento del colgajo sobre la zona cruenta y sutura sin tensión
d) Resultado final
«respingona»). Quirúrgicamente tiene mala solución, pero en la ma-

yoría de los casos vuelve a su posición habitual en el transcurso de
unos meses.
Existe una variante del colgajo pannasal para defectos situados late-
ralmente en el tercio inferior del dorso nasal. Consiste en crear un col-
gajo trapezoidal con o sin participación de la glabela, y desplazar el
colgajo, situando la sutura en la línea media nasal.
Colgajos romboidales (figuras 14 a y b)

Son colgajos por transposición, útiles para resolver pequeños defectos
del dorso nasal y vertientes nasales de la mitad superior de la nariz.

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 147
A B
Figura 14 a Colgajo romboidal dorsonasal:

a) El defecto circular secundario a la extirpación del tumor se transforma
en rombo (ver texto)
b) Resultado final
147
A B C
Figura 14 b Colgajo romboidal en vertiente nasal:

a) Marcado de los límites de extirpación del carcinoma basocelular
b) Colgajo romboidal ya colocado sobre el defecto a reparar
c) Resultado final
Existen varios diseños de colgajos romboidales, siendo clásico el

colgajo de Limberg y una variante modificada denominada colgajo de
Dufourmentel.
Estos colgajos pueden diseñarse sobre los cuatro lados del rombo y
la elección va a depender de:
1. La disposición de las líneas de máxima distensibilidad de la piel.
2. La cantidad de tejido disponible alrededor del defecto.
3. La localización del defecto y colocación adecuada del pedículo
para evitar el edema linfático del colgajo o trap-door.

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 148
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA ¿Cómo se realiza?

En las vertientes nasales el colgajo se diseña con base o pedículo ha-
cia abajo y lateralmente hacia la mejilla o el surco nasogeniano, que es
la zona más laxa. En la zona más cercana a la raíz nasal el colgajo se la-
bra con base inferior e interiormente hacia la piel cercana a la raíz nasal
que es más laxa que la zona externa que corresponde al canto. En los
colgajos romboidales de la zona superior al ala nasal el pedículo se lo-
caliza con base inferoexterna contribuyendo a mantener la concavi-
dad del pliegue alar.
Colgajo por rotación clásico o de Banner (figura 15)

Este colgajo va a permitir resolver la pérdida de sustancia en el tercio
superior de las vertientes nasales y los pequeños defectos del dorso y la
punta nasales.
¿Cómo de realiza?
Una vez extirpado el tumor y creado el defecto circular se traza un arco
de circunferencia desde el borde superior del defecto; en el borde inferior
suele crearse una «oreja de perro» que se corrige con las técnicas habituales.
Cuando el defecto está en la punta se pueden realizar dos colgajos
circunferenciales a ambos lados del defecto que siguen el trayecto de
los surcos alares. En este caso el defecto tendrá forma de triángulo in-
148 vertido de ángulos redondeados.
Colgajos lobulados
Son colgajos por transposición y pueden ser simples, bilobulados o trilo-
bulados, según dónde se localice el defecto y el tamaño del mismo. Son
muy útiles para defectos redondeados de distintas zonas de la nariz.
Figura 15 Colgajo clásico o de Banner

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Colgajo lobulado simple CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL

Utilizado para pequeños defectos redondeados de distintas zonas del
dorso nasal y vertientes nasales, incluida el ala nasal.
Colgajo bilobulado o trilobulado (figura 16)

Es una técnica excelente para reconstruir el tercio inferior nasal obte-
niendo los mejores resultados tras extirpación de lesiones no mayores
de 1,5 cm. El resultado es mucho mejor si cada uno de los lóbulos se
plantea más estrecho y más largo que el defecto que ha de cubrir y los
ángulos de giro están más cerca de 45 que de 90°. Cuando el defecto
está en la punta, el tamaño del primer colgajo ha de ser el mismo que el
del defecto para no distorsionar esta zona tan poco distensible. El pe-
dículo para los dos colgajos debe ser lo bastante amplio para aportar
riego a ambos, y la base del pedículo debe ser lateral y no medial. La
zona dadora del segundo colgajo se cierra directamente.
Entre los inconvenientes de este colgajo están las «orejas de perro» en
los puntos de giro que se repararán mediante triángulo de Burow, evi-
tando estrechar demasiado la base del colgajo, y la aparición de trap-
149
A B
C D
Figura 16 Colgajo bilobulado:

a) Diseño del colgajo. El primer lóbulo tiene las mismas dimensiones que el
defecto a reparar. El segundo aproximadamente la mitad
b) Incisión y elevación del colgajo
c) Después de un amplio despegamiento de la piel de los márgenes del colgajo
se presenta con dos erinas para comprobar que no hay tensión
d) Resultado inmediatamente después de suturar

133-158 PERFILES 7/10/05 12:20 Página 150
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA door, que puede minimizarse adelgazando el colgajo mediante la elimi-
nación de la grasa subcutánea.
Cuando la morfología del defecto se acerca más a un rombo, los col-
gajos lobulados pueden adoptar forma angular y pueden diseñarse
siguiendo el esquema del colgajo de Dufourmentel denominándose
colgajo romboidal bilobulado o trilobulado.
Colgajo en nota musical

Es un colgajo por transposición simple que se labra siguiendo una línea
tangente a la circunferencia formada por el defecto, de longitud igual a
1,5 veces el diámetro del defecto y en el extremo confluye con otra línea
recta de longitud igual al defecto, que forman entre ambas un ángulo
de 60°. El colgajo labrado con forma triangular se fija a la zona opues-
ta del defecto circular.
Colgajo nasolabiogeniano por transposición (figura 17)

Es muy útil para defectos redondeados en el tercio inferior de las ver-
tientes nasales.
150
A B C
D E F
Figura 17 Colgajo nasolabiogeniano:

a) Carcinoma basocelular. Marcado de la zona de extirpación y proyección
del colgajo
b) Defecto resultante de la extirpación de basalioma y marcado del colgajo.
El ancho del extremo es similar a la altura del defecto
c) Incisión del colgajo
d) Elevación del colgajo
e) Presentación del colgajo sobre el defecto
f) Sutura del colgajo y de la zona dadora

133-158 PERFILES 7/10/05 12:21 Página 151
¿Cómo se realiza? CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL

Una vez extirpado el tumor en forma de triángulo con base inferior y
ángulos redondeados, el colgajo de obtiene del surco nasogeniano, con
un ángulo de 45-90° con pedículo hacia arriba y lateralizado, permi-
tiendo que el colgajo sea más estrecho que el defecto que se va a cubrir
con el fin de aprovechar al máximo la distensibilidad cutánea. La pun-
ta del colgajo, más larga que el defecto, suele ser redondeada o digiti-
forme para cerrar mejor el defecto creado en el surco nasogeniano (fi-
gura 17).
Este colgajo tiene el inconveniente de que la piel de la mejilla es muy
diferente a la de la nariz en textura y en color, lo que, en algunos ca-
sos, no mejora con el paso del tiempo.
Colgajo por deslizamiento o avance (figura 18)

El más utilizado es el de Levasseur para defectos de las vertientes na-
sales situados por encima del ala nasal. El defecto circular se prolonga
hacia arriba mediante un triángulo para transformarlo en cuneiforme.
El colgajo se labra hacia abajo a lo largo del surco nasolabiogeniano ex-
tirpando una semiluna, facilitando su desplazamiento en sentido me-
dial, y un triángulo de Burow que prolonga el defecto hacia arriba, a
lo largo del surco nasogeniano.
151
Colgajo de pedículo subcutáneo o «en cometa» (figura 19)
En la nariz el colgajo de pedículo subcutáneo más utilizado es el de pe-
dículo central. Es muy útil para defectos de entre 1,5 y 2 cm a cualquier
altura de la vertiente nasal y en el dorso nasal.
Figura 18 Colgajo por deslizamiento

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Figura 19 Secuencia de un colgajo en isla o en cometa tomado de región nasogeniana

para reparar un defecto de vertiente nasal secundario a la extirpación de un
carcinoma basocelular
¿Cómo se realiza?
Primero se delimita el defecto con forma circular y se dibuja el col-
gajo en la zona de mayor laxitud cutánea en forma de triángulo con
base igual al diámetro del defecto. Tras extirpar el tumor, se realiza una
incisión de los laterales del triángulo hasta subcutáneo quedando el
colgajo convertido en un islote de piel cuyo único punto de anclaje es
el tejido subcutáneo.
Para mejor desplazamiento del colgajo, se puede despegar la punta y
152 la base del mismo muy cuidadosamente quedando liberado en sus extre-
mos, comprometiendo lo menos posible su vascularización y favorecien-
do así la movilidad. La sutura del vértice del colgajo se realiza en V-T.
Colgajos para reparar defectos de la punta nasal

La punta nasal es una zona muy delicada por la poca laxitud de la piel
que la constituye y de los tejidos adyacentes.
Como se ha visto en casos anteriores, la punta nasal permite la cica-
trización por segunda intención y el cierre directo en defectos peque-
ños, así como injertos de piel total o laminar cuando afecta a toda la
punta nasal.
Los colgajos más empleados son:
1. Colgajo pannasal que aprovecha la piel de la glabela.
2. Colgajo pannasal para defectos situados lateralmente en la punta
nasal.
3. Colgajo de Rintala (figura 20). Se trata de un colgajo de desliza-
miento muy útil para defectos de la punta nasal, mediante el desli-
zamiento del dorso nasal desde la raíz de la pirámide nasal. Se di-
señan dos triángulos de Burow a ambos lados del pedículo del
colgajo que facilitan el deslizamiento. La ventaja de este colgajo es la
de proporcionar la piel más parecida a la punta nasal.
4. Doble colgajo por deslizamiento de base superior (figura 21).

133-158 PERFILES 7/10/05 12:21 Página 153
Figura 20 Colgajo clásico de Rintala
Figura 21 Doble colgajo por deslizamiento de base superior

153
5. Doble colgajo por rotación de Haneke (figura 22).

6. Colgajo en hacha vertical (figura 11).
7. Colgajos por transposición simples, bilobulados o romboidales.
Colgajos para reparación del ala nasal

Los más utilizados son los colgajos por transposición. Para defectos me-
nores se emplean colgajos simples, digitiformes o lobulados (figura 23).
Figura 22 Doble colgajo por rotación de Haneke

133-158 PERFILES 7/10/05 12:21 Página 154
A B C
Figura 23 Colgajo nasolabial para tumores del ala nasal:

a) Carcinoma basocelular que afecta ala y vertiente nasal
b) Diseño del colgajo por transposición de base superior
c) Resultado un mes después de la intervención
La técnica es similar a la descrita en el colgajo nasolabiogeniano, ante-

riormente descrito.
Para defectos de mayor tamaño se utilizan los bilobulados, también
descritos anteriormente.
Colgajos regionales para reparar grandes defectos nasales

Se usan colgajos a distancia de circulación al azar que son denomina-
154 dos colgajos planos directos por interpolación o colgajos regionales.
Dentro del área nasal se comentarán los colgajos frontales, por ser los
más usados para la reparación de defectos nasales de gran tamaño
postextirpación de grandes tumoraciones.
Los colgajos frontales pueden obtenerse del territorio de las arterias
supratrocleares y supraorbitarias (colgajos mediofrontal directo, dia-
gonal, en arco ascendente-descendente, transverso de Schmid), del te-
rritorio de las arterias cigomática-orbitaria y frontal y colgajos frontales
con pedicuro irrigado para las ramas anterior y parietal de la arteria
temporal superficial.
Colgajo mediofrontal directo (figura 24). Es probablemente el más utili-
zado y tenemos cierta experiencia.
¿Cómo se realiza?
Después de extirpar correctamente el tumor, que para este tipo de
colgajo no debe dejar un defecto resultante superior a la mitad de la su-
perficie nasal, se talla un colgajo mediofrontal cuya base puede tener la
anchura de la zona interciliar e incluso 2-3 cm más. La zona distal pue-
de alcanzar la línea de implantación del cuero cabelludo. No es nece-
sario demorar la implantación del colgajo al ser axial y por tanto tiene
una vascularización determinada. Tras una hemostasia cuidadosa se
rota el colgajo 180° y se aplica sobre la zona receptora. La zona dado-
ra se cubre con gasas impregnadas (tul graso). A los 21 días, se seccio-

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Figura 24 Colgajo mediofrontal para la reconstrucción de un gran defecto en pirámide

nasal secundario a la extirpación de un gran carcinoma
na el pedículo y se acopla a la zona receptora, y la porción de colgajo

sobrante se coloca de nuevo sobre su anterior lecho. La zona de la fren- 155
te que queda sin cubrir se cierra por aproximación de bordes y, si no
es posible, con un injerto dermoepidérmico.
Injertos
Deben reservarse para aquellos casos donde
sea imposible reparar el defecto de la extirpa-
ción mediante un colgajo, ya que el resultado
estético de los injertos casi siempre es de me-
nor calidad (figura 25). En cualquier caso,
siempre que se decida reparar una interven-
ción en la región nasal con un injerto, es im-
portante considerar una o varias r egiones
anatómicas de esta región, incluso si se sacri-
fica más tejido sano del estrictamente necesa-
rio, ya que con esto se consigue que el límite
Figura 25 Injerto entre la piel de la nariz y el injerto quede es-
dermoepidérmico condido entre los surcos o los límites naturales
de piel total. Los
injertos en las de las distintas estructuras nasales (figura 26).
personas de edad Entre los diferentes tipos de injertos, ya tra-
avanzada son una
buena alternativa
tados, los que dan mejores resultados estéti-
a los colgajos cos son los de piel total obtenidos de la región

133-158 PERFILES 7/10/05 12:21 Página 156
Figura 26 Injerto de piel total para la reparación de una pérdida de sustancia secundaria
a la extirpación de un carcinoma espinocelular en un campesino
periauricular, ya sea preauricular, subauricular o retroauricular. Tam-

bién se puede utilizar piel de las caras laterales del cuello o de la ergión
156 supraclavicular. Siempre hay que elegir una zona dadora donde la
piel sea lo más parecida posible a la de la zona a injertar.
Una vez que se ha obtenido la pieza de piel necesaria para cubrir el
defecto sin tensión alguna, se ha de eliminar el tejido graso y la der-
mis del injerto, de modo que quede lo suficientemente fino para que
pueda nutrirse por ósmosis del lecho de la herida los primeros días
hasta que se forme la nueva vascularización. Por este motivo, en la
aposición del injerto se debe comprobar que el lecho y el injerto per-
manezcan lo suficientemente adheridos para que éste prenda sin difi-
cultad.
La sutura del injerto en la pirámide nasal no se diferencia en ningún
aspecto de cualquier otra zona: en cada uno de los puntos que fijan el
injerto, se deja uno de los hilos de sutura más largo para luego poder
atar un apósito, de forma que quede inmovilizado y haga presión so-
bre el injerto, evitando que se formen hematomas o seromas que difi-
culten su nutrición. Este apósito debe permanecer anudado entre 7 y
10 días.
Cirugía del rinofima

El rinofima constituye una deformación de la pirámide nasal, que afec-
ta a la nariz total o parcialmente y que es consecuencia de una hiper-
trofia e hiperplasia de las glándulas sebáceas de la nariz y una hipertro-

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fia del tejido nasal. Actualmente se considera como el estadio más CIRUGÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL
avanzado de la rosácea, y suele afectar a varones mayores de 40 años.
Clínicamente, aparece como una nariz aumentada de tamaño, con su-
perficie irregular, eritematosa, con múltiples telangiectasias, comedo-
nes y frecuentemente pueden aparecer pústulas.
El rinofima no sólo supone un problema estético, que sin duda lo es,
sino que en muchas ocasiones puede tener repercusiones funcionales
al producir una dificultad respiratoria por disminución del tamaño de
las vías respiratorias.
El tratamiento del rinofima consiste en eliminar el tejido sobrante,
«esculpiendo» de nuevo la pirámide nasal hasta conseguir darle un as-
pecto lo más parecido posible a la situación previa. Para ello se pueden
utilizar diferentes técnicas de la dermatología quirúrgica como la der-
moabrasión, cirugía convencional, electrocirugía, láser de CO 2, argón,
Nd:YAG y criocirugía.
El objetivo de este tratamiento es ir eliminando progresivamente ca-
pas de tejido sobrante hasta darle a la nariz un aspecto más natural. Es
importante un control exhaustivo de la profundidad, ya que deben
conservarse restos de las glándulas sebáceas a partir de las cuales se
producirá la reepitelización.
Entre las técnicas mencionadas, quizás las más adecuadas son la
electrocirugía o la decorticación mediante láser de CO 2, ya que permi- 157
ten un buen control de la profundidad y se evita el sangrado que se
produce con la cirugía convencional. En ocasiones, estas dos técnicas
pueden utilizarse de forma complementaria (figura 27).
Tras la decorticación nasal es importante colocar un apósito con al-
gún antiséptico lo suficientemente graso para facilitar el despegamien-
to de éste en las curas posteriores. La reepitelización se producirá apro-
ximadamente en dos o tres semanas, y es muy importante el uso de
filtros solares que eviten las discromías.
A B C D E
Figura 27 Tratamiento de rinofima mediante electrocirugía:

a) Aspecto preoperatorio
b y c) Inmediatamente después de la decorticación del rinofima
d y e) Resultado un mes después de la intervención

133-158 PERFILES 7/10/05 12:21 Página 158
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA

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158

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 159
CIRUGÍA
DE LOS LABIOS
S. Serrano Ortega, M.ªA. Fernández Pugnaire,
C. Serrano Falcón
L
a cirugía de los labios, como la de cualquier otra región del cuer-
po, tiene que cumplir unos principios generales que habrá que
aplicar siempre que se pueda, a fin de conseguir unos buenos
resultados estéticos y funcionales:
– Es preciso evitar cicatrices que distorsionen el labio o impidan la
oclusión de la boca. 159
– Siempre que sea posible, hay que realizar las incisiones siguiendo las
líneas de tensión y colocarlas en los valles de las arrugas (figura 1).
– En más de la mitad de los casos se logra una buena anestesia por
bloqueo nervioso. Otras veces es preferible infiltrar el labio con el
anestésico para disminuir el sangrado. En las intervenciones más
complejas preferimos anestesia general.
– Como en cualquier otra zona, hay que conocer minuciosamente
la anatomía de la región para no lesionar vasos y nervios.
– Con los defectos que no sobrepasan un tercio del labio la recons-
trucción se consigue bien por aproximación de bordes y sutura por
planos. Cuando el defecto es mayor se precisan colgajos locales. Sólo
cuando no haya otra opción, se recurrirá a los colgajos a distancia.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA REGIÓN
Los labios están formados por dos pliegues musculocutáneos, uno su-
perior y otro inferior, que delimitan el orificio de la boca y están dis-
puestos horizontalmente en la parte inferior de la cara. De fuera aden-
tro, están compuestos por la piel, la fascia superficial, el músculo
orbicular de los labios, la submucosa y la mucosa labial.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 160
Figura 1 Líneas de expresión de los labios y la zona peribucal. Siempre que sea posible, las
incisiones deben hacerse en posición radial o bien siguiendo el borde rojo labial
La piel de la región es fina, muy distensible y está cubierta de vello

en toda su extensión. La del labio superior continúa, por los lados con
la piel de las mejillas, de la que está separada por los surcos nasolabia-
les o nasogenianos, por encima con la base de la pirámide nasal y por
160 debajo tiene un límite claro con la mucosa, formando el borde rojo del
labio superior que presenta una zona arqueada medial con un tu-
bérculo más o menos prominente. Los surcos nasolabiales y la zona
central del labio son claves en los procesos de reconstrucción del labio
superior.
La piel del labio inferior continúa con el mentón y con las mejillas
formando el pliegue de las comisuras y, por la parte superior, más pro-
minente, se separa por el borde rojo labial de la mucosa de transición,
que, sin límite de continuidad, se confunde con la mucosa labial.
El tejido celular subcutáneo de ambos labios es laxo y abundante, lo
que hace que los edemas sean frecuentes e intensos.
La capa muscular está formada principalmente por el músculo orbi-
cular de los labios, que forma un esfínter, responsable de los movi-
mientos de abertura y oclusión de los labios. Al orbicular se le unen
otros músculos de la cara, que son los responsables de los demás mo-
vimientos de los labios (figura 2). El músculo orbicular de los labios tie-
ne, en su parte facial, varias inserciones óseas (parte inferior del tabi-
que nasal, borde alveolar del maxilar superior y borde alveolar de la
mandíbula), mientras que la parte labial está en íntima conexión con
la piel, lo que ocasiona las arrugas radiales vulgarmente conocidas
como «código de barras», más acentuadas en el labio superior, sobre
todo en fumadores.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 161
CIRUGÍA DE LOS LABIOS
Figura 2 Musculatura de los labios. La capa muscular está constituida por el músculo
orbicular, dispuesto como un esfínter, al que se unen otros músculos de la cara
responsables de los movimientos de expresión del rostro
La capa submucosa tiene un tejido conjuntivo laxo, que facilita los

edemas, y la recubre la mucosa, con abundantes glándulas salivares
menores, que continúa en profundidad con la mucosa bucal, de la que
está separada por el surco gingivolabial. En el reborde labial continúa,
formando una transición anatómica mucosa-piel, con la piel del labio. 161
Esta mucosa está fotoexpuesta, sobre todo en personas con labio infe-
rior prominente, lo que facilita la aparición de precáncer actínico.
Los labios tienen una excelente vascularización formada por la arte-
ria infraorbitaria y la labial superior o coronaria, para el labio supe-
rior, y la arteria labial inferior, mentoniana y submentoniana, para el la-
bio inferior. Todas estas arterias forman una amplia red anastomótica
que asegura una excelente vascularización a los colgajos labiales. Las
venas se anastomosan con las oftálmicas y desembocan en el seno ca-
vernoso, lo que obliga a prevenir posibles trombosis de este seno, sobre
todo las trombosis sépticas.
De la inervación motora de los labios se responsabiliza el nervio fa-
cial; de la sensibilidad del labio superior, la segunda rama del trigémi-
no, y de la del labio inferior, la tercera rama.
El drenaje linfático del labio inferior se produce a los ganglios sub-
mentonianos y submaxilares en su mayor parte, situación que hay que
tener en cuenta a la hora de planificar la disección ganglionar cervical
por cáncer de labio.
Desde el punto de vista funcional y estético, los labios tienen gran
importancia, ya que facilitan y permiten una correcta alimentación y
contribuyen de forma muy importante a la fonación y a la belleza del
rostro.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 162
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA MALFORMACIONES CONGÉNITAS
La patología quirúrgica que afecta a la piel de los labios podemos divi-

dirla principalmente en dos grandes grupos: las malformaciones congé-
nitas y los tumores. Un tercer grupo que merece ser mencionado aunque
le dediquemos aquí menor atención es el delas heridas de los labios , re-
lativamente frecuentes, sobre todo en los niños.
Muchas de las malformaciones congénitas, de acuerdo con su natu-
raleza y envergadura, entran en el campo de la cirugía oral y maxilo-
facial. Aunque aquí sólo describiremos las más frecuentes, todas ellas
se producen como consecuencia de defectos en la soldadura de los pro-
cesos maxilar y mandibular. La mayoría afectan preferentemente la
piel, por lo que la primera consulta suele ser al dermatólogo y su tra-
tamiento, en muchas ocasiones, entra dentro del campo de la derma-
tología quirúrgica.
Las malformaciones congénitas más comunes son las hendiduras
faciales, el labio leporino, las fosas y fístulas labiales congénitas, las fi-
suras mediolabiales, el doble labio y la enfermedad de Fordyce.
Hendiduras faciales
Cuando la fusión de los procesos maxilar y mandibular no se produ-
162 ce, se originan unas hendiduras más o menos importantes según su in-
tensidad, que pueden localizarse en el centro o en uno de los lados.
– La hendidura facial lateral se extiende de forma radial, completa o in-
completa, unilateral o bilateral, desde la comisura de los labios has-
ta el oído. En ocasiones sólo se aprecia una brida cicatrizal cutánea.
Puede presentarse de forma aislada o, más frecuentemente, forman-
do parte del síndrome del primero y segundo arco, de la displasia
oculoauriculovertebral o de la disostosis mandibulofacial.
– La hendidura facial oblicua, o melosquisis, es mucho más rara y pue-
de ser unilateral o bilateral. Supone una falta de fusión entre los pro-
cesos maxilar y nasales laterales. Casi siempre se asocia a labio le-
porino, paladar hendido, a la forma anterior o a otras anomalías.
– Las hendiduras mediales del labio superior suelen asociarse con fisura
medio nasal e hipertelorismo. Las hendiduras mediales verdaderas
forman parte del síndrome orofaciodigital II que se hereda con ca-
rácter autosómico recesivo y asocia la hendidura medial con poli-
dactilia u otras anomalías digitales. Las seudohendiduras mediales
se producen en el síndrome orofaciodigital I y en el síndrome de
Ellis van Creveld.
– Las hendiduras mediales del labio inferior y la mandíbula se producen
por un defecto en la fusión de las dos prominencias mandibulares.
Su intensidad varía desde la simple afectación del labio a la hendi-

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 163
Figura 3 Labio leporino simple en el contexto de un síndrome de Gorlin-Goltz
dura de la línea media de la mandíbula hasta el hioides. La más fre-

cuente de todas es el labio leporino.
Labio leporino
Se produce como consecuencia de la fusión inadecuada entre los pro- 163
cesos nasales que originan el paladar y el labio superior. Según su in-
tensidad, afecta a la fonación, la succión o el cierre de la cavidad oral, y
siempre representa una alteración estética importante.
Puede afectar el labio superior, el paladar o ambos. Se clasifica en:
– Tipo 1: Labio leporino simple.
– Tipo 2: Afectación unilateral del labio y paladar.
– Tipo 3: Afectación bilateral del labio y paladar.
– Tipo 4: Afectación medial del labio y paladar.
– Tipo 5: Asociado a otros defectos faciales.
No se han descrito alteraciones cromosómicas en el labio leporino sim-

ple, que pueden encontrarse en el 20-52% de las otras formas clínicas.
Siempre hay que buscar otras posibles malformaciones asociadas, sobre
todo las que se producen a partir del primer arco branquial (síndrome de
Pierre Robin, síndrome orofaciodigital y síndrome de Treacher Collins).
En ocasiones el labio leporino puede ser la primera manifestación de
un síndrome de Gorlin-Goltz. Así ocurrió en la paciente de la figura 3,
a la que intervinimos del labio leporino a los 2 años de edad y que, pos-
teriormente, a los 20 años, nos consultó por carcinomas basocelulares.
El tratamiento siempre es quirúrgico. La intervención puede hacer-
se a cualquier edad, aunque cuando se esperan unos meses las com-

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 164
A B
Figura 4 Fisura mediolabial congénita (a). Para evitar recidivas se extirpa hasta plano
muscular y se cierra el defecto en Z (b)
plicaciones disminuyen y los resultados son mejores. Siempre hay que

conseguir una perfecta unión de la mucosa, el músculo y la piel, y el
borde rojo debe estar perfectamente alineado.
Fosas y fístulas labiales congénitas

Se caracterizan por pequeñas depresiones, unilaterales, mediales o bi-
laterales en el labio inferior. Las fosas comisurales se observan en el 2%
de los recién nacidos y suelen asociarse con sinus preauricular. La fosa
164 medial del labio superior es rara y se asocia a otras malformaciones. La
del labio inferior, o síndrome de Van der Woude o pits del labio inferior,
afecta uno de cada 200.000 nacidos. Todas ellas se heredan con carácter
autosómico dominante, para las que se han descrito alteraciones en el
cromosoma 1. Se localizan en la mucosa de transición del labio infe-
rior y aparecen como pequeñas depresiones, una a cada lado de la línea
media del labio inferior. Representan un trayecto ciego que llega hasta
el músculo orbicular y, en ocasiones, producen saliva porque en él de-
sembocan algunos conductos excretores de glándulas salivares meno-
res. Su tratamiento consiste en la extirpación simple. Como ocasional-
mente los pits, sobre todo cuando producen saliva, pueden confundirse
con el orificio de una fístula, de un sinus o de un quiste, es aconsejable
hacer fistulografía previa a la intervención.
Fisura mediolabial
Se localiza en la línea media del labio y es consecuencia de la fusión
incompleta que afecta sólo la piel. En condiciones normales cicatriza y
se cierra, pero cuando se produce tensión al hablar, reír, etc., suele
abrirse, produciendo sangrado y posible infección secundaria (figu-
ra 4). Aunque vuelve a cicatrizar, se abre de nuevo, creándose así un
círculo vicioso que sólo se interrumpe mediante tratamiento quirúr-
gico.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 165
La intervención se realiza con anestesia local. Se extirpa una cuña CIRUGÍA DE LOS LABIOS
que incluye toda la fisura hasta llegar en profundidad hasta el múscu-
lo orbicular y se cierra el defecto resultante con un colgajo en Z para
cambiar los planos de tensión y evitar que vuelva a abrirse. Hace años
describimos un carcinoma espinocelular desarrollado sobre una fisura
mediolabial congénita y que, posiblemente, se produjo por los mis-
mos mecanismos que originan la úlcera de Marjolin.
Doble labio
Es una malformación poco frecuente que afecta al labio superior y, con
menor frecuencia, al inferior. Sólo representa una alteración estética. Se
caracteriza por que el labio superior tiene una banda que produce una
constricción horizontal que lo separa en dos partes, una interna o pars
villosa y otra externa o pars glabrosa. El doble labio no se aprecia con la
boca cerrada, pero se hace evidente al hablar o reír. Forma parte del
síndrome Ascher cuando se asocia a blefarocalasia y bocio.
Su tratamiento consiste en la extirpación simple de la parte interna
del labio incluyendo la brida. Para que no se produzca retracción de la
cicatriz, puede sutu-
rarse en Z o seguir la
técnica clásica de Pas-
sot, que consiste en la 165
extirpación de dos cu-
ñas laterales, tomadas
a cada lado de la línea
media sobre el labio
doble, que incluyen
mucosa y submucosa
hipertroficiada, y una
cuña vertical, en la lí-
nea media, para evi-
tar la incurvación del
Figura 5 Doble labio. Para evitar retracciones de la cica-
triz de mucosa, seguimos la técnica descrita por labio hacia adentr o
Passot (figura 5).
Enfermedad de Fordyce
Es bastante frecuente y motivo habitual de consulta por parte del pa-
ciente, a quien ocasiona gran preocupación. Puede afectar la mucosa
de los labios y/o de la boca. Consiste en la presencia de glándulas se-
báceas ectópicas. Se presenta como pequeñas pápulas blancoamari-
llentas aisladas o agrupadas. En la mucosa bucal pueden aparecer jun-
to a las comisuras y en la parte anterior del paladar dur o. Son
glándulas sebáceas normales con un conducto excretor muy corto que

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 166
Figura 6 Heridas labiales producidas por mordedura de gatos
desemboca en la mucosa labial. Aunque no precisan tratamiento, en

ocasiones, cuando son causa de cancerofobia, se las elimina mediante
coagulación con aguja fina.
166 HERIDAS
Las heridas de los labios son bastante frecuentes en los niños. Casi
siempre son accidentales y su tratamiento es el mismo en todas: lim-
pieza quirúrgica y sutura por aproximación de bordes, siempre que sea
posible.
Con cierta frecuencia nos encontramos con mordeduras de anima-
les domésticos, principalmente perros y gatos (figura 6). Las posibili-
dades de infección asociada son muy elevadas, por lo que se reco-
mienda lavar la herida con suero fisiológico abundante, a presión, y
eliminar los esfácelos. Si la herida es reciente, hay que suturarla y es-
tablecer tratamiento antibiótico y profilaxis antitetánica.
TUMORES
En los labios pueden encontrase tumores de la epidermis, de la dermis

y de los anejos epidérmicos, y de las glándulas salivares y la mucosa,
(su enumeración completa resultaría muy extensa). En estas páginas
analizaremos únicamente los más frecuentes, circunscribiéndonos sólo
a la mucosa de transición, ya que los tumores que afectan la piel de los
labios tienen las mismas características que los demás tumores de la

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 167
A B
C D
Figura 7 Tricoepiteliomas múltiples (a). El tratamiento lo realizamos con anestesia tópica

(b), y con el «asa» del Ellman (posición de «corte», potencia 2-3), realizamos la
radioabrasión con pases repetidos (c). Los resultados son muy buenos (d), aunque
siempre quedan algunos elementos que en una segunda consulta se coagulan con
aguja
cara, y las técnicas quirúrgicas que se emplean para su tratamiento 167

son las mismas. Siempre hay que tener en cuenta que en ningún caso se
puede desalinear el borde rojo labial.
Tumores benignos
Tumores benignos de la epidermis y los anejos
Son raros y no suelen plantear problemas quirúrgicos, dado que, al
ser de pequeño tamaño, su reconstrucción se realiza casi siempre me-
diante aproximación simple de bordes.
En la piel del labio, sobre todo en el labio superior, son relativamen-
te frecuentes los tricoepiteliomas, tumores múltiples, elevados, de pe-
queño tamaño, que se localizan preferentemente en surcos nasolabia-
les, nariz y labios. Se pueden tratar mediante abrasión rotatoria, con
láser de CO2, o mediante abrasión con radiofrecuencia («radioabra-
sión»), opción que empleamos en la paciente de la figura 7.
Tumores benignos de la dermis

Son poco frecuentes. Sólo nos referiremos a los más comunes: los mu-
coceles y los angiomas seniles.
– Los mucoceles son frecuentes en el labio inferior, casi siempre secun-
darios a pequeños traumatismos debidos generalmente a mordis-
queo continuado de la mucosa. Se presentan como pequeñas eleva-

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 168
A B C D
Figura 8 Lentiginosis. En el síndrome de Laugier (a) y Addison (b), la lentiginosis suele

extenderse a la mucosa endobucal y casi siempre se asocia melanoniquia
longitudinal (d). No debe confundirse con pigmentaciones por antipalúdicos (c)
ciones, casi siempre únicas, cubiertas de mucosa de aspecto y color

similar al de la mucosa que los rodea, o bien de color blancoazulado,
con una consistencia elástica y contenido mucoso. El diagnóstico se
establece por punción, obteniendo un líquido de aspecto filante.
Como primera medida, realizamos la punción aspiración seguida de
la inyección intralesional de acetónido de triancinolona. Si persiste o
recidiva, se extirpa en cuña.
– Los angiomas seniles son frecuentes en el labio inferior. Consisten en
lagos venosos, de tamaño pequeño variable y color oscuro o azula-
do. Desaparecen con la vitropresión. Pueden tratarse de varias for-
168 mas: mediante inyección de un agente esclerosante, criocirugía, láser
o con la extirpación simple y cierre mediante aproximación de bor-
des. Para evitar la dehiscencia de la herida y molestias postoperato-
rias, puede cerrarse mediante un colgajo en Z de la misma forma
que la fisura mediolabial (figura 4b). A veces puede producirse un
nódulo subcutáneo debido a una dilatación persistente de las arterias la-
biales que forman una ectasia, ocasionalmente pulsátil, que en pa-
cientes de edad avanzada, con arteriosclerosis asociada, puede ul-
cerarse y sangrar, produciendo la lógica alarma en el paciente y en
sus familiares. Ante un nódulo, pulsátil o no, hay que pensar en este
cuadro, ya que si se decide tomar una biopsia punch produciremos
un sangrado abundante que obligará a ligar la arteria.
Tumores pigmentados
– Lentigo simple. Se presentan como una mácula oscura de 1-2 mm de
diámetro. Pueden verse en multitud de procesos y ser un marcador
de malignidad, como sucede en el síndrome de Peut-Jaeger, o estar
en relación con otros síndromes, como la enfermedad de Laugier o la
de Addison, que no hay que confundir con los efectos secundarios
del tratamiento antipalúdico (figura 8).
– Nevus. Son poco frecuentes, y no plantean problemas diagnósticos ni
terapéuticos.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 169
A B
Figura 9 Precáncer labial. a) Queilitis actínica con leucoplasia del labio inferior.
b) Queilitis actínica y glandular. Obsérvese en ambos casos la desdiferenciación
del borde rojo labial y la pérdida del brillo y la turgencia de la mucosa de transición
– Mácula melanocítica de los labios. A diferencia del lentigo y los nevus,

no supone aumento del número de melanocitos, sino simplemente
un aumento de su función con mayor cúmulo de melanina en la ba-
sal y submucosa. Más frecuente en mujeres, se manifiesta como una
lesión redondeada de bordes claramente definidos, que se localiza
en la mucosa de transición de los labios. Su evolución es benigna y si
se extirpa es sólo con fines estéticos o diagnósticos.
– «Melanoacantosis». Aunque es una lesión no melanocitaria, su creci-
miento rápido puede inquietar. Se trata de una lesión pigmentada
plana, de crecimiento rápido, que puede llegar a alcanzar varios cen-
tímetros y que se caracteriza por acantosis con moderada espongio- 169
sis, aumento del número de melanocitos en la capa basal e infiltra-
do inflamatorio crónico de intensidad moderada en la submucosa,
y que tiende a la resolución espontánea.
Precáncer
El precáncer actínico del labio inferior es muy frecuente en nuestro me-
dio. Casi siempre se asocian formas combinadas: queilitis actínica y
leucoplásica, queilitis actínica y glandular, etc.
La queilitis actínica es consecuencia de una fotoexposición crónica y
suele darse con más frecuencia en individuos de fototipo bajo y labio
inferior prominente. Casi siempre se asocia a otras manifestaciones
cutáneas de la lesión actínica crónica. El primer síntoma es la pérdida
de la tersura y humedad propias de la mucosa labial. Poco a poco la
mucosa de transición seca se hace queratósica, se desdiferencia hasta
perderse completamente la línea del borde rojo que separa la mucosa
de la piel del labio y aparecen frecuentemente exulceraciones que ci-
catrizan en pocos días, cada vez más, hasta que en una zona se infiltra,
la superficie se hace francamente queratósica y se ulcera, transformán-
dose ya en un cáncer invasor (figura 9a). Entre nosotros, es frecuente la
coexistencia de una queilitis glandular con una deficiente higiene bucal
(figura 9b), que puede actuar como factor irritativo asociado.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 170
A B
Figura 10 Tratamiento de las queilitis actínicas leves con peeling de ATA. a) Aspecto
preoperatorio. b) Aspecto inmediatamente después de aplicar ATA 35%
Existen varias alternativas de tratamiento:

a) En los casos leves, ofrece buen resultado la aplicación de ácido tri-
cloroacético (ATA) entre el 35 y 50%. Primero se limpia y desengrasa
la superficie del labio con acetona y a continuación se aplica el ATA
hasta que se produce un escarchado blanco-grisáceo uniforme. In-
mediatamente después, para calmar las molestias, se aplican com-
presas de agua fría (figura 10). Es preciso mantener una vigilancia
periódica y, casi siempre, repetir varias veces el peeling.
b) En los casos intermedios, sin zonas infiltradas, puede hacerse trata-
170 miento con varios pases de láser de CO2 o electrocoagulación. Al
igual que en la técnica anterior, es preciso hacer un seguimiento.
c) Cuando ya existen lesiones extensas e infiltradas, las dos posibilida-
des anteriores son claramente insuficientes y es necesario efectuar una
extirpación de la mucosa de transición (escisión del borde rojo labial,
bermellectomía o vermillectomía), una intervención fácil, muy simple
y que ofrece muy buenos resultados, dado que elimina la mucosa de
transición afectada y la sustituye por mucosa labial no fotoexpuesta.
Técnica quirúrgica
a) El paciente se coloca en decúbito supino. Se efectúa la limpieza y
preparación del campo quirúrgico, que se cubre y limita con paños
estériles.
b) Anestesia local. Se infiltra a un través de dedo de cada comisura, en
tejido subcutáneo y muscular. A continuación se infiltra sobre plano
muscular a lo largo de todo el labio, procurando evertir el labio con
el edema anestésico (figura 11a).
c) Marcado de las incisiones. Con lápiz dermográfico se marca el borde
rojo labial por delante, y por detrás el límite de la transición entre la
mucosa lesionada y la normal. Ambas líneas delimitan una figura
fusiforme con un extremo en cada comisura (figura 11b). Se colocan
unas gasas estériles en el interior de la cavidad bucal, de forma que

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 171
A B C
Figura 11 Vermillectomía. a) Infiltración del anestésico. b) Marcado de las líneas

de incisión. c) Incisión
A B C
171
Figura 12 Vermillectomía. a) Incisión y extirpación de la zona marcada. b) Despegamiento

e inicio de la sutura. c) Sutura de puntos entrecortados sin tensión
queden por detrás de las arcadas dentarias. Sirven para evitar que
entre sangre y para que el paciente mantenga la boca cerrada.
d) Incisión. Primero se realiza la incisión posterior, con bisturí provisto
con hoja BP-15, de forma que el mango forme un ángulo de 45° sobre
el plano de incisión para conseguir una línea de incisión biselada ha-
cia dentro. A continuación, se realiza la incisión anterior (figura 11c),
a lo largo del borde rojo, disponiendo el bisturí para que forme el
mismo ángulo pero con bisel hacia fuera. Ambas líneas biseladas sir-
ven para eliminar folículos pilosos en la parte anterior y las glándu-
las salivares en la posterior, al tiempo que facilitan la cohesión de
las líneas de sutura.
e) Extirpación. Se inicia por una comisura. Se tracciona con pinza hacia
arriba, y con bisturí o tijera curva con la punta hacia abajo, se va ex-
tirpando el bloque sobre el plano muscular hasta llegar a la comisu-
ra opuesta (figura 12a). Hemostasia cuidadosa.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 172
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA f) Despegamiento. Su finalidad es conseguir que la mucosa de la cara

posterior del labio se deslice hasta la línea anterior de la herida sin
ninguna tensión, ya que de lo contrario tirará del borde rojo hacia
adentro. Una vez extirpado el bloque, se despega la mucosa labial
sobre el plano posterior del orbicular normalmente hasta llegar al
surco gingivolabial. Se comprueba que no hay tensión antes de su-
turar (figura 12b).
g) Sutura. Sutura con Vicryl de puntos entrecortados (figura 12c). Hay
que evitar tensión en la línea de sutura, que se produce siempre que el
despegamiento es insuficiente. En estos casos, la mucosa tirará hacia el
interior del borde labial, con lo que se reducirá considerablemente el
nuevo labio y, en los varones crecerán pelos de la barba, que molesta-
rán. Es imprescindible cuidar los detalles. Pasados cuatro o cinco días,
se retiran los puntos alternos y, al cabo de una semana, el resto.
En el postoperatorio recomendamos la aplicación de una pomada
antibiótica y limpieza para evitar la formación de costras.
Cáncer de labio
Las tasas de incidencia del cáncer de labio en el sur de Europa oscilan
entre 0,2 y 12 casos por cada 100.000 habitantes al año. En los registros
españoles la tasa más elevada (12 casos/100.000 hombres) la comunica
172 el de Granada, con una incidencia en mujeres muy baja (0,7/100.000).
La supervivencia a los cinco años cuando se realizan diagnóstico y
tratamiento precoces es de un 80-90%, pero de tan sólo un 45% cuan-
do tratamos tumores más avanzados.
Aunque existen otras alternativas terapéuticas a la cirugía, como la
criocirugía o la radioterapia, sólo nos ocuparemos del tratamiento qui-
rúrgico que permite el estudio histológico de toda la pieza operatoria,
y el estudio de márgenes que evita recidivas. Ello incluye:
1. Extirpación del tumor con un margen suficiente (mínimo de 5 mm).
2. Reconstrucción del defecto resultante.
3. Tratamiento de las áreas ganglionares cuando sea necesario.
La extirpación del tumor, como en otras localizaciones, no debe condi-

cionarse nunca por la reconstrucción. En ocasiones, sobre todo en tumo-
res voluminosos, puede quedarnos la duda de si el tumor se ha extirpa-
do en su totalidad. En estos casos hay que demorar la reconstrucción
hasta tener la certeza histológica de que los márgenes están libres. Rea-
lizar una reconstrucción sin estar seguros de haber eliminado comple-
tamente el tumor complica seriamente una reintervención.
La reconstrucción del defecto resultante debe abordarse siempre
con los principios generales de la cirugía dermatológica, y procurando
conservar la función y la estética.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 173
A B
C D
Figura 13 Carcinoma basocelular del labio superior que invade la mucosa (a y b).
Carcinoma basocelular pigmentado circunscrito a la piel
El tratamiento de las áreas ganglionares es una situación rara, ya que 173
en estos tumores la aparición de metástasis es, aunque posible, poco
frecuente.
Técnicas de reconstrucción del labio superior

Las posibilidades de reconstrucción dependen de la localización del tu-
mor y de la amplitud del defecto. Se pueden emplear numerosas téc-
nicas en función de la localización y el tamaño del tumor y, consecuen-
temente, del defecto que se debe reparar. Enumerar y describir todas
esas técnicas resultaría imposible.
Cuando el tumor se localiza en la piel, siempre que sea posible, reco-
mendamos la escisión elíptica vertical y cierre por aproximación de bor-
des. Cuando el tumor invade la mucosa de transición, como sucede en el
caso de la figura 13a, para evitar que la retracción de la cicatriz vertical
tire del labio, formando una depresión de la línea de sutura, hacemos dos
pequeños colgajos en la mucosa que se engarzan entre sí (figura 13b).
Cuando la mucosa no está afectada, para evitar sobrepasar el borde rojo,
se realizará un colgajo por deslizamiento mediante una incisión a lo largo
del borde labial, despegando la piel de alrededor para facilitar el desliza-
miento (figuras 13c y 13d). La piel suele distenderse con facilidad y ge-
neralmente no es preciso hacer los triángulos de descarga propios de es-
tos colgajos; si fuese necesario, se harían aprovechando una arruga.

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 174
Figura 14 Carcinoma basocelular de la piel del labio superior. Cierre mediante colgajo
en isla con pedículo subcutáneo
Otra situación bastante frecuente es la localización de carcinomas ba-

socelulares en la piel del labio, próximos o en el mismo surco nasola-
bial. En estos casos ofrecen muy buenos resultados los colgajos en isla
o en cometa (figura 14).
Quizás el colgajo más clásico y útil en la reconstrucción de defectos
localizados en la línea media del labio superior sea el colgajo por des-
174 lizamiento o escisión semilunar perialar, descrito en 1955 por Wester. En
este colgajo, para facilitar el deslizamiento, se extirpa una semiluna de
piel y tejido celular en zona perialar, con los mismos principios de los
colgajos crecénticos. Este colgajo puede emplearse sólo de un lado o de
ambos, según la necesidad, y aunque su principal indicación es en de-
fectos centrales (figuras 15 y 16), también puede usarse para defectos
más lateralizados. Se trata de un colgajo muy útil y fácil de realizar. La
técnica quirúrgica es la siguiente (figura 15):
a) Anestesia local o general. Si se trabaja con anestesia local, es preferi-
ble sedación y control por el anestesista.
b) Extirpación del tumor de acuerdo con sus características (figura
15a). Una vez extirpado, es mejor transformar el defecto en cua-
drangular (figura 15b). En el bermellón, para evitar que la retracción
de la cicatriz vertical produzca una muesca, se tallan dos pequeños
colgajos en charnela (figura 15d).
c) Marcado de la semiluna perialar. Se marca la línea interna en el mis-
mo surco perialar que va desde el límite superior del defecto hasta el
final del surco. La línea externa en forma de semiluna tiene una am-
plitud tanto mayor cuanto mayor es el defecto que cubrir, ya que la
anchura de la zona central de la semiluna marca el deslizamiento
máximo del colgajo. Se procede de igual modo en el otro lado (figu-
ra 15b).

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 175
A B C
D E F
Figura 15 Escisión semilunar perialar de Wester. a) Marcado de los límites de extirpación.

b) Defecto quirúrgico de espesor total cubierto con una gasa embebida en suero
fisiológico para favorecer la hemostasia. Marcado de las incisiones semilunares
perialares. c) Incisión y disección de los dos colgajos. d) Aproximación de los
colgajos para comprobar que no queda tensión. e) Sutura por planos. Primero se
sutura la mucosa, luego el músculo y, por último, la piel (f)
d) Incisión y despegamiento. La incisión de la semiluna ha de ser pro-

funda, hasta el plano muscular. Se extirpa la media luna y se seccio-
na la mucosa por el surco gingivolabial (figura 15c). Con dos erinas 175
se colocan ambos colgajos en posición para comprobar que no que-
da tensión (figura 15d).
e) Sutura. Se inicia la sutura por la cara mucosa (figura 15e) con puntos
entrecortados de material reabsorbible y luego se continúa con el
plano muscular y, por último, la piel.
f) El resultado final es muy bueno (figura 16).
Otra posibilidad para la reconstrucción de defectos que afectan a todo el

espesor son los colgajos de Abbe, también conocidos como colgajos de Sa-
battini-Stein-Eslander-Abbe o colgajos en V labio-labio. El colgajo se
talla en el labio inferior con el mismo tamaño o ligeramente inferior al
defecto que se va a reparar. Una vez liberado el colgajo, se gira 180° so-
bre su pedículo y se acopla al defecto del labio superior. Al cabo de un
mes, se corta el pedículo y se acopla definitivamente (figura 17). Los
colgajos que reconstruyen el labio superior a costa del labio inferior no-
sotros, personalmente, los desaconsejamos, por los siguientes motivos:
– No se debe lesionar el labio inferior, dado que tiene mayor movi-
miento y función que el labio superior.
– La intervención tiene dos etapas quirúrgicas con un intermedio
muy molesto e incapacitante, de como mínimo 30 días de duración.
– Existen otras alternativas más sencillas y menos engorrosas.

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Figura 16 Escisión semilunar perialar. Resultado al mes de la intervención
Técnicas de reconstrucción del labio inferior

No analizaremos los defectos de la piel del labio inferior porque no
presentan ninguna diferencia en comparación con los del labio supe-
rior y el resto de la cara.
Como los tumores del labio inferior son mucho más frecuentes que
los del superior, las técnicas quirúrgicas que se han empleado durante
mucho tiempo y que siguen empleándose hoy son también muchísi-
mas. Las podemos clasificar en tres grandes grupos:
176 1. Aproximación de bordes y sutura directa.
2. Deslizamiento del resto del labio y aprovechamiento de la mucosa
de mejillas.
3. Transposición de colgajos compuestos (piel, músculo, mucosa)
tomados de mejillas.
La elección de cada técnica se efectúa en función de la localización y

las dimensiones del defecto que se desea reparar.
Técnicas para la reparación de defectos inferiores a un tercio del labio inferior

La escisión en V-bloque es la técnica más fácil de realizar y la que mejores
resultados ofrece. Puede realizarse sola, para la extirpación de carcinoma
de labio, o combinarse, cuando se asocia una queilitis actínica –situación
muy frecuente–, con una vermillectomía. En ocasiones, cuando el defecto
es algo mayor, puede preocupar la tensión de los bordes y la reducción
del tamaño del labio, de aspecto muy inestético inmediatamente después
de la intervención. Esta situación mejora en los meses siguientes, dada la
fácil distensión del labio. La técnica quirúrgica es la siguiente (figura 18):
a) Marcado de la incisión. Para evitar disminuir los márgenes de se-
guridad de la extirpación, las incisiones laterales, hasta sobrepasar
los límites inferiores del tumor, se hacen verticales. Luego se cie-
rra la V sin sobrepasar los límites del mentón. Cuando el defecto

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 177
Figura 17 Colgajo de Abbe
es mayor y el vértice de la V sobrepase los límites del mentón, es

preferible realizar pequeñas V invertidas en el límite inferior, que
facilitan la aproximación de los bordes (figura 19). 177
b) Anestesia. Casi siempre operamos con anestesia local. Preferimos
la infiltración a nivel de las comisuras, y luego inyectamos un cen-
tímetro cúbico en la base de la incisión. A continuación colocamos
unas gasas dentro de boca, por detrás de la arcada dentaria.
c) Incisión. Preferimos iniciar la incisión primero, con bisturí BP-15, por
la piel hasta el tejido subcutáneo. Luego cambiamos el bisturí por un
BP-11 y realizamos la incisión en bloque incluyendo mucosa y múscu-
lo. Hemostasia cuidadosa con pinza bipolar y ligadura de las arterias.
d) Sutura. Empezamos la sutura por la mucosa, con material reabsorbible,
y luego continuamos con el plano muscular para acabar con la piel.
Otras técnicas alternativas para no sobrepasar el mentón (figura 20a)

son la escisión semilunar mentoniana, en la que se hace un colgajo por des-
lizamiento a lo largo de la línea perimentoniana (figura 20b) o el llama-
do «colgajo en escalera», en el que para descargar la tensión la línea curva
se puede transformar en quebrada (figura 20c). Cuando el defecto es
medial, pueden realizarse dos colgajos simétricos, uno a cada lado.
Técnicas para la reparación de defectos entre un tercio y la mitad del labio inferior
La técnica de Bernard es muy sencilla, aunque un poco más compleja que
la anterior. Cuando el defecto es mayor, si se intenta la aproximación

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A B C
D E
178
Figura 18 Escisión en V-bloque de carcinomas del labio inferior. a) Marcado de las
incisiones. Para evitar disminuir los márgenes de seguridad de la extirpación,
las incisiones laterales, hasta sobrepasar los límites inferiores del tumor, se
hacen verticales. Luego se cierra la V sin sobrepasar los límites del mentón.
b) Sutura por planos. Primero se sutura la mucosa, posteriormente el músculo
y, por último, la piel. c) Sutura de la mucosa. d) Sutura del músculo y de plano
subcutáneo. e) Sutura de la piel con puntos entrecortados
de bordes queda tensión; esta técnica resuelve perfectamente el proble-

ma con muy buenos resultados. Su indicación principal son defectos
de la mitad del labio, o incluso algo mayores de la mitad del labio, pero
siempre deben quedar restos del labio a ambos lados. Cuando sea ne-
cesario puede hacerse bilateral. La ganancia del deslizamiento, como
veremos, depende del triángulo lateral de descarga. La técnica quirúr-
gica es la siguiente (figura 21):
a) Marcado de las incisiones. Primero se marcan las líneas de extir-
pación del tumor, de acuerdo con sus características. Es preferi-
ble hacer la extirpación en V-bloque.
b) Anestesia. Puede ser local, local asistida con sedación o general,
según las características del paciente.
c) Extirpación del tumor. Una vez extirpado el tumor y creado el
defecto quirúrgico, con la ayuda de dos erinas se comprueba si es

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Figura 19 Cuando el defecto es mayor, para no sobrepasar los límites inferiores del
mentón, la V, en lugar de terminar en un vértice, se hace en zigzag
179
A B C
Figura 20 Extirpación de carcinoma del labio inferior. La reconstrucción puede realizarse

por: a) escisión en V-bloque; b) colgajo por deslizamiento o escisión semilunar
perimentoniana, o c) colgajo por deslizamiento «en escalera»
posible el cierre sin tensión, que siempre constituye la opción

más sencilla. Si no es posible, se continúa la técnica.
d) Marcado del colgajo. Se traza una línea horizontal, a continuación
del labio, que desde la comisura sigue por la mejilla sobrepasando el
surco nasolabial. Medimos el defecto que vamos a reparar y con esa
medida marcamos la base de un triángulo sobre la línea antes tra-
zada y su vértice en el surco nasogeniano. Los dos lados verticales
del triángulo se trazan de forma que, cuando se extirpe y suture, la
línea de sutura quede disimulada en el surco nasolabial. En la figura
hemos modificado la técnica clásica, sustituyendo la línea recta del
triángulo por una curva que se amoldará mejor al surco nasolabial.
e) Tallado del colgajo. Se incide con bisturí BP-11 la línea comisural
hasta los límites marcados. Algunos recomiendan cortar primero

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Figura 21 Técnica de Bernard
la piel, luego el músculo y dejar la mucosa para luego evertirla y er-

construir el labio. Nosotros preferimos cortar en bloque, con el bis-
turí angulado, de abajo hacia arriba, de forma que la mucosa so-
bresalga ligeramente. A continuación incidimos el triángulo en todo
su espesor y procedemos a una minuciosa hemostasia ligando las
180 arterias y coagulando con pinza bipolar los pequeños vasos.
f) Sutura. Iniciamos la sutura por la cara mucosa del vértice superior
del triángulo y continuamos en dirección a la comisura. Primero se
sutura la mucosa, luego el tejido muscular y, por último, el tejido
celular subcutáneo y la piel. Al suturar los lados verticales del trián-
gulo, el labio neoformado se desliza a su nueva posición, por lo que
iniciamos la sutura acoplando primero la mucosa y luego el múscu-
lo y la piel. La zona del borde rojo la reconstruimos igual que en la
vermillectomía. Empleamos sutura r ecubierta, absorbible, tipo
Vicryl, tanto para la mucosa como para el plano subcutáneo y la piel.
g) En el postoperatorio recomendamos alimentación líquida y lavados
con un colutorio antiséptico. En la piel aplicamos una pomada anti-
biótica grasa para evitar la formación de costras. A los 4-5 días retira-
mos puntos alternos y más tarde, a los 7-10 días, todos los demás.
La realización de la técnica de Abbe (figura 22) para el labio inferior es idén-

tica a la seguida para reparar el labio superior. En este caso se talla el col-
gajo en el labio superior para reconstruir el defecto del labio inferior. Tam-
bién en este caso, son colgajos engorrosos, complicados de hacer, que
requieren dos intervenciones y que implican la lesión del labio superior.
El colgajo nasolabial, o de Von Bruns, es un colgajo capaz de reparar
pérdidas de sustancia que afecten a la totalidad del labio inferior. Cuan-

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Figura 22 Colgajo de Abbe para reparar defectos del labio inferior. El punto de giro está en
el pedículo del labio superior que contiene la arteria y la vena que aseguran la
vascularización del colgajo
181
A B
Figura 23 Carcinoma espinocelular del labio inferior que lo afecta en su totalidad (a).
Cuando no tenemos la certeza de haberlo extirpado completamente, se sutura la
piel mucosa (b) y se pospone la reparación para un segundo tiempo
do el tumor ocupa la totalidad del labio (figura 23), preferimos suturar

piel mucosa y posponer la reparación definitiva para una segunda eta-
pa. El colgajo puede hacerse bilateral, si es para reparar todo el labio, o
sólo de un lado, cuando quedan restos de labio en el lado opuesto.
En general se trata de un colgajo sencillo, de diseño geométrico, que
resuelve un problema complejo. Su principal indicación es el trata-
miento de grandes carcinomas del labio inferior. La técnica quirúrgica
es la siguiente (figura 24):
a) Anestesia. Es preferible la anestesia general, aunque puede hacer-
se con local en pacientes colaboradores.
b) Extirpación del tumor. Se extirpa el tumor de acuerdo con sus ca-
racterísticas. Es preferible hacer una extirpación amplia cuadran-
gular o rectangular que permita acoplar perfectamente el colgajo.

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A B C
Figura 24 Colgajo nasolabial por transposición (colgajo de Von Bruns). Esquema del
diseño del colgajo que puede ser uni o bilateral. a) Defecto cuadrangular
después de extirpar el carcinoma. b) Marcado del colgajo. c) Después de la
transposición, acoplamiento y sutura del colgajo
182
Antes de efectuar la reconstrucción, hay que estar seguros de ha-
ber extirpado el tumor en su totalidad. Si tenemos dudas, es pre-
ferible hacer una sutura de la piel mucosa hasta disponer del in-
forme anatomopatológico del estado de los bordes.
c) Marcado de las incisiones. Se traza una línea paralela al surco na-
solabial que parte del vértice inferior del defecto y se continúa por
el labio superior, muy próximo al surco nasolabial, de forma que no
toma piel del propio labio superior. La anchura del colgajo es igual
a la altura del defecto que se va a reparar. Con esa anchura se traza
la línea que delimita el colgajo por fuera y que es paralela a la ante-
rior. La longitud del colgajo no puede sobrepasar el punto de arran-
que del surco nasolabial y mide la anchura del defecto a reparar.
d) Incisión. La incisión se efectúa sobre las líneas antes marcadas,
bien con un bisturí BP-11 haciendo transfixión o bien con el BP-15
incidiendo por planos. De una u otra forma, hay que tener en
cuenta que el colgajo es cuadrangular y que la mucosa debe ser
algo mayor que la piel para luego permitir hacer el borde rojo.
Hemostasia cuidadosa mediante ligaduras y coagulación.
e) Transposición del colgajo. Con una erina se toma el vértice distal in-
terno de la mucosa y se lleva a la parte más distal del defecto. Se dan
unos puntos de fijación para mantener cada elemento en su sitio e

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A B
C D
Figura 25 a) Defecto secundario a la extirpación de recidiva de carcinoma espinocelular

que afectaba al labio superior, inferior y mentón. b) Planteamiento de la
reconstrucción compleja en la que se combinan varios de los colgajos ya
descritos. c y d) Resultado al mes de la intervención
iniciamos la sutura por la mucosa de la zona dadora del colgajo para 183
luego continuar suturando la parte inferior de la mucosa del colga-
jo con la mucosa a nivel del surco gingivolabial. Posteriormente se
sutura el plano muscular y, por último, la piel (figura 27).
f) Los cuidados postoperatorios incluyen alimentación líquida por
sonda nasogástrica, limpieza con colutorios antisépticos y aplica-
ción de pomada antibiótica grasa en las suturas cutáneas. Los re-
sultados de esta intervención son muy buenos, y tiene la ventaja
de realizarse en un solo tiempo quirúrgico.
Técnicas para la reparación de defectos que comprenden todo el labio

Las técnicas son numerosas y muy variadas. La más simple de todas y
la que más empleamos es la técnica de Von Bruns con un colgajo talla-
do a cada lado. Los colgajos a distancia y los miocutáneos son mucho
más lentos y complicados, por lo que no los abordaremos en estas pá-
ginas.
Reconstrucciones complejas. En ocasiones el tumor, en general una reci-

diva por anterior extirpación insuficiente, afecta al labio inferior y par-
cialmente al superior, y la reparación, una vez se tiene la absoluta se-
guridad de que el tumor se ha extirpado en su totalidad, obliga a
combinar distintos procedimientos ya analizados.

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A B
C D
Figura 26 Carcinoma espinocelular en la comisura bucal que afecta a piel y mucosa

con zona de leucoplasia muy infiltrada. Extirpación del tumor y cierre por
184 aproximación de bordes
El paciente de la figura 25 nos consultó por una recidiva de carcino-

ma espinocelular insuficientemente extirpado, que afectaba parcial-
mente al labio superior y a la totalidad del inferior y se adhería al men-
tón. Realizamos extirpación y control preoperatorio de márgenes hasta
obtener límites libres. De todas formas y como medida de prudencia,
suturamos la piel mucosa y fresamos el hueso del mentón al que el tu-
mor estaba adherido. Lo mantuvimos así durante un mes y a conti-
nuación abordamos la reconstrucción:
a) Colgajo de transposición nasolabial en el lado derecho para repa-
rar el labio inferior.
b) Colgajo de Bernard, en la comisura izquierda, para deslizarlo y re-
parar el labio inferior.
c) Escisión semilunar perimentoniana para deslizar todo el colgajo
anterior y cubrir el defecto del mentón.
d) Escisión semilunar perialar en el lado izquierdo para reparar el
defecto del labio superior.
Con la combinación de estos colgajos se consiguió reparar todo el de-

fecto, si bien fueron precisos retoques posteriores para reducir la aber-
tura bucal y reparar el borde rojo en toda su extensión.

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A B
C D
Figura 27 Reconstrucción de la comisura. a y b) Reconstrucción con la «técnica de los

botones». c y d) Ampliación de la comisura. Se marca el punto de la nueva
comisura y se trazan las líneas que lo unen con el borde rojo. Después se eliminan 185
los triángulos de piel y se repara el borde rojo con la mucosa geniana subyacente
Técnicas de reconstrucción de la comisura

La reparación de la comisura depende de la naturaleza del defecto. En
general se extirpa el tumor y se reconstruye por aproximación de bor-
des y sutura por planos (figura 26). Cuando, como ocurre con bastante
frecuencia, se requiere reducir la abertura bucal, luego, en una segun-
da etapa, hay que ampliar la abertura y crear una nueva comisura, lo
cual puede lograrse de dos formas:
1. Una técnica muy sencilla es la que emplea dos botones de camisa
(figuras 27 a y b). Se marca el punto de la nueva comisura. Se co-
loca un botón de camisa en la parte mucosa y se pasa un hilo de
seda gruesa con dos o tres dobleces, hasta sacarlo por la piel, y se
anuda sobre otro botón. Se mantiene el hilo durante un par de se-
manas, moviéndolo todos los días: la finalidad es que se forme
un manguito epidérmico alrededor del hilo, igual que ocurre con
los agujeros en los lóbulos auriculares para los pendientes. Al
cabo de dos semanas se procede con la técnica siguiente.
2. Ampliación de comisura. Respecto a la anterior técnica, ofrece la
ventaja de que sólo precisa un tiempo quirúrgico y el inconvenien-
te de que el ángulo comisural queda peor. Se marca el punto de la

159-186 PERFILES 6/10/05 11:05 Página 186
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA nueva comisura y desde él dos líneas, una superior y otra inferior,
que se unen al bode rojo del labio superior e inferior, respectiva-
mente. Se incide la piel y se extirpa el triángulo de piel y celular
subcutáneo. A continuación se incide la línea de la bisectriz del án-
gulo que tiene como vértice el punto de la nueva comisura y se re-
construye el borde rojo con la mucosa de la mejilla (figuras 27 c y d).
BIBLIOGRAFÍA
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187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 187
CIRUGÍA
DE LA MEJILLA
M.Á. Rodríguez Prieto, J. Vega Gutiérrez,
M. Martínez Fernández
INTRODUCCIÓN
La prevalencia del cáncer cutáneo aumenta año tras año. En concreto,

los carcinomas basocelulares constituyen la neoplasia de mayor inci-
dencia en todos los registros. La gran mayoría de estos tumores apare-
ce en la cara, sobre todo en las zonas que reciben más cantidad de
radiaciones solares a lo largo de la vida. La mejilla es la zona propor- 187
cionalmente más extensa de la cara, con unas peculiaridades anatómi-
cas, funcionales y estéticas que justifican su estudio separado de otras
unidades estéticas de la cara.
RECUERDO ANATÓMICO
La mejilla (figura 1) corresponde al área facial comprendida entre los

surcos nasogeniano y nasolabial, el plano infraorbitario, el plano pre-
auricular y el reborde mandibular. El esqueleto óseo subyacente está
formado por los huesos cigomático, maxilar y la mandíbula.
La musculatura de la mejilla está formada por un grupo de músculos
con unas funciones bien diferenciadas. El músculo buccinador, parale-
lo a la rama mandibular, se encuentra en la zona interna de la mejilla, y
actúa de forma sinérgica con la lengua para mantener el carrillo cerca
de los dientes y asegurar que la comida sea masticada por los molares.
Este músculo está separado del masetero por la bola adiposa de Bichat,
y su cara profunda descansa sobre la aponeurosis de la faringe y la mu-
cosa bucal. El músculo de la masticación o masetero ocuparía la zona
externa de la mejilla, entre el hueso cigomático y el ángulo mandibular.
Cubierto parcialmente por la glándula parótida y atravesado por el

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Figura 1 Límites anatómicos de la mejilla (surcos nasogeniano y nasolabial, plano

infraorbitario, plano preauricular y reborde mandibular). Vista de frente y perfil
conducto de Stenon, está revestido por una delgada prolongación de la

aponeurosis parotídea.
Otros músculos que atraviesan la mejilla son, profundamente, los
188 elevadores del labio superior y del ángulo de la boca y, superficial-
mente, discurriendo sobre la fascia parotídea en la zona externa y sobre
el panículo adiposo en la zona interna, los cigomáticos mayor y menor,
el músculo risorio y el platisma (figuras 2 y 3).
Figura 2 Músculos de la mejilla

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 189
CIRUGÍA DE LA MEJILLA
Figura 3 Músculos de la mejilla
Todos ellos otorgan a esta región una amplia movilidad, necesaria

para la deglución, el habla y la expresión facial. Por este motivo, tanto 189
la piel de la mejilla como la mucosa bucal están dotadas de gran elasti-
cidad, característica fundamental en el diseño de la cirugía dermatoló-
gica a este nivel.
Por encima del plano muscular y parotídeo, se encuentra el sistema
musculoaponeurótico superficial, que se prolonga con el músculo platis-
ma a nivel del cuello. Sobre esta fascia muscular superficial, más gruesa
en la zona de la parótida, descansan la piel y el tejido celular subcutáneo.
Las arterias encargadas de la irrigación de este territorio son ramas
de la carótida externa. La arteria facial discurre medialmente, y emerge
bajo la zona media mandibular, para cruzar la mejilla hacia la comisu-
ra bucal, donde se trasforma en arteria angular y origina las arterias la-
biales superior e inferior. Otras arterias de relieve son la arteria tem-
poral superficial que, junto con la vena del mismo nombre, irrumpe
próxima al nervio facial, la arteria cigomático orbitaria, la trasversal
de la cara y, más profundamente, la maxilar interna y la bucal. Las
anastomosis son muy numerosas en esta zona, por lo que el compro-
miso vascular en la cirugía es improbable y permite el diseño de múlti-
ples colgajos con vascularización indeterminada.
Las venas que cruzan la mejilla son tributarias de la vena yugular in-
terna. Las más importantes son la vena temporal superficial, la vena facial
superficial y la vena maxilar con el plexo pterigoideo en profundidad.

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 190
Figura 4 Nervio facial
De la inervación sensitiva de estas estructuras se encargan las ramas

maxilar y mandibular del nervio trigémino. El nervio maxilar origina
el nervio infraorbitario y el nervio cigomático, y ambos emergen por
190 los orificios del mismo nombre; su identificación es muy importante
para hacer correctamente la anestesia troncular, con la que realizamos
la mayor parte de intervenciones en la mejilla.
La inervación motora de los músculos de la masticación proviene
de la rama mandibular del nervio trigémino, mientras que los múscu-
los faciales de la gesticulación la reciben de las ramas del nervio facial.
Nos centraremos en este nervio por presentar una porción superficial
que hay que conocer con mayor detalle para evitar lesiones durante la
cirugía. El nervio facial entra por la cara posterointerna de la parótida
y, una vez dentro del parénquima glandular, sigue un trayecto super-
ficial a la arteria carótida externa y a la vena facial posterior; se anasto-
mosa con el ramo auricular del plexo cervical y el nervio auriculotem-
poral, y finalmente emite sus ramas terminales, que se distribuyen de
forma radiada y emergen a partir del borde anterior y los polos supe-
rior e inferior de la parótida. Estas ramas se sitúan superficialmente
en la mejilla, cubiertas tan sólo por la piel y la facial superficial, y reci-
ben su nombre según el territorio de distribución. Entre las que discu-
rren por el territorio de la mejilla destacan la rama mandibular, la tem-
poral, los filetes cigomáticos o «palpebrales» y los filetes bucales
(figura 4).
De acuerdo con las estructuras anatómicas y funcionales, y con las
características de la piel de la mejilla, se pueden establecer una serie

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 191
de «subunidades estéticas», muy útiles para planificar correctamente la CIRUGÍA DE LA MEJILLA

intervención:
– Región superior, dividida a su vez en zona infraorbitaria y zona
malar.
– Región inferior o mandibular.
– Región interna o medial, junto a los surcos nasogeniano y nasolabial.
– Región externa o preauricular.
– Región central o bucal.
ANESTESIA
Habitualmente se emplea anestesia local y sólo algunos pacientes son

intervenidos con anestesia general en régimen de alta precoz.
La anestesia loco-regional de la mejilla se puede conseguir por bloqueo
del «nervio infraorbitario», y puede potenciarse con la infiltración de la
rama del nervio cigomático-facial en intervenciones de la zona supe-
rior de la mejilla. La anestesia del nervio infraorbitario se consigue
por la infiltración de 2-3 mL de anestésico a un centímetro por debajo
del reborde orbitario, justo en la línea mediopupilar. Conviene inser-
tar la aguja caudalmente, en dirección al mentón, para evitar el riesgo
de inyección intraneural. También se puede bloquear este nervio vía 191
mucosa, levantando el labio superior e insertando la aguja a la altura
del segundo bicúspide, para avanzar con la aguja paralela al eje longi-
tudinal de la arcada dentaria superior en la dirección de la pupila. El
«nervio cigomático-facial» se hace superficial en un punto a uno o dos
cm por debajo del margen lateral del borde infraorbitario. La inyección
de la solución anestésica se realizará sobre el periostio, para lo que será
necesario dirigir la aguja lateralmente hacia el hueso cigomático.
En la mayoría de los casos, es suficiente laanestesia local por infiltración,
en la que se añadirá, si no existe contraindicación, un agente vasocons-
trictor como adrenalina (1/80.000-1/250.000) o fenilefrina (1/25.000), de
modo que sea posible controlar mejor la hemorragia. Además, estas
sustancias vasoconstrictoras aumentan la eficacia del anestésico local,
prolongan su efecto anestésico y reducen su absorción al plasma.
Los anestésicos locales más empleados se recogen en la tabla 1.
RECONSTRUCCIÓN
Después de extirpar el tumor de acuerdo con los principios generales

de la dermatología quirúrgica oncológica, es preciso reparar el defecto
resultante con un estricto respeto de la función y la estética. En ningún

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CARACTERÍSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
AL Rapidez Potencia Duración Toxicidad Dosis máxima

relativa
Procaína Lento Baja Corta 20 mg/kg (1.000 mg)

1
Lidocaína
Rápido Media Moderada 7 mg/kg (500 mg)
Mepivacaína
Bupivacaína Moderado 1,6
Alta Larga 1,5 mg/kg (250 mg)
Tetracaína Lento 0,8
caso la reconstrucción puede comprometer la correcta extirpación del

tumor.
En la cirugía de la mejilla deben seguirse, siempre que sea posible,
unos principios muy concretos. En primer lugar, las incisiones se colo-
carán según las líneas de expresión y, si puede ser, en el fondo de una
arruga o paralela a ella. En segundo lugar, hay que evitar por todos
los medios deformidades o distorsiones en los párpados, la boca o la lí-
nea mandibular y, en los varones, no desplazar zonas pilosas de la
192 barba a otras zonas lampiñas. Por último, la piel de la zona dadora,
tanto de injertos como de colgajos, ha de ser lo más parecida a la del
defecto que se va a reparar.
Los surcos o arrugas fisiológicas son de gran importancia en la pla-
nificación de la incisión quirúrgica. Los más importantes cuando se
pretenden «esconder las cicatrices» son los surcos palpebromalar, na-
sogeniano, nasolabial, mentoniano y la línea preauricular. En el caso de
que no sea posible seguir estas arrugas principales, las incisiones debe-
rán al menos seguir las líneas de expresión de la cara, que en la mejilla
son curvilíneas, de dirección horizontal en la zona media y vertical en
la zona lateral (figura 5).
La mejilla proporciona suficiente tejido para la reparación de una
amplia variedad de defectos. En la gran mayoría de los casos, se trata
de defectos de espesor parcial que pueden ser reparados mediante su-
turas directas o pequeños colgajos que movilicen tan sólo tejidos ad-
yacentes, casi siempre por rotación y avance de la piel laxa de la parte
inferior de la cara, de la región preauricular y del cuello. El plano de di-
sección debe estar siempre por encima del sistema musculoaponeuró-
tico superficial o, más superficialmente, en el espesor del tejido subcu-
táneo, con lo que evitaremos lesionar las ramas del nervio facial. Sólo
los defectos de gran tamaño o los defectos de espesor total requerirán
grandes colgajos regionales o a distancia.

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Figura 5 Líneas de expresión de la cara
193
Como en toda cirugía, es preciso hacer una hemostasia cuidadosa.
En la mejilla, la vascularización es muy rica y la laxitud de los tejidos,
sobre todo en personas de edad, facilitará la formación de seromas y
hematomas por lo que, en determinados casos, hay que valorar la co-
locación de un drenaje.
Con una planificación correcta y una técnica cuidadosa, son pocos los
problemas que suelen plantearse en la cirugía de la mejilla. La necrosis
de los colgajos es poco probable por la abundancia de anastomosis vas-
culares, que aseguran una buena vascularización. Sin embargo, la pre-
sencia de estructuras nerviosas en planos superficiales, la posibilidad de
extensión de los tumores cutáneos a planos más profundos y la cercanía
de las regiones nasal, oral, orbitaria o auricular confieren unas peculia-
ridades que deben tenerse en cuenta para evitar problemas. A estos
puntos se les denomina «puntos críticos». Son los siguientes (figura 6):
– Punto 1: Zona localizada en la mandíbula. Deberá trazarse una cir-
cunferencia de 4 cm de diámetro, situando su borde superior a
unos 2 cm de la comisura bucal. Ese círculo incluye la arteria y la
vena facial, así como la rama mandibular del nervio facial que
inerva al músculo depresor de la comisura bucal. Su lesión origina
parálisis del labio inferior (el paciente no es capaz de enseñar los
dientes inferiores del lado afectado).

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 194
Figura 6 Puntos o zonas críticas de la mejilla. En ellas habrá que respetar cuidadosamente
las estructuras para evitar complicaciones
– Punto 2: Zona situada delante del trago auricular. Profundamen-

te, se sitúa ahí la salida del nervio facial y de la arteria y vena tem-
poral superficial.
– Punto 3: Zona próxima a la salida del nervio infraorbitario. Su le-
sión origina anestesia de la cara lateral de la nariz, el labio superior
y el párpado superior.
– Punto 4: Triángulo entre la eminencia malar, ángulo mandibular y
comisura oral. Es una zona bien protegida, ya que se sitúa en la par-
te profunda del sistema musculoaponeurótico superficial y la fas-
194 cia parotídea. Incluye las ramas cigomáticas y bucales del nervio
facial, que son superficiales y se sitúan sobre la grasa de Bichat. Iner-
van los músculos cigomáticos mayor y menor, el elevador del labio
superior y el del ala nasal (su lesión origina caída de la comisura bu-
cal, sobre todo al sonreír, aunque la lesión completa es difícil que
ocurra por las numerosas conexiones existentes entre las ramas bu-
cales y cigomáticas).
También deberá tenerse especial cuidado en la reconstrucción de la

mejilla en los márgenes libres del párpado inferior, del labio superior
y de la comisura oral, ya que posibles retracciones o un aumento de la
tensión en esas zonas podrían originar distintas deformaciones (ectro-
pion, eclabio, etc.).
Asimismo, es preciso evitar la lesión del conducto excretor de la
glándula parótida (conducto de Stenon), que emerge en la parte central
de la mejilla y avanza perpendicularmente y sobre las fibras del mase-
tero antes de introducirse en el músculo buccinador. Aunque su lesión
en la cirugía dermatológica es improbable, debe conocerse esta posibi-
lidad para poder evitarla o repararla si es necesario.
Por último, debe tenerse en cuenta que, en ciertas zonas, como la re-
gión preauricular y central o los surcos nasogenianos, los carcinomas
basocelulares tienden a invadir profundamente. También existen tumo-

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 195
Tabla 2 CIRUGÍA DE LA MEJILLA
OPCIONES QUIRÚRGICAS SEGÚN LA SUBUNIDAD ESTÉTICA AFECTADA
Región superior
• Infraorbitaria
– Cierre directo (horizontal, arrugas faciales)
– Colgajo de avance o avance-rotación
– Colgajo de pedículo subcutáneo
• Malar
– Cierre directo en semiluna
– Colgajo de rotación
– Colgajo de transposición
Región inferior
– Cierre directo (pliegue mandibular)
Región externa
– Cierre directo (vertical)
– Colgajo de avance
Región interna
– Cierre directo (vertical, surcos nasogeniano y nasolabial)
– Colgajo de avance
– Colgajo de pedículo subcutáneo
Región central 195

– Colgajos de transposición romboidales
– Colgajos de avance rotación
– Colgajos de transposición bilobulados pre y postauriculares
res neurotrópicos con tendencia a infiltrar las raíces nerviosas. En estos

casos, el riesgo de lesionar estructuras de interés es mayor, y el empleo
de la microcirugía controlada al microscopio puede ser de gran utilidad.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Las posibles técnicas quirúrgicas para la reparación de defectos de las

mejillas son muchas. Con el fin de simplificar y facilitar una guía de
utilidad, en la tabla 2 damos las opciones quirúrgicas preferidas según
la subunidad estética afectada.
Cicatrización por segunda intención

Solamente creemos justificada esta opción si las condiciones del enfer-
mo lo aconsejan y en zonas muy concretas, como en el canto interno,
la línea preauricular y el surco nasogeniano, donde defectos superfi-

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA ciales y de pequeño tamaño pueden cicatrizar aceptablemente. Sin em-
bargo, grandes defectos con toda seguridad producirán cicatrices con
retracción de la piel circundante, lo que causará deformidades inacep-
tables, especialmente en el párpado inferior y en los labios. Otra des-
ventaja añadida es la prolongación del tiempo de curación de la herida,
que requerirá curas continuas de la zona.
Cierre directo
El cierre primario por aproximación de bordes es el tratamiento de
elección en pequeños defectos de la mejilla. Es sencillo y proporciona
excelentes resultados funcionales y estéticos si se realiza correctamen-
te, adecuándolo a las líneas de tensión de la cara y a los pliegues natu-
rales. En ocasiones, si se realiza un buen despegamiento de los márge-
nes, se pueden cerrar defectos de mayor tamaño. Siempr e debe
evitarse que la sutura produzca tensión. Su técnica no difiere de la que
seguimos en otras localizaciones.
Injertos cutáneos
Constituyen una alternativa que se reserva para cuando no puede hacerse
otra cosa para reparar el defecto, o en tumores con un riesgo de recidiva
local muy elevado, ya que el injerto cutáneo permitirá detectarla más pre-
196 cozmente que si cubrimos la zona con un colgajo. Sus desventajas, como las
diferencias en el color y en la textura de la piel, pueden mitigarse con un
maquillaje adecuado. Una opción que reduce estos problemas es el cierre
directo del defecto hasta donde sea posible, y la realización de un injerto de
piel total con la piel extirpada del triángulo de Burow, que proporciona un
color y textura cutáneos muy similares. En áreas cercanas a márgenes li-
bres, el injerto debe estar ligeramente sobredimensionado para reducir la
retracción y prevenir un posible ectropion o eclabio. La técnica quirúrgica
no difiere de la descrita anteriormente. La elección del tipo de injerto debe
hacerse de acuerdo con lo que pretendamos. Los injertos gruesos propor-
cionan unos resultados estéticos mejores que los delgados, pero estos últi-
mos son mucho más útiles para «controlar recidivas».
Colgajos locales
Ofrecen, en general, muy buenos resultados, al aportar piel de carac-
terísticas similares a la zona extirpada y respetar a la vez el contorno,
sin distorsionar los puntos conflictivos ya citados.
El empleo de colgajos locales en la cirugía de la mejilla tiene además
las siguientes ventajas:
– Fácil aplicación y versatilidad, teniendo en cuenta que la mayoría
de los pacientes son personas de edad con gran cantidad de piel
redundante fácilmente desplazable.

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 197
Tabla 3 CIRUGÍA DE LA MEJILLA
COLGAJOS MÁS EMPLEADOS EN LA RECONSTRUCCIÓN DE LA MEJILLA
Colgajos de deslizamiento
• Colgajos de avance
– Colgajo de avance simple
– Colgajo de avance en V-Y
– Colgajo de avance bilateral
– Colgajo de avance bilateral modificado
– Colgajo de doble O a Z
• Colgajos de avance-rotación
– Colgajo de avance-rotación simple
– Colgajo de avance-rotación bilateral (en hacha)
– Colgajo de avance-rotación de la «oreja de perro»
Colgajos de transposición
– Colgajos digitiformes o lobulados; colgajo de Banner
– Colgajos romboidales: colgajo de Limberg y colgajo de Dufourmentel
– Colgajos en Z
Colgajo de pedículo subcutáneo
– La rica vascularización de la zona hace viables incluso colgajos de

gran longitud y pedículo relativamente estrecho.
– La mayoría se puede diseñar de manera que las líneas de sutura
queden ocultas en los pliegues y surcos naturales de la piel. 197
– Los resultados estéticos suelen ser excelentes.
– Solamente requieren una intervención (escisión y reconstrucción
en el mismo tiempo quirúrgico).
Los colgajos más empleados en la reconstrucción de la mejilla son los

de deslizamiento, trasposición y los de pedículo subcutáneo (tabla 3).
Los colgajos de deslizamiento incluyen a los de avance y a los de rota-
ción, que tienden a llamarse también de avance-rotación, ya que siem-
pre existe, en mayor o menor grado, un componente de avance en el
diseño de estas plastias.
Colgajos de avance o deslizamiento

Se emplean fundamentalmente en las regiones infraorbitaria, interna
y preauricular. Conviene diseñarlos con forma de trapecio y amplia
base inferoexterna, tratando de que las incisiones laterales se ajusten a
las líneas de expresión de la cara. Casi siempre requieren el diseño de
triángulos de descarga en los laterales del pedículo. Para evitar la pro-
ducción de un ectropion, conviene fijar el extremo del colgajo a las es-
tructuras profundas (preferentemente al periostio).
Como muestra la figura 7, después de la extirpación del tumor se
crea un defecto en forma de rectángulo que se repara mediante un col-

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Figura 7 Colgajo en U por deslizamiento
gajo por deslizamiento. La línea preauricular del colgajo se disimula en

el pliegue preauricular, y la anterior en una de las arrugas de expre-
198 sión. El despegamiento de la base del colgajo se consigue fácilmente
sin llegar a la parótida. El deslizamiento del colgajo se ve facilitado por
la excelente distensión de la piel en esa zona.
El paciente de la figura 8 presentaba un carcinoma basocelular en
región preauricular que obligó a una extirpación amplia, lo que generó
un defecto que afectaba a la región preauricular y trago. Para cerrar el
defecto de la forma más simple posible, se talló un colgajo que se des-
liza desde arriba y avanza de delante hacia atrás, lo que permitió cerrar
bien el defecto sin tensión.
Colgajos de avance-rotación
En conjunto, estos colgajos resultan extremadamente útiles y versátiles
en la reconstrucción de la mejilla. Son una de las mejores alternativas
en la reconstrucción de defectos de la zona malar, porque la rotación
del colgajo implica una línea curva que es posible adaptar perfecta-
mente a esta región. También se emplean con gran frecuencia en la
zona infraorbitaria y central. Casi siempre se diseñan con pedículo in-
ferior o posterior a nivel preauricular, mandibular o cervical (figura 9).
La figura 10 muestra la realización de uno de los colgajos más úti-
les y empleados en cirugía de la mejilla. El defecto circular resultante
de la extirpación del tumor se triangula con la base medial y se mar-
ca sólo una incisión que sigue el surco nasolabial en dirección craneo-

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 199
199
Figura 8 Cierre por deslizamiento y aproximación de bordes
Figura 9 Pequeño colgajo por rotación y avance

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Figura 10 Colgajo con base en el surco nasolabial de gran utilidad para la reparación de
defectos de la parte superior de la mejilla-párpado-canto interno. Siempre es
conveniente anclar el extremo del colgajo al periostio de la parte ascendente del
maxilar superior
caudal. Después de un adecuado despegamiento y de una hemosta-

sia cuidadosa, se deslizó y rotó suavemente el colgajo hacia el defec-
to. El extremo distal del colgajo debe anclarse mediante una sutura
suspendida al periostio de la apófisis ascendente del maxilar supe-
rior, con lo que se evitará la formación de un ectropion por el peso del
colgajo.
200 Una situación especial en la que se moviliza gran parte de la piel de
la mejilla es el colgajo pangeniano. Constituye una buena alternativa,
posiblemente la mejor, para la reconstrucción de defectos situados en-
tre el reborde orbitario inferior y el surco nasolabial (región externa,
infraorbitaria e incluso central y malar). Es importante triangular el
defecto en su parte inferior para que el colgajo avance y rote correcta-
mente, y hacer coincidir las incisiones en las zonas de arrugas natura-
les para mitigar las cicatrices. La línea de incisión anterior se disimula
en el surco nasogeniano, y la superior en la ojera. Para disimular aún
más las cicatrices, es recomendable masajear y movilizar precozmente
durante al menos los seis meses siguientes a la intervención. En oca-
siones, es necesario además el diseño de un triángulo de descarga en el
extremo externo del colgajo, que recomendamos dejar para el final,
eliminando sólo la «oreja de perro» que ocasiona la rotación-desliza-
miento (figura 11).
Cuando se requiere movilizar toda la mejilla (figura 12) para cubrir
defectos de gran tamaño, o se trata de individuos jóvenes de piel me-
nos distensible, se puede conseguir un mayor avance continuando la
incisión superior del colgajo hacia abajo, y descendiendo a nivel pre-
auricular hasta 1-2 cm por debajo del lóbulo auricular. En la mayoría
de los casos, es posible suturar tanto la zona receptora como la dado-
ra, pero en ocasiones hay que recurrir al diseño de un colgajo adicio-

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Figura 11 a) Carcinoma basocelular en la mejilla derecha

b y c) Después de extirpar, se crea un defecto triangular de base superior
que se resuelve con un colgajo geniano
d y e) El resultado suele ser bueno, ya que la línea de incisión anterior
se disimula en el surco nasolabial y la superior en la ojera
201
Figura 12 Colgajo pangeniano para reparar defectos de la parte anterior de la mejilla. La

parte posterior del colgajo se prolonga hasta la región preauricular, por debajo
del lóbulo. En ocasiones, cuando la piel no distiende bien, la parte posterior de la
zona dadora se cubre con un injerto o un colgajo por trasposición de piel
retroauricular
nal que cubra el defecto de la zona dadora, o incluso al injerto de piel

total obtenido de piel retroauricular o infraclavicular. A pesar de lo
aparatoso de este colgajo, los resultados estéticos y funcionales suelen
ser muy satisfactorios. Su mayor riesgo es la producción de un ectro-
pion por el colgajo que ejerce tracción hacia abajo. Este problema se
evita colocando la incisión superior por encima, o como mucho a la

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Figura 13 Colgajo digitiforme por trasposición tomado de región supraciliar que se

traspone para reparar el defecto en zona malar secundario a la extirpación
de un carcinoma
misma altura, que el canto externo y realizando, cuando es posible,

unos puntos de suspensión en el extremo.
202
Ofrecen muchas posibilidades. Los colgajos digitiformes o lobulados son
colgajos de fácil diseño y buenos resultados, sobre todo en la región
preauricular. Pueden ser de base posterosuperior o posteroinferior se-
gún la localización del defecto y la zona dadora. Debe prestarse espe-
cial atención a las diferencias de color, grosor y pilosidad entre el te-
gumento de la zona dadora y el de la receptora.
Figura 14 Colgajo por trasposición para reparar un defecto preauricular. El diseño del
colgajo con la base superior lo permite la gran vascularización de la zona

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Figura 15 Colgajo romboidal. a) Tallado el colgajo; b) Incisión y despegamiento del colgajo
En la figura 13 se tomó un colgajo de la región supraciliar que se tras-

puso para reparar un defecto de la zona superior de la mejilla secun-
dario a la extirpación de un carcinoma basocelular. La técnica es bas-
tante sencilla y los resultados siempre son muy buenos.
Una norma básica en el diseño de cualquier colgajo es colocar el pe-
dículo en la misma dirección que discurren los vasos. En la figura 14, la 203
gran vascularización de la zona permite el diseño del colgajo, lo que po-
sibilita una adaptación mucho mejor que si el pedículo fuese inferior.
Colgajos bilobulados
Cuando el colgajo lobulado no es suficiente para cerrar el defecto, se
puede recurrir a los bilobulados y diseñar un segundo colgajo, mucho
más pequeño, en áreas más distensibles, como la piel del cuello; inclu-
so puede utilizarse piel retroauricular (colgajos de trasposición bilo-
bulados pre y postauriculares).
Colgajos romboidales: colgajos de Limberg y de Dufourmentel

Muchos autores prefieren transformar el defecto circular de extirpa-
ción del tumor en figuras geométricas romboidales con el fin de evi-
tar la corrección de las grandes «orejas de perro» que se producen
cuando se usan colgajos faciales de avance. Los colgajos romboida-
les son de elección en la región central y mandibular. Clásicamente,
se diseñan dos colgajos romboidales, el de Limberg y la modifica-
ción de Dufourmentel.
Con el colgajo de Limberg se busca cerrar un defecto romboidal me-
diante un colgajo también romboidal de aproximadamente el mismo
tamaño (figura 15). La primera incisión es continuación de la altura

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 204
Figura 16 Una vez preparado el colgajo, se traspone hasta la zona receptora y el defecto
resultante de la movilización del colgajo se resuelve por aproximación de bordes
menor del rombo, y tiene su misma longitud, es decir, la de uno de sus

brazos. La segunda incisión va desde el final de la primera, en ángulo
de 60o y es también del mismo tamaño. Una vez se ha marcado el col-
204 gajo, se diseca de su base y se traspone hasta la zona receptora, y el de-
fecto resultante de la movilización del colgajo se cierra por aproxima-
ción de bordes, lo que se ve facilitado por la buena distensión de la piel
de la zona (figura 16).
El colgajo de Dufourmentel permite un cierre más fácil que el anterior.
La línea de incisión es la bisectriz del ángulo formado por la prolonga-
ción de uno de los lados y la altura. El otro lado es paralelo al eje más
ancho y tiene la misma longitud que los lados.
Colgajo de pedículo subcutáneo. Colgajos en isla

Se trata de unos colgajos de diseño sencillo y que ofrecen muy buenos
resultados en la región infraorbitaria y en toda la región interna. Casi
siempre son de forma triangular, cerrando en V-Y el defecto secunda-
rio y ajustando las suturas a los pliegues naturales. Para lograr un co-
rrecto desplazamiento del colgajo, debe disecarse cuidadosamente el
pedículo, teniendo cuidado a su vez de dejar una base lo suficiente-
mente amplia que permita la nutrición adecuada del colgajo. También
es conveniente ajustar y suturar bien el colgajo al tejido circundante
para evitar que, tras la cicatrización, sobresalga la piel desplazada, lo
que daría un efecto sobreelevado «en trampilla» muy poco estético.
En las figuras 17 y 18, se emplea un colgajo en isla para er parar el de-
fecto secundario a la extirpación de un carcinoma basocelular de la me-

187-206 PERFILES 10/10/05 17:18 Página 205
-a- -b-
Figura 17 a) Carcinoma basocelular de la mejilla. b) Marcado del colgajo en isla.

La disección del colgajo en profundidad permite movilizarlo hacia arriba
y asegurar la nutrición por su base
205
-a- -b-
Figura 18 a) Colgajo ya suturado. La forma de «cometa» hace que algunos denominen así a
estos colgajos. b) Resultado a los seis meses
jilla. Una vez marcado el colgajo, se hacen las incisiones profundas has-
ta el tejido celular subcutáneo y, a continuación, se profundizan las in-
cisiones, con disección roma, hasta el plano muscular, lo que permite
una muy buena movilización. La sutura se inicia por la parte superior
del colgajo, que se acopla perfectamente al defecto, y luego se continúa
suturando el resto en V-Y, dejando una forma final de «cometa» que
hace que muchos los denominen «colgajos en cometa».

187-206 PERFILES 7/10/05 12:30 Página 206
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la cirugía de la mejilla son las propias

de toda cirugía dermatológica. Entre las más frecuentes, están la infec-
ción, la necrosis del injerto o de la plastia, el sangrado o los hematomas
y la cicatrización patológica (especialmente la dehiscencia de la sutu-
ra). Otros problemas más infrecuentes son las alteraciones postinfla-
matorias de la coloración, el eritema persistente, las reacciones a las su-
turas y las posibles lesiones nervioso-sensitivas y/o motoras. La
mayoría de las complicaciones pueden evitarse con una técnica qui-
rúrgica minuciosa.
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207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 207
CIRUGÍA
DE LA FRENTE
P. Redondo, J. del Olmo
INTRODUCCIÓN
La frente es una de las mayores unidades cosméticas faciales, y resulta

esencial en la fisonomía de las personas. La reconstrucción de esta área
anatómica, a veces difícil por su extensión, la poca laxitud cutánea y los
escasos reservorios de piel a ese nivel, plantea ciertos retos al derma-
tólogo. 207
En su porción superior, la frente está limitada por la línea de implan-
tación del cuero cabelludo, que varía según la edad y el sexo de los in-
dividuos; en su porción inferior queda delimitada por las cejas, y late-
ralmente por las regiones temporales. Si bien en las mujeres puede
cubrirse con el peinado, en muchos varones debe tenerse en cuenta la
presencia de calvicie cuando se planifique la cirugía. Como en otras re-
giones, se deben respetar las estructuras cosméticas, fundamentalmen-
te la línea de implantación del pelo y las cejas, evitando en todo caso
posibles asimetrías.
La piel de la frente es gruesa, con un elevado contenido de glándulas
sebáceas, y su color suele ser más pálido que el de otras zonas de la cara.
La exposición prolongada a la radiación ultravioleta produce daño actí-
nico crónico que se manifiesta, entre otros signos, por un cambio en la
coloración, cambios en la elasticidad y aparición de alteraciones pig-
mentarias, precáncer actínico y cáncer cutáneo. Con el paso del tiempo,
debido a las contracciones musculares, van apareciendo numerosas lí-
neas y arrugas, sobre todo en personas mayores, produciéndose una
gran laxitud en la zona que favorecerá la reconstrucción local. Por el
contrario, personas jóvenes o con poca radiación actínica presentan una
piel tersa con escasas posibilidades de movilización, lo que hace más di-
fícil la reconstrucción de posibles defectos cutáneos (figura 1).

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 208
Figura 1 a) Líneas de tensión en un paciente joven. b) Vista de frente y de perfil de las líneas
de tensión en un paciente adulto; se aprecian líneas verticales en la línea media
sobre la glabela
En los varones, a medida que se va

retrasando la línea de implantación
del cuero cabelludo, las alteraciones
y tumores relacionados con la fotoex-
posición crónica (queratomas actíni-
cos, carcinomas basocelulares, carci-
208 nomas espinocelulares y melanomas
tipo lentigo maligno melanoma
[LMM]) son mucho mayores, exten-
diéndose hacia el vértex.
Siempre que sea posible, como en
todos los procedimientos quirúrgi-
Figura 2 a) Carcinoma basocelular
cercano a la línea de cos de la piel, se buscará que las ci-
implantación del cuero catrices coincidan con líneas de míni-
cabelludo en un paciente
joven; diseño de un huso ma tensión, líneas de contorno o
alargado. b) Cierre directo líneas de expresión. En la frente, es-
inmediato
tas líneas son transversales en la par-
te central, verticales en la región glabelar, y arquedas y oblicuas en los
laterales. Si se hace corresponder la cicatriz con la arruga del fruncido
del entrecejo, el resultado estético es muy aceptable (figura 2); por ello
siempre hacemos que nuestros pacientes arruguen la frente antes de
marcar las líneas de incisión. Muchos adultos, especialmente los que
presentan un importante daño actínico, desarrollan líneas verticales en
la frente, produciéndose un auténtico cruce de líneas de tensión.
Con la edad, las líneas se hacen más pronunciadas y pueden influir
en la elección de una determinada técnica quirúrgica. Aunque en las
personas jóvenes la piel de la frente generalmente es lisa, algunos in-
dividuos tienen un músculo frontal hiperactivo que crea arrugas trans-

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 209
versales. Del mismo modo, el desarrollo de los músculos corrugado- CIRUGÍA DE LA FRENTE
res y piramidales (procerus) produce líneas verticales en el entrecejo y el
área glabelar.
En el límite inferior de la frente se encuentran las cejas, con un com-
ponente muscular que les permite movimientos activos de gran im-
portancia para la expresión mímica facial. Las cejas están separadas
por una superficie escasamente pilosa, variable según los individuos,
denominada región interciliar, que se corresponde con la raíz nasal.
En la palpación de las cejas se distingue el reborde superior de la órbi-
ta –o arco ciliar–, en cuyo tercio medio externo puede palparse la esco-
tadura supraorbitaria (por la que salen la arteria supraorbitaria y la
rama externa del nervio frontal, esenciales en la inervación e irriga-
ción de la frente).
La simetría de las cejas es un punto esencial de referencia para valo-
rar los resultados finales de la cirugía frontal. En general, suelen estar
más elevadas en la mujer que en el hombre, pero con el paso del tiem-
po, y de manera espontánea, tienen tendencia a caer progresivamente,
situación que puede resolverse con varias técnicas (especialmente me-
diante inyección de toxina botulínica).
Como norma general, las cejas no deben afeitarse antes de la inter-
vención quirúrgica, ya que su crecimiento es lento (se prolonga hasta
seis meses) y sus líneas deben estar bien visibles durante la operación, 209
pues representan uno de los puntos guía para el cirujano.
La mejor opción reconstructiva en la frente es el cierre directo (figura 2),
siempre siguiendo las arrugas transversales (o las verticales de la gla-
bela en la línea media). Algunas veces el cierre se podrá hacer en es-
trella, y en otras el diseño de la extirpación obligará a adaptarse a las
características morfológicas de la lesión (figura 3).
La cicatrización por segunda intención en algunas zonas de la frente
no resulta muy satisfactoria, y cuando el defecto está próximo a la ceja
puede producir una retracción con elevación de ésta. Asimismo, los in-
jertos resultan especialmente llamativos, tanto por su color y textura
como por el peculiar contorno de la frente. Por ello elegiremos siempre
que sea posible técnicas con colgajos como procedimiento de elección
para reconstruir defectos en la región supraciliar. No obstante, en oca-
siones puede ser necesaria la realización de un injerto, por ejemplo en
personas de edad avanzada o con mal estado general donde esté cla-
ramente limitado el tiempo de la cirugía, en pacientes con poca dis-
tensibilidad cutánea, en tumores grandes o en tumores agresivos don-
de esté indicado preservar la anatomía local y realizar un seguimiento
estrecho para detectar precozmente una eventual recidiva (figura 4).
En determinadas ocasiones, sobre todo en la región temporal, antes
que dejar un defecto grande que cierre por segunda intención será pre-

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 210
Figura 3 a) Carcinoma basocelular extenso a nivel del cuero cabelludo en un paciente con
alopecia androgenética; el paciente se había tratado con imiquimod tópico.
b) Marcado de los límites del tumor para extirpación y control histológico de
márgenes. c) Defecto resultante después de la extirpación completa del tumor.
d) Resultado inmediato tras sutura con Dexon® de 3/0 y seda de 5/0
210
Figura 4 a) Paciente con carcinoma basocelular microinfiltrante recidivante; diseño inicial

del tejido que se va a extirpar. b) Defecto resultante después de cirugía controlada
al microscopio. c) Resultado final a los cuatro meses tras reconstrucción con
injerto de piel total
Figura 5 a) Ulcus rodens en paciente con antecedente de radioterapia craneal. b) Defecto

resultante de la extirpación y cierre mediante plicatura de aproximación forzada;
pueden apreciarse los puntos de colchonero, que favorecen la inversión de los
bordes y el contacto con el lecho. c) Resultado al cabo de una semana. d) Aspecto
a las tres semanas y media: todavía queda una pequeña zona por cicatrizar

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 211
ferible realizar una plicatura de «aproximación forzada» (figura 5), téc- CIRUGÍA DE LA FRENTE
nica que, al invertir los bordes de la piel con puntos colchoneros a ten-
sión sobre el lecho del defecto, acelera la cicatrización.
Cuando se diseña cualquier colgajo en esta región, se debe realizar
una incisión vertical profunda; de lo contrario, puede resultar un abul-
tamiento en cojinete, especialmente si los colgajos son redondeados. La
introducción de ángulos en los colgajos, por ejemplo en los romboi-
des, evita el abultamiento. Por ello somos partidarios de una cirugía
geométrica, que favorece el cierre de los defectos y permite habitual-
mente unos resultados cosméticos más satisfactorios al tener las cica-
trices una forma más acorde con la anatomía local. Un defecto circular
puede convertirse en otro cuadrado, triangular o romboide, y sacrificar
una porción sana de tejido casi nunca repercutirá negativamente en el
aspecto final, sino más bien al contrario: en muchas ocasiones, favore-
cerá un mejor resultado estético.
La anestesia de la frente es fácil de realizar mediante el bloqueo de los
nervios supraorbitario, supratroclear y cigomático temporal, o me-
diante infiltración del anestésico. Las disecciones deben ser cuidadosas,
y será necesario conocer con detalle la anatomía local para evitar lesio-
nes nerviosas (que pueden traducirse en parestesias o disestesias pro-
longadas durante meses). Concretamente, en la región mediofrontal
comprendida en el punto medio entre las cejas se encuentran los vasos 211
y nervios supraorbitarios y supratrocleares. Siempre debemos informar
previamente a los pacientes de que, si en la intervención es necesario
seccionar el nervio supraorbitario, pueden quedar como secuelas pará-
lisis, parestesias y entumecimiento de la frente y la parte anterior del
cuero cabelludo (secuelas que en ocasiones pueden ser permanentes).
La región temporal representa una de las zonas anatómicas donde
la cicatrización por segunda intención puede considerarse una alterna-
tiva estética y funcional a los colgajos locales. La complicación más gra-
ve en esta zona es la sección de la rama temporal del nervio facial, en-
contrándose el punto más vulnerable a la altura del arco cigomático.
Esta lesión ocasiona la denervación del músculo frontal, lo que resulta
en una incapacidad para fruncir la frente y elevar las cejas, producién-
dose a largo plazo una atrofia muscular con ptosis palpebral e incluso
dificultad para la visión de los campos superiores.
ANATOMÍA DE LA FRENTE
Los músculos de la frente (frontal, corrugador superior y procerus o pi-

ramidal) y su movimiento bajo la piel supradyacente son responsables
de la expresividad facial. El músculo frontal es el mayor y más impor-

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 212
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA tante de esta región anatómica; se le puede considerar una continua-
ción de la galea aponeurótica, extendiéndose desde la línea de im-
plantación del pelo hasta la dermis supraorbitaria. Lateralmente, se se-
para del músculo temporal y de la fascia temporal superficial
componente del sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS). Se
trata de un músculo par, unido entre sí a nivel de la glabela y separa-
do en su región superior por la galea aponeurótica. Su contracción plie-
ga la frente, eleva las cejas y ayuda a abrir los ojos en toda su amplitud,
siendo el músculo que más contribuye a la «cara de sorpresa y alerta».
El procerus –o piramidal– se extiende desde los huesos nasales hasta
el músculo frontal, y ayuda a tirar de las cejas medialmente y hacia
abajo, produciendo una «expresión de agresividad». Es el principal
causante de las arrugas transversales de la raíz nasal, ya que sus fun-
ciones más importantes son la tracción de la frente hacia abajo y la ele-
vación de la piel nasal.
El músculo corrugador superciliar se extiende desde el puente su-
praorbital medial en profundidad hacia los músculos frontal y proce-
rus, para insertarse entre los músculos frontal y orbicular. Es el respon-
sable de las arrugas verticales de la glabela y su función es traccionar
medialmente y hacia abajo las cejas.
Finalmente, el músculo orbicular de los párpados se entrecruza a ni-
212 vel medial con los músculos frontal, piramidal y corrugador, y su ac-
ción es la de traccionar hacia abajo la porción lateral de las cejas.
La inervación y la vascularización de la frente corren a cargo de los
vasos y nervios supraorbitarios y supratrocleares. Los nervios supra-
troclear (frontal interno) y supraorbitario (frontal externo) son las prin-
cipales ramas del nervio frontal y discurren a lo largo de la pared su-
perior de la órbita, entre el músculo elevador del párpado superior y el
periostio. El nervio supratroclear emerge de la órbita en su parte supe-
rointerna a través de la muesca supratroclear –que se encuentra apro-
ximadamente a 1,5-2 cm de la línea media–, y corre hacia arriba iner-
vando la piel de la parte medial de la frente. También inerva la piel de
la parte superior de la nariz y envía ramas a las conjuntivas y al pár-
pado superior. Para su bloqueo anestésico, la aguja se inserta en la
parte superointerna de la órbita y se dirige hacia abajo y hacia la línea
media, de modo que contacte con el hueso frontal en un punto inme-
diatamente lateral a la raíz de la pirámide nasal.
El nervio supraorbitario puede dejar la órbita a través del agujero su-
praorbitario antes de dividirse en sus ramas medial y lateral; no obs-
tante, por lo general se divide antes de dejar la órbita, saliendo la rama
lateral a través del agujero mencionado y la rama medial a 1 cm de la
línea media. Después de llegar a la fascia superficial, las dos ramas
inervan el cuero cabelludo hasta la sutura lambdoidea. El agujero su-

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 213
praorbitario es palpable en el punto medio del borde superior de la ór- CIRUGÍA DE LA FRENTE
bita, donde se puede proceder a su bloqueo anestésico. Las ramas cu-
táneas terminales de estos nervios, que inervan la frente y el cuero ca-
belludo, se hacen superficiales y pueden bloquearse mediante una
infiltración subcutánea efectuada en una línea horizontal 2 cm por
encima de la ceja, desde el borde externo de la órbita hasta la línea
media.
Al contrario que la frente, la región temporal está relativamente libre
de músculos de expresión facial. Existen dos capas de fascia en esa lo-
calización, que son la fascia temporal superficial, extensión del SMAS,
y la fascia temporal profunda, que cubre el músculo temporal fusio-
nándose al periostio óseo.
El principal aporte sanguíneo en la región temporal se produce a tra-
vés de la arteria temporal superficial, una rama de la carótida externa
que emerge directamente de la porción superior de la glándula paróti-
da, anteriormente al trago. En ese punto, la arteria es fácilmente pal-
pable, y poco después se divide en una rama anterior frontal y otra
posterior parietal. También hacen su aportación a la irrigación de la
frente las numerosas anastomosis de la arteria occipital a nivel del
músculo esternocleidomastoideo, y las arterias supraparotídeas y su-
pratrocleares, ambas provenientes de la carótida interna. El drenaje
sanguíneo se efectúa por las venas yugulares. El drenaje linfático de la 213
frente va a los ganglios submandibulares y los ganglios parotídeos su-
perficiales.
La rama temporal del nervio facial es la encargada de la inervación
motora del músculo frontal y el músculo orbicular superior, así como
de los músculos auriculares anterior y superior. Su localización anató-
mica suele corresponder a una línea imaginaria localizada 0,5 cm por
debajo del trago y 1,5 cm lateralmente a la cola de la ceja, línea que
siempre deberemos tener presente para evitar las secuelas a veces irre-
versibles antes comentadas. La inervación sensitiva de la zona corre a
cargo del nervio auriculotemporal, una rama del nervio mandibular lo-
calizada más profundamente que la arteria temporal superficial y sus
ramas.
ALTERACIONES CUTÁNEAS DE LA FRENTE

SUSCEPTIBLES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En general, en la piel de la frente pueden aparecer las mismas altera-

ciones que en cualquier otra localización fotoexpuesta. Sólo veremos
aquí las más frecuentes y aquellas cuyo tratamiento quirúrgico presen-
ta alguna peculiaridad que resulte interesante resaltar.

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 214
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Tumores benignos

La frente es asiento frecuente de tumoraciones benignas como quistes
epidérmicos, quistes triquilémicos (que se extienden más hacia la línea
de implantación del cuero cabelludo), queratosis seborreicas, nevus,
etc., cuyo tratamiento general no difiere del de otras localizaciones. Úni-
camente hay dos excepciones que, por su especial localización anatómi-
ca, deben tenerse en cuenta: los lipomas y los quistes dermoides.
Lipomas. Los lipomas de la frente, a pesar de su apariencia y consis-
tencia normales, tienen la peculiaridad de localizarse habitualmente
debajo o en el interior del músculo frontal, lo cual implica una leve
complejidad respecto a su exéresis en comparación con otras áreas ana-
tómicas. Esta localización suele ser la norma (más del 50% de los ca-
sos), y el único cambio para su exéresis consiste en alargar la incisión
sobre la aponeurosis del músculo frontal, hasta encontrarse con el li-
poma. Posteriormente se diseca el tumor, a veces adherido a la galea
aponeurótica, y se extirpa. Para el cierre, se realizará la sutura por pla-
nos, primero el músculo, luego el tejido celular subcutáneo y por últi-
mo la piel, siendo esencial colocar un apósito compresivo para evitar
un hematoma sobre el espacio residual. El resultado estético es exce-
lente, ya que la incisión se puede camuflar en una arruga frontal trans-
versal y no hay pérdida de tejido.
214 Quistes dermoides. Suelen ser congénitos, apareciendo en los primeros
años o en la edad adulta tras un traumatismo local. Clínicamente se ca-
racterizan por una masa subcutánea de consistencia media, localizada
en la cola de la ceja, que puede extenderse a la región frontotemporal.
Frecuentemente pueden estar adheridos al periostio frontal y, a veces,
pueden llegar a introducirse en el hueso frontal, en el esfenoides e in-
cluso en la duramadre. Etiopatogénicamente son consecuencia de un
secuestro de piel a lo largo de las líneas de fusión embrionaria, y son si-
milares al sinus pilonidal de la región sacrococcígea o de la pirámide na-
sal. El volumen de la lesión suele ser fluctuante pero, al contrario que
los de otras localizaciones, raramente se sobreinfectan o descargan al
exterior. Para valorar la delimitación anatómica y su relación con los
huesos circundantes, es conveniente realizar una RMN o una TAC an-
tes de proceder a la exéresis quirúrgica que, por otra parte, en condi-
ciones normales no debe tener ninguna complicación.
Tumores malignos
Al igual que en otras áreas corporales, en la frente el tumor maligno
más frecuente es el carcinoma basocelular –seguido del carcinoma es-
pinocelular–, tanto en su variante in situ (enfermedad de Bowen) como
infiltrativa. La incidencia de melanoma en esta zona es baja, predomi-
nando el LMM (más relacionado con la fotoexposición crónica que las

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 215
demás formas). En personas de los fototipos I y II con exposición solar CIRUGÍA DE LA FRENTE
acumulada, la frente es asiento de múltiples queratomas actínicos. Es-
tas lesiones, clínicamente muy características, deben tratarse en sus fa-
ses iniciales mediante métodos clásicos (crioterapia, electrocoagula-
ción, 5-FU, imiquimod, etc.) para evitar su degeneración en carcinoma
espinocelular. En caso de duda por la extensión, infiltración o caracte-
rísticas morfológicas de la lesión, una biopsia confirmará el diagnósti-
co y orientará al tratamiento adecuado.
Los tumores malignos se extirpan generalmente con cirugía conven-
cional, aplicando los clásicos márgenes de seguridad en función de sus
características clínicas e histológicas. En tumores recidivantes grandes
o mal delimitados, en las variantes histológicas agresivas y en los tu-
mores localizados sobre sienes y regiones ciliares (planos de fusión em-
brionarios) se aconseja la extirpación mediante cirugía controlada al
microscopio o cirugía micrográfica de Möhs.
TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN
En la frente pueden usarse todos los procedimientos de la dermatolo-

gía quirúrgica, ya sea solos o combinados; no obstante, siempre que sea
posible preferiremos los colgajos locales. 215
Para una adecuada reconstrucción de esta región anatómica se deben
intentar alcanzar los siguientes principios:
1. Mantener la simetría de las cejas.
2. Mantener las líneas de implantación del cabello a nivel temporal y
frontal.
3. Cuando sea posible, esconder las cicatrices en las arrugas, en las lí-
neas de implantación del cabello o en las cejas.
4. Realizar siempre las incisiones de forma transversal, evitando en la
medida de lo posible las cicatrices verticales (exceptuando la línea
media) y diagonales.
La elección de la técnica para reconstruir un defecto secundario a la

extirpación de un tumor cutáneo de la frente dependerá del tumor
que se haya tratado, del tamaño y localización del defecto, y de la edad
del paciente. Hay que tener en cuenta algunos factores adicionales
como, por ejemplo, que cuanto más se acerca un tumor a las regiones
ciliares o temporales más agresivo puede ser, por la posibilidad de pe-
netrar en las suturas embrionarias.
El tejido para reconstruir los defectos de la frente se obtiene de la
misma zona, de la región temporal y, en menor medida, de la región
glabelar. El despegamiento en la zona media del tejido subcutáneo,

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 216
Figura 6 División de la frente en centro (línea media y región paramedial) y laterales
aunque es más tedioso por el sangrado debido a la localización en esa

zona de las ramas neurovasculares, proporciona mayor movilidad
que el despegamiento por planos inferiores, al dejar libre el tejido de
la fascia muscular. Por el contrario, en otros casos, ante grandes colga-
jos de avance y rotación de la frente, será esencial para su viabilidad in-
cluir el plano muscular.
En general, los cierres quirúrgicos de la frente pueden realizarse con
una tensión superior a otras zonas de la cara, debido a la escasez de
tejido disponible y a la proximidad e inmovilidad de la estructura ósea
216 subyacente. El mantenimiento de la viabilidad de los colgajos, incluso
cuando se suturan con tensión, se debe a la importante vascularización
y a la presencia del componente muscular.
A fin de esquematizar, dividimos la frente en tres partes: la línea me-
dia; la región paramedial, que abarca la convexidad de la frente entre
la línea media y la mitad de la ceja; y las regiones laterales, que se ex-
tienden desde la mitad de la ceja hasta la unión con la región temporal,
siendo esta última una zona de transición desde la convexidad de la
zona paramedial a la concavidad de la región temporal. Para otros au-
tores, la división es más sencilla: una zona centro (que corresponde a la
línea media y la región paramedial), y dos zonas laterales (que se co-
rresponden con las regiones lateral y temporal de cada lado) (figura 6).
La mayor parte de las intervenciones de la frente se llevan a cabo
mediante anestesia local o troncular de los nervios supraciliares. Se uti-
liza mepivacaína sin adrenalina, sobre todo cuando en la reconstrucción
se usan colgajos para no comprometer su vascularización. El control del
sangrado mediante rigurosa hemostasia evitará los hematomas, hacién-
dose de este modo innecesario el empleo de drenajes; en la mayoría de
los casos, será suficiente con un vendaje compresivo.
En general, salvo raras excepciones, la frente se considera una zona
limpia –al contrario, por ejemplo, de la nariz–, por lo que no es nece-
sario administrar antibioterapia profiláctica. Rasurar parcialmente el

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 217
pelo (¡nunca las cejas!), evitará CIRUGÍA DE LA FRENTE

infecciones en el postoperato-
rio y hará más cómoda la ciru-
gía. Para el cierre de la piel uti-
lizaremos Dexon ® de 2/0 y
3/0, y seda de 5/0 y 6/0, que
retiraremos a los 6-7 días en
función del grado de tensión.
A partir del segundo día deja-
remos los puntos al aire, acon-
sejando el lavado diario de la
cabeza y la zona tratada con el
Figura 7 Colgajos de avance. a) Defecto champú habitual.
suprauricular secundario a la
extirpación de un carcinoma
Colgajos de avance
basocelular. b) Resultado a los seis
meses después de colgajo de avance Aunque existen varios tipos de
de piel preauricular con triángulo de
descarga oculto por el lóbulo. Las avance o deslizamiento, el pro-
cedimiento básico es el mismo:
cicatrices quedan disimuladas en las
líneas periauricular e infralobular.
c) Carcinoma basocelular cercano a
el desplazamiento de los teji-
la línea de implantación temporal dos hacia adelante para corre-
del cuero cabelludo. d) Diseño de gir el defecto deseado. El mo-
colgajo de avance
vimiento más simple a nivel 217
de la frente es el deslizamiento rectangular, que se usa para cubrir defec-
tos cuadrangulares. Este colgajo se levanta hasta su base, en el plano de
la hipodermis, y se avanza, quedando habitualmente un exceso de piel
lateral que se extirpa hacia fuera de la base del colgajo. Cuando el de-
fecto es grande y se localiza en la porción central de la frente, recurri-
mos a dos colgajos de avance, cada uno con un solo pedículo.
También es posible el deslizamiento triangular, para el que se deberá
realizar un triángulo de descarga con base en la porción final del col-
gajo (figura 7). Este triángulo de piel que eliminaremos no tiene unas
medidas exactas, aunque puede llegar a ser igual al defecto que se
pretende cerrar, precisándose una base ancha para mantenerlo cerrado
sin tensión. Una modificación de este colgajo es el denominado colgajo
en cuña del triángulo de Burow, que para defectos de forma triangular es
igual que el anterior. Nos referiremos a esta modificación cuando el de-
fecto sea redondo y se intente cerrar con un colgajo de avance-desliza-
miento que lleve en su extremo un triángulo de descarga; este triángu-
lo puede estar muy cercano al defecto (en cuyo caso su área debe ser
igual a este último) o separarse bastante, buscando una zona en la que
la sutura pueda quedar oculta (y en este caso el área que escindir acos-
tumbrará a ser más pequeña, pues habrá más colgajo que se va a des-
plazar) (figura 8).

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 218
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Otras variantes de colgajos por des-

lizamiento son los colgajos en «A-T» y
en «V-Y». La «A» corresponde al de-
fecto triangular central y la «T» (nor-
mal o invertida), al resultado tras la
sutura con dos colgajos por desliza-
miento. El defecto que se va a cerrar
puede ser también redondo u ovala-
do, pero habrá que hacerlo triangu-
lar. Por otra parte, tras extirpar un
defecto en «V», la sutura de los bra-
zos laterales favorece el avance del
Figura 8 Colgajo en cuña de Burow.
tejido y el cierre en «Y» (figura 9).
Colgajo de avance y rotación
diseñado tras triangular el
defecto, con un triángulo de Colgajos de rotación
descarga en la región
temporal Siempre que sea posible, y con la
condición de que la línea del pelo no
quede muy desplazada, el colgajo de rotación es la solución ideal para
muchos defectos de la frente. Para realizar un colgajo por rotación de un
solo pedículo, se escinde la piel en forma de arco a partir del defecto, si-
guiendo el surco deseado (figura 10). La incisión terminará cuando se
218 alcance el semicírculo, y la amplitud del arco dependerá del surco y
de la distensibilidad del tejido. El defecto puede cerrarse directamente
si no hay tensión, realizando un corte en su base a modo de expansión
pantográfica, o bien un triángulo de descarga. Antes de cerrar, se debe-
rá efectuar siempre un completo despegamiento entre el colgajo y su
lecho, y después se llevará el extremo a la zona donde se desea que
quede definitivamente ajustado.
El colgajo por rotación bilateral tiene los mismos fundamentos que el
doble colgajo por deslizamiento, es decir, evitar la tensión de cierre ro-
Figura 9 Colgajo en «V-Y». a) Carcinoma basocelular en sien; extirpación en «V».

b) Cierre inmediato en «Y»

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 219
CIRUGÍA DE LA FRENTE
Figura 10 Colgajo de rotación. a) Carcinoma basocelular sobre mancha en vino de Oporto

tratada en la infancia con láser de argón; diseño de colgajo de rotación.
b) Labrado del colgajo. c) Resultado inmediato. d) Aspecto a los seis meses, con
cicatrices parcialmente ocultas en la línea de implantación del cuero cabelludo
219
Figura 11 Colgajo de avance-rotación unilateral. a) Paciente con carcinoma espinocelular
en la línea media, cerca de la implantación del cuero cabelludo. b) Dibujo de la
extirpación y diseño del colgajo. c) Resultado tras retirar los puntos, con cicatriz
vertical en la línea media y transversal sobre la región paramedial. d) Aspecto a
los 12 meses
tando la piel a cada lado del defecto. Estos colgajos están indicados en
defectos frontales centrales, y lo importante es que tengan forma trian-
gular con base en la línea de implantación pilosa o que, en caso nece-
sario, se les pueda dar esta forma (figura 11). Ocasionalmente, a pesar
de las pruebas preoperatorias, el cierre puede ser difícil aun haciendo
un corte posterior o un triángulo de descarga. En estos casos, las inci-
siones en la galea pueden ser muy útiles. Éstas se realizan paralela-
mente al borde dominante cada 0,5-1 cm, respetando los vasos subya-
centes. Si estas incisiones no son suficientes, se hacen nuevas incisiones
en ángulo recto con las anteriores. Estas maniobras permiten a veces
avanzar hasta 1 cm de tejido.
Otra opción son los colgajos en «O-Z». Suponen la realización de un
doble colgajo por rotación cuyos pedículos se escinden en direcciones
opuestas. A veces, se componen de un colgajo de rotación y otro de
avance. Se llaman así porque el defecto primario es redondeado u ova-
lado, y efectuando los dos colgajos la sutura definitiva tiene forma de

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 220
Figura 12 Colgajos romboides. a) Colgajo de Limberg. b) Colgajo de Dufourmentel.

c) Colgajo en ángulo de 30º de Webster
«Z». Son ideales cuando existe un gran defecto de estas características

en la región frontolateral o temporal. Dependiendo de la distensión de
la región donde se realicen estos colgajos, en los extremos será necesa-
rio efectuar un triángulo de Burow. Los colgajos de rotación deben
marcarse desde los bordes superior o inferior del defecto circular, y ne-
cesitarán una base 1,5 veces superior al diámetro mayor del defecto.
Finalmente, el colgajo en hacha también se considera un colgajo de
rotación y deslizamiento, y, aunque se utiliza más en la reconstrucción
de la mejilla y la pirámide nasal, puede ser útil en la región temporal.
Conceptualmente, se corresponden con colgajos que giran sobre el cen-
220 tro de la base de su pedículo, saltando un trozo de piel sana a la que se
sutura su borde de incisión más distal al defecto. Los más conocidos
son los colgajos en «Z», los colgajos lobulados y los colgajos romboi-
des, siendo estos últimos los más geométricos y los que más utilidad
tienen en la reconstrucción de la región temporal.
Colgajo romboide (figura 12). Este colgajo, descrito por Limberg, con-
siste en la utilización de un colgajo romboide para cerrar un defecto
con esta forma geométrica. El defecto y el colgajo diseñados deben te-
ner el mismo tamaño. La lesión se extirpa de forma romboide, dibu-
jándose el ángulo de 120o del romboide donde exista exceso de piel
para obtener el colgajo. La zona dadora debe situarse, si es posible, en
el eje longitudinal de la línea de mínima tensión. Desde la punta del
ángulo de 120o dibujaremos una línea (de una longitud igual a uno de
los lados del romboide) que lo divida; desde este punto trazaremos
otra línea de 60o paralela al lado del romboide, con una longitud simi-
lar a éste. Para cada romboide se pueden dibujar cuatro colgajos en la
dirección que más convenga.
También un defecto circular grande puede convertirse en un hexá-
gono, y el hexágono dividirse en tres romboides. Los colgajos romboi-
des pueden dibujarse en los ángulos de 120o, quedando útiles seis po-
tenciales colgajos de los que podrán escogerse tr es sin ningún
problema. Asimismo, una lesión longitudinal puede dividirse en dos

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 221
áreas romboides unidas y diseñar los colgajos a partir de las cuatro teó- CIRUGÍA DE LA FRENTE
ricas zonas dadoras donde haya más piel redundante, en función de
la anatomía local y las características peculiares del paciente.
El colgajo de Dufourmentel es una modificación del colgajo romboide.
La lesión se extirpa dejando un defecto romboide con un ángulo agudo
de 30o y otro obtuso de 50o. Dentro de la figura se trazan las dos diago-
nales, una corta y otra larga. Del ángulo obtuso se prolongan hacia fue-
ra la diagonal corta y uno de los lados. El ángulo formado por éstos se
divide por la mitad mediante una línea de longitud igual a uno de los
lados. De la parte extrema de esta línea, para formar un ángulo agudo,
se debe trazar otra línea de igual longitud paralela a la diagonal larga.
De esta forma queda hecho el colgajo, con un cierre más fácil que en el de Lim-
berg; y aunque, a priori, el diseño es más complejo, al final el cierre pue-
de ser más natural. Ambos procedimientos proporcionan resultados
óptimos en la región frontolateral y temporal, sobre todo en los ancia-
nos, cuya piel tiene una gran distensibilidad.
Otra variante es el colgajo romboide en ángulo de 30o de Webster, donde,
para ayudar a cerrar el defecto, se diseña una incisión en «M» en la
porción inferior, acortándose así la cicatriz.
Muchas veces los colgajos de transposición no serán tan geométricos,
y utilizaremos una mezcla de los anteriores combinando ángulos, alar-
gando incisiones y haciendo pequeños triángulos de descarga, en fun- 221
ción de las características del defecto y de la inspiración del cirujano en
ese momento particular.
Colgajos para la reconstrucción superciliar

Colgajo en isla. Es la solución ideal para reconstruir la zona superciliar,
ya que sustituye el tejido por otro similar, sin distorsión de los rasgos
anatómicos normales. Se obtiene una isla de piel con un pedículo sub-
cutáneo basado en los vasos temporales superficiales, y se tuneliza bajo
la piel de la frente, cerrándose así el defecto; la zona dadora se puede ce-
rrar directamente o con un pequeño colgajo de rotación. Este tipo de
colgajo en isla no requiere necesariamente depender de vasos conoci-
dos, aunque cuando exista un pedículo vascular verdadero los vasos
podrán disecarse, permitiendo una mayor facilidad de movimiento
(con una rotación de hasta 180o). Deben evitarse tensiones en el pedícu-
lo, y el túnel que comunica hasta el defecto debe tener una anchura ade-
cuada para evitar su constricción por edema postoperatorio. Cuando se
planee este tipo de reconstrucción, deberán evitarse pedículos demasia-
do largos sin un vaso bien definido, ya que puede resultar en isquemia
de todo el tejido desplazado.
Colgajo en hacha. Se denomina así porque se diseña aprovechando el
borde superior de un defecto circular (en un colgajo en «O-Z») en uno

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 222
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA de sus extremos, buscando también

una incisión en ángulo en el otro ex-
tremo para poder cerrarla dir ecta-
mente. El inconveniente de este col-
gajo es que la r otación se efectúa
sobre un estrecho pedículo, lo que
habitualmente no origina problemas
cuando se plantea en zonas muy vas-
cularizadas como la cara. Los defec-
tos supraciliares también se pueden
corregir utilizando dos colgajos en
hacha. Cuando se extirpa una lesión
Figura 13 Cierre directo transversal de forma circular, los triángulos de
en un paciente con defecto piel que deberían resecarse para con-
a nivel de la línea media.
a) Diseño de cierre en vertir el círculo en una elipse pueden
«S» itálica, siguiendo una emplearse para cerrar el defecto y
arruga frontal.
formar los colgajos en hacha. Estos
b) Resultado inmediato
colgajos son básicamente del tipo de
deslizamiento o avance en «V-Y».
222 ELECCIÓN DE LA TÉCNICA DE ACUERDO

CON LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO
La elección de la técnica de acuerdo con la localización, el tamaño y la

forma del defecto exige un conocimiento amplio de las técnicas gene-
rales de reparación, ya vistas en otros capítulos. Citaremos tan sólo las
que consideramos de mayor utilidad.
Reconstrucción en la línea media

Si el defecto tiene una orientación transversal y es pequeño, se puede
realizar un cierre directo horizontal (figura 13). Si la orientación del de-
fecto es fundamentalmente vertical, el cierre siguiendo el eje mayor
también es posible en esta localización anatómica gracias a las arrugas
naturales de la glabela. A veces, para no prolongar en exceso la incisión
inferior, se puede realizar una plastia en «W» (figura 14).
Cuando se trata de defectos mayores, sobre todo si están próximos a
la línea de implantación del cabello, se pueden utilizar colgajos de ro-
tación uni o bilaterales; estos últimos ofrecen un mejor resultado, ya
que evitan la asimetría. Las cicatrices y los triángulos de descarga se es-
conden en el cuero cabelludo. Estos colgajos suelen ser largos y se de-
sarrollan sobre el plano submuscular, lo que ocasiona la sección de los
nervios sensitivos (con la correspondiente pérdida de sensibilidad y

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 223
Figura 14 Paciente con carcinoma de Bowen en región medial de la frente. a) Aspecto

clínico. b) Dibujo esquemático de dos colgajos de avance para reconstruir un
defecto cuadrado en la línea media con cierre en «M» o «W», que consigue no
prolongar la cicatriz hasta la pirámide nasal. c) Diseño de un cierre transversal
y una prolongación vertical siguiendo una lengüeta del tumor; para evitar la
prolongación hasta la raíz nasal, se dibuja un cierre en «M». d) Resultado final
inmediato sin tensión
sensación de acorchamiento, que se va recuperando progresivamente

en los meses siguientes a la intervención). Algunos autores realizan en
esta zona colgajos de avance en «A-T», colgajos de rotación en «O-Z» e, 223
incluso, colgajos de transposición romboides, pero en casi todos ellos
se realizan demasiadas incisiones o éstas cruzan las líneas de tensión
naturales, resultando menos estéticos.
Reconstrucción de la región paramedial

El mejor método de reconstrucción son los colgajos de avance o por
deslizamiento rectangulares, uni o bilaterales, que habitualmente pre-
cisan de pequeños triángulos de descarga (figura 15). Las líneas de ten-
sión horizontales nos ayudan a esconder las cicatrices quirúrgicas. Es-
tos colgajos son disecados en el plano subcutáneo, por lo que no suelen
ocasionar alteraciones sensoriales.
Los defectos pequeños se pueden cerrar directamente en el plano ho-
rizontal. Hay que valorar individualmente la distorsión producida en
la ceja; en individuos adultos con frente arrugada, la elevación de la
ceja hasta incluso 1 cm respecto a la contralateral no es problemática,
ya que con el paso de las semanas el propio efecto de la gravedad la de-
vuelve a su posición natural. En cambio, en individuos jóvenes, una
elevación de 3-4 mm puede ser permanente debido a la escasa elastici-
dad natural del tejido.
Cuando la lesión está cercana a la ceja y el defecto no cierra directa-
mente, se pueden utilizar los colgajos en isla con pedículo subcutáneo,

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 224
Figura 15 Colgajo de avance bilateral. a) Carcinoma basocelular en la unión entre la zona

paramedial y la lateral. b) Diseño de dos colgajos de avance con cuatro
triángulos de Burow. c) Resultado inmediato
224
Figura 16 Colgajo de avance unilateral. a) Carcinoma basocelular infiltrante en la región
lateral. b) Defecto resultante de la extirpación con márgenes libres y diseño de
un colgajo de avance con dos triángulos de descarga y una triangulación del
borde para reducir el tamaño. c) Vista del colgajo una vez elevado de su lecho y
suturado el triángulo superior al defecto. d) Aspecto final a los seis días. Las
cicatrices permanecen parcialmente ocultas en la línea de implantación del
cuero cabelludo
o un doble colgajo en hacha. También en esta zona, aunque más en de-

suso, se pueden utilizar colgajos de rotación y transposición.
Reconstrucción de la región lateral

Esta área, junto con la región temporal, es la que presenta un mayor
número de posibilidades reparadoras. El cierre primario dependerá del
eje mayor y también de la disposición individual de las arrugas fron-
tales. Se pueden usar, al igual que en la reconstrucción de la región pa-
ramedial, colgajos de avance rectangulares simples (figura 16) o do-
bles, y una variante de éstos que corresponde al cierre en «A-T» (que
también es posible utilizar en la región anteriormente descrita). Otra
opción es el denominado colgajo en cuña de Burow, que resulta de una
combinación de rotación y avance y es muy útil para los defectos in-
mediatamente supraciliares, escondiéndose el triángulo de descarga en
la cola de la ceja o en la continuación del canto externo. También es

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 225
Figura 17 Colgajo en «O-Z». a) Carcinoma basocelular recidivado infiltrante. b) Defecto

final tras la extirpación con cirugía controlada al microscopio. En el dibujo se
marcan las líneas de diseño del colgajo: el brazo superior de la «Z» discurre por
la línea de implantación del cabello, mientras que el inferior llega hasta el
pliegue preauricular; al final de cada línea se diseñan ambos triángulos de
descarga de tamaño adecuado a las necesidades. c) Los dos colgajos ya elevados
de su lecho. d) Resultado a los seis días, apreciándose la total simetría de las
cejas. e) Resultado al año
225
Figura 18 Combinación de colgajos e injertos. a) Defecto secundario a la extirpación de un

carcinoma basocelular morfeiforme. b) Diseño de un colgajo de avance-rotación
y otro de avance, con dos pequeños triángulos de Burow en la parte superior
para reducir el defecto. c) Resultado al finalizar la intervención; se empleó la
piel de tres de los cuatro triángulos como injertos de piel total. d) Resultado a los
15 días de retirar los puntos de sutura
posible la reparación en «O-Z», que combina dos colgajos de rotación o

uno de rotación y otro de avance (figura 17). Este método resulta muy
útil en esta subunidad anatómica, ya que la cicatriz oblicua resultante
es aceptable en individuos con una curvatura prominente a nivel fron-
tolateral. En cambio, en la región paramedial resulta poco estético, por-
que los pliegues en esa localización tienden a ser más rectos y menos
curvilíneos.

207-226 PERFILES 6/10/05 11:26 Página 226
PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA En ocasiones, puede haber defectos muy grandes imposibles de ce-
rrar con colgajos, haciéndose necesario aplicar un injerto dermoepi-
dérmico complementario. En estas circunstancias, y siempre que sea
posible (como en la paciente de la figura 18), intentaremos utilizar los
triángulos de descarga de la piel perilesional como pequeños injertos
de piel total que asegurarán una textura y un color a largo plazo simi-
lares a la piel circundante.
Los colgajos de transposición son muy útiles en la región lateral fron-
tal puesto que, al igual que en la región temporal, hay más piel disponi-
ble. En este sentido, los colgajos romboides de Limberg (o su variante
de Dufourmentel) simples, dobles o triples constituyen una buena técni-
ca reconstructiva. Las múltiples incisiones anguladas de estos colgajos
pueden ser camufladas en la superficie cóncava de la frente y la región
temporal. También pueden utilizarse colgajos de avance y rotación.
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matologic surgery. Chicago: Year Book Med. Pub. Inc., 1989; 1-46.

CIRUGÍA DEL TRONCO
Y LAS EXTREMIDADES
S. Serrano Ortega, C. Serrano Falcón,
J. Abad Romero-Balmas
S
i bien la piel de las regiones del tronco y las extremidades repre-
senta aproximadamente el 90% de la superficie corporal, no hay
una correlación entre la extensión y su importancia en la patolo- 227
gía quirúrgica cutánea. Esta situación se debe, en primer lugar, a la me-
nor incidencia de tumores en el tronco y las extremidades, posible-
mente por una menor exposición solar y, en segundo lugar, porque, al
ser zonas habitualmente cubiertas, la reconstrucción tiene más en
cuenta los aspectos funcionales que los estéticos.
En este capítulo analizaremos la patología y las técnicas quirúrgicas
más comunes de estas regiones; excluiremos la cirugía dermocosméti-
ca de las mamas y el abdomen, así como el tratamiento de las áreas
ganglionares, que reservamos para los capítulos de cirugía dermocos-
mética y cirugía oncológica, respectivamente.
CIRUGÍA DEL TRONCO
El tronco tiene forma de cono invertido, con la base mayor dirigida

hacia arriba, de hombro a hombro; se continúa, sin un límite preciso,
con el cuello por arriba, lateralmente con las extremidades superiores
y, en su parte inferior, con las extremidades inferiores. Consta de dos
partes bien definidas, el tórax y el abdomen, aunque sin límite de con-
tinuidad, con unas características cutáneas diferentes en su parte ante-
rior (pecho) y posterior (espalda).

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Recuerdo anatómico
En el tórax se distinguen 3 regiones anatómicas (esternal, costal y ma-
maria), con un límite inferior formado por el diafragma.
La región esternal limita por arriba con la horquilla esternal, por abajo
con la apéndice xifoides, y lateralmente con las articulaciones claviculos-
ternales y costosternales. La piel que la recubre es más gruesa que la de
la región costal, pero más fina que la de la espalda, se moviliza mal sobre
un tejido celular subcutáneo poco desarrollado que la une fuertemente a
los planos subyacentes, con mayor intensidad en la línea media. Por de-
bajo de la piel se encuentra un plano musculoaponeurótico de 3-4 mm de
espesor, que se une al periostio esternal. Este plano está formado, late-
ralmente, por las fascias de los músculos pectorales y sus fibras muscu-
lares de inserción en el esternón; en la parte superior, por la inserción del
músculo esternocleidomastoideo y, en la parte inferior, por la fascia y las
fibras del músculo recto mayor del abdomen. Es una región conflictiva
para la cirugía dermatológica, tanto por las dificultades que surgen al
aplicar las técnicas clásicas como por los limitados resultados, con fre-
cuentes queloides y cicatrices hipertróficas.
La región costal está limitada en su parte superior por el borde de la
primera costilla, por los límites laterales de la región esternal en la zona
anterior, y por los canales vertebrales en la posterior. Su piel, en gene-
228 ral, se desplaza con facilidad sobre los planos profundos, lo que facili-
ta el despegamiento y el cierre directo de los defectos cutáneos de gran
tamaño. El tejido celular subcutáneo tiene un grosor variable y se con-
tinúa sin interrupción con las regiones vecinas. La piel del dorso es más
gruesa y móvil sobre el plano costal. En la línea media está fijada por
tractos fibrosos que unen la dermis profunda con los vértices de las
apófisis espinosas de todas las vértebras. Por debajo se halla una apo-
neurosis superficial, muy fina, que cubre los músculos pectoral mayor,
serrato mayor y dorsal ancho.
La capa muscular está formada por delante por el pectoral mayor,
que se inserta en el esternón, la parte inferior de la clavícula y la cara
externa de los primeros 7 cartílagos costales; el pectoral menor, cubier-
to por el pectoral mayor, se inserta en la tercera, cuarta y quinta costi-
llas; el músculo subclavio une el primer cartílago costal con la clavícu-
la; por debajo, en los límites con el abdomen, el músculo recto mayor
del abdomen se inserta en los cartílagos de la quinta, sexta y séptima
costillas. Por detrás se encuentran los músculos trapecio y dorsal an-
cho, y debajo de ellos los romboides mayor y menor. Por debajo se en-
cuentra el músculo recto mayor del abdomen y a ambos lados el obli-
cuo mayor del abdomen.
La vascularización (figura 1) de la región costal está asegurada por
una red arterial formada por ramas de la arteria axilar, de la mamaria

interna y de las intercostales. La arteria axilar emite en la parte anterior CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
y lateral del tórax 3 ramas, la rama torácica de la acromiotorácica, la
mamaria externa y las ramas de la subescapular, cuyas ramificaciones
forman una red anastomótica con ramas perforantes de las intercosta-
les que irrigan el pectoral mayor, serrato, dorsal ancho y la piel. Las 12
arterias intercostales discurren por la cara posterior del
borde inferior de cada costilla, emitiendo distintas per-
forantes que se anastomosan con otras ramas arteriales
e irrigan la mama, los músculos y la piel. Por último, la
mamaria interna, rama de la subclavia, desciende por el
borde interno del esternón, a unos 10 mm del borde es-
ternal en el primer espacio y, al descender, se va sepa-
rando hasta situarse a unos 20 mm del sexto espacio in-
tercostal; a lo largo de su trayecto, da 2 ramas en cada
espacio intercostal. El sistema venoso de la región costal
está formado por una amplia red anastomótica superfi-
cial que drena en el sistema profundo con vasos que si-
guen un trayecto paralelo a las arterias y está conecta- Figura 1 Vascularización del tórax
do con las grandes venas del cuello: las axilares y las y del abdomen
femorales. Los vasos linfáticos forman un sistema su-
perficial que desemboca en su mayor parte en los ganglios axilares y,
en menor grado, en los ganglios de la mamaria interna. El sistema pro- 229
fundo discurre entre los músculos intercostales; los profundos desem-
bocan en unos pequeños ganglios situados en la cabeza de cada costi-
lla y los anteriores en los ganglios que acompañan a la arteria mamaria
interna.
La inervación corre a cargo de las ramas de los plexos cervicales, bra-
quiales y de los nervios intercostales.
La región mamaria está formada por la mama, que ocupa el espacio
comprendido entre la tercera y séptima costillas, limitada por dentro
por el reborde esternal y por fuera por la axila. En la parte inferior está
separada de la región costal por el surco submamario, zona ideal para
colocar incisiones y obtener injertos de piel total. Esta región está for-
mada por la piel, el tejido celular subcutáneo, la glándula y, en el fon-
do, una capa celuloadiposa retromamaria que la separa del pectoral
mayor. La piel en esta zona es fina y se desplaza fácilmente sobre el
plano profundo, con un color blanquecino y, en la parte central, se ha-
lla el complejo aréola-pezón, de color más oscuro, con glándulas ma-
marias accesorias que sobresalen en la superficie (tubérculos de Mor-
gagni-Montgomery) y que se hacen mucho más prominentes en el
embarazo. La piel de la aréola es más fina y está adherida a la cara
profunda por fibras musculares lisas que forman el músculo subareo-
lar. En el centro de la aréola se encuentra el pezón de unos 10-12 mm de

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA largo por 10 mm de ancho. La hipodermis es muy laxa y está unida por
trabéculas que unen la glándula a la piel y, en profundidad, se continúa
con la fascia del músculo pectoral, donde se fija.
La vascularización de la región mamaria está asegurada por ramas
de la arteria mamaria interna, la mamaria externa y las intercostales,
así como por un sistema venoso que sigue, en sentido inverso, el mis-
mo camino de las arterias. Los vasos linfáticos se dividen en 3 grupos:
externos, internos e inferiores. Los primeros recogen la linfa de la aré-
ola, la piel y la glándula mamaria; desembocan en los ganglios axila-
res del primer nivel y se anastomosan con los demás ganglios axilares.
Los linfáticos de la parte interna de la glándula desembocan en los gan-
glios de la mamaria interna y los linfáticos profundos nacen de la par-
te profunda de la glándula, discurren por la fascia del pectoral y de-
sembocan en los ganglios infraclaviculares. De todas formas, el drenaje
linfático, como en otras regiones, no es constante y, antes de hacer una
biopsia selectiva del ganglio centinela, es preciso realizar una linfo-
gammagrafía previa.
El abdomen está limitado por arriba por una línea oblicua, que
une la apófisis xifoides con la apófisis transversa de la 12.ª vértebra
dorsal y por abajo por la cresta iliaca y el pliegue inguinal. Se distin-
guen las regiones anteriores (esternocostopubiana y umbilical) y las
230 laterales (costoiliaca, inguinoabdominal y lumboiliaca), que deben
conocerse a la perfección cuando se realizan técnicas de cirugía onco-
lógica (biopsia selectiva del ganglio centinela y disección inguinal e
inguinocrural).
La región esternocostopubiana tiene forma cuadrada y está limitada
por arriba por el reborde costal y la apófisis xifoides, por abajo por el
espacio entre ambas espinas púbicas y por los lados por los límites del
músculo recto mayor del abdomen. La piel es delgada, fina, se plisa
con facilidad; es muy móvil sobre el plano profundo, y menos a la al-
tura del ombligo, donde se adhiere firmemente. Por debajo hay un te-
jido celular subcutáneo que forma una fascia superficial de dos hojas,
entre las que aloja un tejido adiposo de mayor o menor grosor, según
los individuos, y que desaparecen a la altura del ombligo. La vascula-
rización está formada por ramas de la pudenda externa, las intercosta-
les y lumbares, y un sistema venoso superficial que puede hacerse va-
ricoso en caso de oclusión de la cava. Los vasos linfáticos de la zona
situados por encima del ombligo van a los ganglios axilares, y los de
la zona infraumbilical a los inguinales, aunque desde que se llevan a
cabo linfogammagrafías para realizar la biopsia selectiva del ganglio
centinela se encuentran muchas anomalías.
La región umbilical es la parte de la pared abdominal que ocupa el
ombligo. La piel es muy fina, móvil en el reborde y adherida en el cen-

tro, con un tejido celular subcutáneo más o menos abundante en los CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
bordes y escaso o ausente en el centro.
Las regiones laterales están formadas por la región costoiliaca, que
ocupa prácticamente toda la cara lateral del abdomen, la región ingui-
noabdominal, situada por encima del pliegue inguinal, y la región
lumboiliaca, que se dispone en la parte posterior y lateral.
La región costoiliaca se limita por arriba por el reborde costal, me-
dialmente por el reborde del recto mayor, por detrás por los músculos
de los canales vertebrales, y por abajo por la cresta iliaca. Tiene una piel
fina, delgada y muy móvil, que facilita el cierre por aproximación de
bordes de la mayoría de los defectos. Por debajo hay un tejido celuloa-
diposo, más o menos grueso, por el que discurren las ramas venosas,
arteriales y nerviosas, que prosigue sin solución de continuidad por las
regiones vecinas. La musculatura está formada por los 3 músculos an-
chos del abdomen (el oblicuo mayor, el más superficial, el oblicuo me-
nor y el transverso), el dorsal ancho y el serrato menor, posterior e in-
ferior.
La región inguinoabdominal, o región del conducto inguinal, está li-
mitada por abajo por el pliegue inguinal, medialmente por el recto ma-
yor y por arriba por una línea que une la espina iliaca anterosuperior
con el borde del recto mayor del abdomen o la espina del pubis. La piel
es fina, muy elástica y lampiña en la parte externa, y más gruesa y pi- 231
losa en la zona interna. La vascularización de esta zona superficial no
es importante. La musculatura es la misma de la región anterior. En
profundidad se encuentra el arco crural con el conducto inguinal, cuya
anatomía se analizará en el capítulo de cirugía oncológica.
Por último, la región lumboiliaca es parte importante del plano pos-
terior del abdomen, limitada por arriba por la 12.ª vértebra dorsal, por
abajo por una línea imaginaria que iría desde la ingle al borde anterior
del coxal, y por detrás por la línea de la columna lumbar. Desde el pun-
to de vista de la dermatología quirúrgi-
ca, no presenta diferencias con las ante-
riores regiones.
Colocación de las incisiones

Las incisiones, como en cualquier otra
región, deben colocarse en función de
las líneas de tensión (figura 2). A excep-
ción del surco submamario y el pliegue
inguinal, en esta región no hay arrugas
bien definidas para colocar la incisión
en su valle. En caso de duda, siempre
se debe hacer la extirpación circular y Figura 2 Colocación de las incisiones en el tronco

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA esperar unos segundos para ver la deformación oval producida, que
nos orientará sobre el sentido de la línea de sutura.
Con frecuencia, cuando el paciente se
coloca en decúbito se distorsionan las lí-
neas de tensión, por lo que siempre se
debe marcar la línea de incisión con el pa-
ciente sentado o de pie (figura 3).
B
Técnicas quirúrgicas básicas

La dermatología quirúrgica del tronco y
A C el abdomen presenta dos aspectos básicos
distintos. Por una parte, en estas regiones
Figura 3 Colocación de las incisiones antes de
pueden aparecer los mismos tumores que
acomodar al paciente en la mesa de en otras zonas; plantean los mismos pro-
operaciones blemas de reparación, pero con la peculia-
ridad de ser zonas habitualmente cubier-
tas, donde los aspectos estéticos son menos importantes que en la cara.
Además, ambas regiones tienen una fácil distensión de los tejidos que
permite, en muchos casos, el cierre por aproximación de bordes. Por
otra parte, ambas regiones son excelentes zonas dadoras de injertos
dermoepidérmicos y colgajos a distancia. Por ello, distinguiremos
232 2 grandes grupos: patología quirúrgica de la región, y el tronco y el
abdomen como zonas dadoras de injertos y colgajos para reparar otras
regiones. Sólo describiremos las técnicas más frecuentes.
Patología quirúrgica de la región

La dermatología quirúrgica puede actuar en el tronco y el abdomen
tanto para tratar traumatismos cutáneos y sus secuelas (especialmente
quemaduras y úlceras por decúbito) y malformaciones congénitas
(quistes y sinus pilonidales), como para reparar alteraciones pura-
mente estéticas (dermolipectomía, liposucción, mamoplastias de au-
mento o reducción, etc.) o en el tratamiento de tumores cutáneos. Por
razones de espacio, nos limitaremos sólo a las técnicas reparadoras
más frecuentes empleadas en el tratamiento de la cirugía cutánea on-
cológica.
Cierre directo. Tanto en el tronco como en las extremidades pueden ce-

rrarse los defectos de tamaño pequeño e intermedio mediante la apro-
ximación de bordes después de un amplio despegamiento. Tras la ex-
tirpación de melanomas con margen de seguridad de 1 o 2 cm,
carcinomas con 0,5 a 1 cm o nevus, se hace un amplio despegamiento
de los márgenes siguiendo el plano supraponeurótico y se inicia la su-
tura por planos con puntos entrecortados de material reabsorbible

(Vicryl 00 o 000). A continuación, se procede a suturar la piel con seda CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
trenzada o monofilamento, según las preferencias.
Las complicaciones más frecuentes de la sutura directa son la dehis-
cencia de la herida, o de la cicatriz y la cicatriz en «forma de barca», con
los extremos elevados. La primera com-
plicación se debe a la tensión que se
ejerce sobre la línea de sutura por los
frecuentes movimientos de flexión/ex-
tensión, y la segunda a la convexidad de
algunas zonas, igual que ocurre en las
mejillas. La primera complicación la A B
evitamos con la sutura oblicua, ya des-
crita en el capítulo 1 y, sobre todo, con la
Figura 4 Cicatriz de extirpación insuficiente de melanoma
sutura oblicua subcutánea. La segunda (a). El punto negro marca una zona de máxima
complicación puede evitarse diseñando concentración de radiación que correspondió al
ganglio centinela. Para evitar la cicatriz en
las líneas de incisión de la elipse en for- «forma de barca», diseñamos la reescisión en
ma de S, o bien eliminando las orejas de forma de S (b)
perro en «forma de corneja» (figura 4).
Sutura oblicua. Desde la descripción de

la sutura oblicua por Weber en 1992,
ésta se emplea de forma habitual para 233
cerrar los defectos cutáneos secundarios A B C
a la extirpación de distintos tumores,
con el fin de evitar la dehiscencia de la
herida y obtener cicatrices de buena ca-
lidad en las localizaciones con gran mo- D E F
vimiento y tensión, como sucede en la
espalda y los muslos. Aunque los resul- Figura 5 Sutura oblicua subcutánea
tados generales han sido buenos, con
frecuencia se producen cicatrices dehis-
centes y quedan marcas del punto de sutura oblicua. Desde hace unos
años hemos modificado la técnica original, en el sentido de que emplea-
mos como material de sutura hilos de Gore-Tex, con los que realizamos
la sutura oblicua que queda subcutánea en todo su trayecto (figura 5).
Se procede de la siguiente forma:
En el centro del defecto se introduce la aguja con hilo de Gore-Tex de
00 o 000, de forma que atraviese la dermis y salga también por la dermis,
lo más lejos que permita la aguja (figura 5 a). A continuación, se inicia
una sutura subcutánea (figura 5 b-d), que se continúa hasta alcanzar la
misma distancia en sentido opuesto (figura 5 e), se introduce la aguja por
la dermis hasta que ésta salga enfrente del punto de entrada y se anuda
(figura 5 f), de forma que todo el hilo queda enterrado en la dermis. Pre-

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA ferimos no incluir la sutura oblicua en toda la extensión del defecto y li-
mitarla sólo a la zona de máxima tensión. Luego se procede a eliminar
las orejas de perro y se finaliza con una sutura de puntos entrecortados
con seda de 5/0, muy superficiales, para aproximar correctamente los
bordes de la herida que se retiran al cabo de una semana.
Otras posibilidades para evitar la dehiscencia de la herida es realizar
pequeños colgajos múltiples en Z que reparten la tensión en un área
mayor. Hoy preferimos la sutura obli-
cua subcutánea con hilos de Gore-Tex,
ya que presenta buenos resultados esté-
ticos, evita la dehiscencia de la cicatriz
y ofrece una tolerancia muy buena.
A B C
En ocasiones, para evitar la dehiscen-
cia y la formación de una línea de su-
tura en forma de barca, realizamos una
D E F
sutura oblicua con hilo de nailon y co-
rregimos los extremos mediante un col-
Figura 6 Melanoma de extensión superficial en el tronco
que se extirpa con 2 cm de margen (a).
gajo en forma de corneja (figura 6).
El defecto resultante (b y c) se cierra, en su
parte central, con una sutura oblicua con nailon
Colgajos con pedículo subcutáneo. Su téc-
(d) y los extremos, para evitar la cicatriz en
«forma de barca» la corregimos en «forma nica no difiere de la ya descrita en el ca-
234 de corneja» (e y f) pítulo correspondiente. Los más emple-
ados son los «colgajos triangulares»
diseñados en la piel adyacente al defecto. Puede hacerse un solo colga-
jo dispuesto según las líneas de tensión o combinar dos dispuestos ho-
rizontalmente, muy útiles en los defectos de la línea media, especial-
mente en la región lumbar (figura 7). Los «colgajos en isla» con pedículo
subcutáneo formados por piel algo alejada del defecto, muy útiles en la
cara, tienen una vasculariación indeterminada basada en el plexo anas-
tomótico. Pueden emplearse para reparar algunos defectos (figura 8).
A B
C
Figura 8 Colgajo en isla con pedículo
subcutáneo. 1) Defecto para reparar. 2 y 3)
Figura 7 Doble colgajo en isla Tallado del colgajo: el pedículo (2) va soterrado y
para la extirpación de un nevus el colgajo (3) se acopla al defecto (4), cerrando la
congénito mediano zona dadora por aproximación de bordes (5)

Colgajos por rotación. Cuando no es posible realizar una sutura di- CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
recta y se pretende evitar la aplicación de un injerto, pueden realizarse
colgajos locales por rotación. Su inconveniente es que producen gran-
des cicatrices. El más empleado en la espalda y la región lumbar es el
doble colgajo por rotación, o colgajo en O-Z. Se talla el colgajo a cada
lado del defecto con una base amplia, como
mínimo la mitad más del diámetro del de-
fecto. Después de un amplio despegamien-
to, se inicia la sutura con unos puntos de an-
claje en el centro del defecto. Como éste es
generalmente circular y el colgajo termina
en punta, se secciona ésta de forma que se
acople perfectamente al defecto. A diferen- A B
cia de otros colgajos por rotación, preferi-
mos no situar los triángulos en el extremo
Figura 9 Colgajo por rotación para cubrir un
del colgajo y empezar a coser procurando defecto secundario a la extirpación de
orientarlos en una línea de tensión. Las cica- una radiodermitis crónica ulcerada
trices que ocasionan son tan grandes que
sólo los empleamos en casos en los que el lecho sea malo y no sea po-
sible colocar un injerto, como ocurre en las radiodermitis (figura 9).
Colgajos por deslizamiento. Se emplean poco en el tronco, aunque en al- 235

gunos defectos de la línea media pueden realizarse colgajos por desli-
zamiento, con doble pedículo, unilaterales o bilaterales.
Colgajos por transposición. Los colgajos romboidales pueden emplearse

tanto en el tronco como en las extremidades, aunque habitualmente los
defectos de pequeño o mediano tamaño, para los que estarían indica-
dos, se resuelven mejor con sutura directa por aproximación de bordes.
Injertos dermoepidérmicos. Son de gran utilidad en estas localizaciones,

sobre todo en el pecho y la espalda. Tienen el inconveniente de que
suelen proporcionar una cicatriz de mala calidad, y ofrece las ventajas
de que son fáciles de emplear y tienen el tamaño del defecto, sin cica-
trices adicionales, por lo que, si fuera preciso, puede reducirse la cica-
triz residual hasta transformarla en una lineal. Hace años, cuando ex-
tirpábamos los melanomas con 5 y 2 cm de margen, empleamos
injertos de forma habitual para cerrar los defectos del tronco y nunca se
nos ha solicitado una posterior corrección estética. Actualmente, desde
que se redujo el margen de extirpación de los melanomas, cada vez
los empleamos menos.
Si se emplean estos injertos, hay que tener en cuenta que en las pri-
meras horas puede acumularse suero o sangre entre el injerto y su le-

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA cho, tanto por los movimientos de la zona como por el exudado que se
produce. Por ello, siempre es preciso realizar una sutura «en capito-
né» (figura 10) para asegurar un buen contacto entre el injerto y su le-
cho, así como revisarla a diario para eva-
cuar los posibles seromas o hematomas que
no harían viable el injerto.
A B C El tronco y el abdomen como zonas dadoras

de injertos y colgajos
Injertos dermoepidérmicos. Aunque los injer-
tos se pueden obtener de cualquier sitio,
D E
cuando se trata de sacar injertos laminares
de gran tamaño preferimos la zona abdomi-
nal, especialmente la situada por debajo del
Figura 10 Colgajo deltopectoral (a) para cerrar un ombligo y el monte de Venus. Para obtener
faringostoma (b). Cuando se prolonga la
raqueta es conveniente hacer una demora estos injertos empleamos el dermatomo
(c). Pasados unos 10 días se levanta el manual de Padget. La región púbica como
colgajo (d) y ya está dispuesto para
transferirlo a la zona del faringostoma (e)
zona dadora de injertos nos permite obte-
ner injertos más gruesos en personas jóve-
nes por la gran densidad pilosa que presentan y, además, la cicatriz es
imperceptible. Cuando se precisan injertos de piel total muy finos, los
236 pliegues inguinales y la zona supraclavicular pueden ser buenas zonas
dadoras; si se necesitan injertos de piel más gruesa, puede emplearse el
pliegue submamario como zona dadora con una cicatriz perfectamen-
te disimulada.
Colgajos a distancia. Sólo describiremos los más usados. Pueden ser col-
gajos de vascularización axial, tallados sobre el eje y el territorio de una
arteria bien definida, o colgajos con vascularización al azar, basada en
los plexos subcutáneos que precisan una serie de etapas o «demoras»
previas a la transferencia del colgajo desde la zona dadora al defecto
que se va a cubrir. Muchos colgajos a distancia son mixtos con una
zona con vascularización axial y otra, de menor tamaño, con circula-
ción al azar, como ocurre en el colgajo deltopectoral.
Colgajo deltopectoral (colgajo de Bakamjian). Es de gran utilidad para re-

parar los defectos del cuello, la cara y la cavidad oral. Desde su des-
cripción inicial por parte de Bakamjian, en 1965, se han hecho una serie
de variaciones técnicas que permiten una mayor versatilidad. El colga-
jo (figura 11) tiene su base parasternal que comprende los primeros
4 espacios intercostales y el extremo en el pliegue cutáneo de la axila.
El límite superior del colgajo discurre por el borde inferior de la claví-
cula y se inicia a unos 2 cm de la línea esternal. El borde inferior se ta-

lla paralelo al superior a unos 3 traveses de dedo por encima de la aré- CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
ola en el varón. El extremo del colgajo o «raqueta» varía según el dise-
ño. En el diseño clásico, se limita con una curva que desborda algo el
pliegue anterior de la axila. Si se requiere que el colgajo sea más largo,
puede prolongarse sobre la piel deltoidea
pero, en este caso, es preciso hacer una o
varias demoras. Por tanto, podemos consi-
derar este colgajo como mixto, ya que la
parte proximal, hasta el pliegue axilar, tie-
ne una vascularización axial asegurada por A B C
las ramas perforantes a la mamaria interna,
que forman una amplia red anastomótica
hasta el hombro. En la parte externa, hay
una rama cutánea de la arteria acromioto- D E
rácica que atraviesa la cara profunda de la

piel a la altura del triángulo infraclavicu- Figura 11 Colgajo deltopectoral para el cierre de un
faringostoma. Una vez preparado el colgajo,
lar y se ramifica por la piel deltoidea anas- se cierra la faringe mediante un doble
tomosándose con las anteriores. Siempre colgajo «en libro» (a y b) y se acopla el
colgajo al defecto (c). La zona dadora del
hay que ligarla. colgajo se cubre con un injerto
Nosotros procedemos de la siguiente for- dermoepidérmico (d y e)
ma (figuras 11 y 12):
– Primera etapa. Hacemos el diseño del 237
colgajo completo y realizamos la inci-
sión en todo su recorrido, llegando en
profundidad hasta la fascia muscular.
Elevamos la raqueta (zona distal o del-
toidea) sobre el plano muscular. Tras A B C
una cuidadosa hemostasia para evitar
que se formen hematomas y ligadura de Figura 12 Colgajo deltopectoral. Pasadas 3
la rama de la acromiotorácica, sutura- semanas, se secciona el pedículo del
colgajo y se repone el sobrante en la zona
mos con puntos entrecortados. Después donante (a). A la semana, se retiran los
de 7-14 días pasamos a la segunda de- puntos de sutura (b y c)
mora (figura 11).
– Segunda etapa. Muchos la creen innecesaria. Nosotros habitualmen-
te la hacemos en pacientes con mal estado general de salud y siempre
que el colgajo se prolongue por el brazo. Es preciso despegar todo el
colgajo de su lecho y posteriormente reponerlo (figura 12).
– Tercera etapa. Consiste en la elevación total del colgajo, el cierre de
la zona dadora con injerto dermoepidérmico (figura 11) y el aco-
plamiento al defecto que se debe reparar.
– Cuarta etapa. Pasados 21 días, después de comprobar que hay una
buena vascularización, se secciona el colgajo y se repone el so-
brante sobre la zona dadora (figura 12).

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Colgajo inguinal (figura 13). Es un colgajo con vascularización axial ba-
sado en la arteria circunfleja iliaca superficial sobre el triángulo femo-
ral. Sirve para reparar los defectos distantes, especialmente en la mano
y el antebrazo.
A A B
A B C
D D E
D E F
Figura 14 Colgajo tallado en la cara lateral del

Figura 13 Colgajo inguinal axial sobre la arteria tórax para reparar un defecto del dorso
circunfleja iliaca para reparar un defecto de la mano (b). El pedículo es muy
traumático del dorso de la mano.Tallado del amplio y puede colocarse con base
colgajo (a y b). Disección y elevación del colgajo lateral (a), superior (a) o inferior (c).
con la arteria en el centro (c y d). Acoplamiento Una vez elevado (c), se sutura la zona
del colgajo y cierre por aproximacion de bordes dadora (d) y se acopla al defecto (e).
en la zona dadora (e). Resultado final (f). Tres semanas después, se secciona el
(Paciente intervenido quirúrgicamente con la pedículo y se acopla el colgajo al
colaboración del Prof. F. de Dulanto)
238 defecto
El colgajo tiene como eje central la arteria circunfleja iliaca superficial

que localizamos a 2 o 3 cm del punto medio del ligamento inguinal.
Para diseñar el colgajo, primero trazamos una línea que une la espina
iliaca anterosuperior con el tubérculo pubiano (trayecto del ligamento
inguinal) y marcamos el punto medio. Por debajo, se palpa la arteria fe-
moral que seguimos en un trayecto hacia abajo hasta 2,5 cm, punto que
corresponde a la salida de la arteria circunfleja iliaca superficial de la
arteria femoral. Desde este punto, marcamos el trayecto de la arteria,
que discurre paralela al ligamento inguinal en dirección hacia arriba y
afuera, y constituye el eje y la línea media del colgajo. La anchura del
colgajo es muy variable, entre 10 y 15 cm, y al hacerlo muy estrecho,
se corre el riesgo de lesionar el pedículo vascular. Por ello, aunque el
marcado del trayecto de la arteria es fácil, preferimos, una vez marca-
do, comprobarlo con Doppler para no correr riesgos. La longitud del
colgajo puede llegar algo más allá de la espina iliaca.
Una vez diseñado el colgajo, se hace la incisión con un bisturí BP20 y
se inicia la disección por el margen superior de éste, en profundidad,
hasta encontrar la arteria epigástrica superficial; continuamos sobre el
plano muscular hasta el músculo sartorio y, en el borde externo, inci-
dimos y entramos por debajo de la fascia para identificar la salida de la

arteria circunfleja, que no debe ser lesionada en todo su trayecto. Una CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
vez elevado el colgajo, se cierra la zona dadora y éste se acopla. Des-
pués de 3 semanas, se secciona el pedículo.
Colgajos cutáneos de la pared anterior del tórax para cubrir los defectos en la
mano y los antebrazos (figura 14). Son colgajos útiles en la reparación de
grandes defectos de la mano y los de-
dos, sobre todo cuando quedan los ten-
dones o el hueso al descubierto. Se tra-
ta de colgajos con vasculariación al
azar, con una base de implantación am-
plia y una longitud que no debe sobre-
pasar el doble de la base.
Se tallan en la parte contralateral de
la pared anterior del tórax, preferible-
mente en la región supraumbilical,
aunque pueden hacerse por debajo del
ombligo. Generalmente, el pedículo se
coloca en la parte superior, aunque Figura 15 Hidrosadenitis supurativa de la axila.
puede hacerse con base inferior e inclu- Formación de abcesos, sinus y fibrosis
so lateral. El colgajo incluye la hipoder-
mis y, en el mismo tiempo quirúrgico, se eleva y acopla al defecto re- 239
parado; la zona dadora se cierra por aproximación de bordes.
Siempre hay que procurar una postura lo más cómoda posible. Des-
pués de 3 semanas, se secciona el pedículo y se acopla definitivamente
el colgajo al defecto.
Otros colgajos. Es posible realizar otros muchos colgajos a distancia, pla-

nos o tubulados, como el colgajo acromiotorácico, y musculocutáneos,
como el colgajo miocutáneo del músculo pectoral. La descripción de
todos ellos desborda el alcance de este capítulo.
Úlceras por decúbito

Estas úlceras son la consecuencia de una compresión de la piel y los
tejidos subyacentes entre dos superficies duras, normalmente una pro-
minencia ósea y la cama o sillón, en pacientes parapléjicos o con mal
estado general de salud, en los que no es posible un cambio de postu-
ra frecuente. Cuando se producen en un medio hospitalario, son indi-
cadores de una mala asistencia, ya que la prevención es el mejor trata-
miento de estas úlceras. Si a pesar de todos los cuidados de enfermería
se producen, hay que seguir unas normas básicas de tratamiento:
– Desbridamiento de la zona de necrosis, aplicación de curas loca-
les húmedas y movilización hasta que aparezca el tejido de gra-

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA nulación. Muchas veces se consigue el cierre de la úlcera y no es
preciso continuar.
Si a pesar de todos los cuidados de enfermería la úlcera no se cierra y
el estado general del paciente aconseja la intervención, se debe prose-
guir de la forma siguiente:
– Estudio preoperatorio con radiología y bacteriología de la úlcera.
– Intervención. Extirpación amplia de la úlcera con todo su tejido
de granulación, incluida la bolsa subyacente en los decúbitos tro-
cantéreos y la extirpación de la prominencia ósea subyacente.
– Cierre del defecto con un colgajo local de gran tamaño (casi siem-
pre uno o dos colgajos por rotación) o colgajos miocutáneos.
Quistes, fístulas y «sinus» pilonidales

Son coristomas que se forman por la presencia de restos epiteliales en
la soldadura de la línea media en la zona sacrocoxígea. Casi siempre
son teratomas con restos de las 3 hojas embrionarias. Su clínica es de
sobras conocida. Antes de la intervención, se lleva a cabo una fistulo-
grafía para comprobar el o los trayectos con el fin de planificar la ciru-
gía. Operamos con anestesia general. Después de limpiar muy bien la
zona, inyectamos azul de metileno por el orificio de la fístula y, poste-
riormente, vamos disecando todos los trayectos que se extirpan. En
240 ocasiones hay que llegar al sacro. Nosotros cerramos la herida por pla-
nos y colocamos un drenaje y un apósito atado para evitar «espacios
muertos». Si, a pesar de todo, se produce una dehiscencia de la herida,
dejamos que cierre por segunda intención.
CIRUGÍA DE LAS EXTREMIDADES
Las extremidades presentan algunas peculiaridades que las diferen-

cian de otras zonas e incluso entre ellas mismas. Los problemas quirúr-
gicos que encontraremos en las extremidades superiores, a excepción de
la mano, son mucho menores que los de las extremidades inferiores.
Las extremidades superiores se inician en la axila, zona intertriginosa
rica en glándulas sudoríparas apocrinas y vello abundante, se continúa
con el brazo que tiene una piel fina en su cara interna y más gruesa en el
resto. Se une al antebrazo por el pliegue del codo con una piel fina y fá-
cilmente distensible en su parte anterior, y por detrás, en la región ole-
craniana, la piel es espesa y rugosa, descansa sobre el hueso sin panículo
adiposo. En el antebrazo tiene una cara posterior cubierta de abundante
vello, expuesta con frecuencia a la radiación solar, y una cara anterior
con escaso vello y piel fina. La mano constituye un órgano especializa-
do con gran riqueza de movimientos en donde cualquier secuela quirúr-

gica, sobre todo en la cara palmar, puede determinar trastornos funcio- CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
nales de gran importancia. Merece una consideración aparte.
La cirugía de las extremidades inferiores está condicionada por una
vascularización muy pobre, relativamente aceptable en individuos jó-
venes pero francamente insuficiente en personas de edad avanzada,
sobre todo en mujeres con una insuficiencia venosa asociada.
Las extremidades inferiores se inician en el pliegue inguinal, zona
sometida a los mismos procesos de humedad y temperatura que las
axilas. Su proximidad a los genitales externos y el ano hace que algu-
nos procesos propios de esta zona los invadan y compliquen seria-
mente la evolución. Los muslos, con piel dura y abundante vello, se
continúan con la rodilla por delante, en donde hay una piel fina que
descansa sobre la rótula, separada de ella por un escaso panículo y bol-
sas sinoviales; por detrás, el hueco poplíteo tiene una piel muy fina
sometida a movimientos de flexión y extensión. En las piernas la vas-
cularización se va deteriorando con el paso del tiempo, y origina un
defecto circulatorio que crea problemas y complica la cirugía. La piel
de las piernas está cubierta de vello en toda su extensión y por delante,
en su parte anterointerna, descansa sobre el plano óseo de la tibia,
mientras que en las demás caras se dispone sobre la masa muscular
con un panículo adiposo moderado. El tobillo se continúa con el pie,
que tiene una cara plantar de piel dura que soporta la presión del peso 241
corporal. Cualquier cicatriz puede resultar sumamente dolorosa a la
presión, lo que puede dificultar la marcha.
Las características principales de las extremidades son el movimien-
to y el soporte, con articulaciones que permiten la flexión, la extensión
y la rotación. La piel acompaña a estos movimientos y cualquier de-
fecto o cicatriz puede modificar los aspectos funcionales, situación
que alcanza su máximo exponente en las manos.
La patología quirúrgica de esta región se puede resumir en tres apar-
tados fundamentales –tumores, traumatismos y dermatosis–, sin olvi-
dar que las extremidades, los brazos y los muslos son las principales
zonas dadoras de injertos. Además, la dermatología quirúrgica se ocu-
pa de las alteraciones de la forma externa, y en las extremidades infe-
riores tienen especial interés los depósitos de grasa, fundamentalmen-
te en la parte lateral y superior («cartucheras»). A continuación,
analizaremos sólo los aspectos más frecuentes.
Extremidades superiores
Axilas
Las axilas se afectan por varios procesos que requieren, en la mayoría
de las ocasiones, un tratamiento quirúrgico. Los más frecuentes están
relacionados con la patología de las glándulas sudoríparas.

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA Hiperhidrosis axilar. La piel de las axilas contiene gran cantidad de glán-
dulas ecrinas y apocrinas. Las primeras producen un sudor acuoso y
reponden a estímulos emocionales y térmicos; las apocrinas originan
un sudor más espeso y, debido a la influencia bacteriana, un olor ca-
racterístico, a veces muy desagradable. La hiperhidrosis axilar es el re-
sultado de la mezcla del sudor ecrino y apocrino, aunque la mayor par-
te de la secreción es ecrina. En ocasiones, cuando éste es muy intenso,
requiere tratamiento. Para ello, debe emplearse, en primer lugar, trata-
miento tópico antiperspirante (sales de aluminio, iontoforesis con agua
del grifo, inyección de toxina botulínica, etc.); si no se obtiene una me-
joría, pueden asociarse medicamentos anticolinérgicos, generalmente
mal tolerados por los efectos secundarios que conllevan. Si a pesar de
todo no se consigue controlar la hiperhidrosis, la simpatectomía me-
diante técnicas de cirugía endoscópica ofrece muy buenos resultados.
La dermatología quirúrgica ofrece una alternativa terapéutica senci-
lla y poco agresiva. La intervención se realiza con anestesia local en
régimen ambulatorio. Se basa en extirpar sólo la cúpula de la axila, la
zona de mayor densidad de vello, que es donde se encuentran aproxi-
madamente el 80% de las glándulas sudoríparas. Con el paciente en
decúbito supino y el brazo colocado formando un ángulo recto con el
tronco, después de preparar el campo quirúrgico se marca con lápiz
242 dermográfico una elipse con un vértice en la parte anterior y otro en la
parte posterior. Se extirpa la zona en su totalidad, se despegan los bor-
des y se sutura por aproximación sin que quede tensión. Cuando la
zona que se va a extirpar es muy amplia y se prevé una sutura a ten-
sión, es mejor realizar una incisión formando un colgajo amplio que
comprenda toda la piel de la cúpula de la axila y, después de despe-
garla, se realiza una limpieza radical eliminando todo el tejido celular
subcutáneo adherido a la piel, incluidas las glándulas sudoríparas y los
folículos pilosebáceos, de la misma forma que se prepara un injerto de
piel grueso. Después se sutura y se coloca un apósito atado, de forma
similar a la realización de un injerto dermoepidérmico.
Bromhidrosis apocrina (osmhidrosis). Es un trastorno que se caracteriza

por un olor corporal anormal y excesivo, como consecuencia de la in-
teracción de varios factores, entre los que cabe destacar un aumento
en número, tamaño y función de las glándulas apocrinas, así como la
contaminación bacteriana que provoca la aparición de productos inter-
medios de fermentación responsables del mal olor.
El tratamiento se basa, por una parte, en reducir la flora bacteriana
y, por otra, en disminuir el número de glándulas apocrinas. Lo prime-
ro se consigue con una escrupulosa higiene con jabones antibacteria-
nos, perfumes, desodorantes y antiperspirantes, así como con el uso de

una ropa adecuada. El tratamiento con sales de aluminio reduce el su- CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
dor ecrino, pero no el apocrino. Igual puede decirse de las técnicas de
simpatectomía. El tratamiento quirúrgico se basa en el mismo princi-
pio que antes hemos descrito: eliminar el mayor número posible de
glándulas sudoríparas apocrinas que se sitúan, en su gran mayoría, en
la cúpula axilar. Las técnicas quirúrgicas son las mismas. La extirpa-
ción del tejido subcutáneo preservando la piel es una intervención sen-
cilla, que se realiza con una simple incisión en la cúpula axilar y, me-
diante una cucharilla, se elimina la mayor parte de las glándulas. Los
colgajos de piel fina se suturan y se coloca un apósito atado, similar al
que empleamos con los injertos. Se obtienen buenos resultados con mí-
nimas complicaciones.
Hidrosadenitis supurativa. Enfermedad

supurativa crónica de las glándulas su-
doríparas apocrinas. Se caracteriza por
la formación de abcesos múltiples, fi-
brosis cicatrizal y tractos sinuosos (fi-
B
gura 15). Afecta a las axilas y/o a la re-
gión inguinal y perianal y, con menor
frecuencia, a la región inframamaria.
Aunque su fisiopatología se desconoce, 243
A C
se produce una oclusión del conducto
apocrino que ocasiona una dilatación
Figura 16 Hidrosadenitis axilar (a). Extirpación de toda
glandular, sobreinfección e inflama- la zona afectada con márgenes sanos (b). Fue
ción, que se repara mediante tejido de posible el cierre por aproximación de bordes (c)
cicatriz responsable de la fibrosis y los
trayectos sinuosos. Puede asociarse con formas severas de acné, hirsu-
tismo y, en la mujer, con alteraciones de la regla, lo que hace pensar en
una probable intervención de los andrógenos.
Debe establecerse el diagnóstico diferencial, cuando son lesiones
únicas, con otros abcesos y, en las formas múltiples, con las dermato-
sis que cursan con supuración y sinus, como el granuloma inguinal, el
linfogranuloma venéreo, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Hay que distinguir entre las formas aisladas, con uno o pocos abce-
sos, y las formas generalizadas. En todos los casos es preciso un trata-
miento médico de apoyo que incluye medidas tópicas y sistémicas, con
una higiene escrupolosa de la zona afectada y un uso racional de anti-
sépticos y antibióticos. Siempre realizamos un estudio bacteriológico
en el que se suele aislar Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia u otros
gérmenes que deben tratarse con el antibiótico específico. El trata-
miento médico con isotretinoína en la dosis de 1 mg/kg u otros trata-
mientos antiacné pueden ser útiles en algunos casos.

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA La cirugía se reserva para los casos en que no fue posible controlar
la enfermedad con tratamiento médico; pero no es necesario esperar
mucho tiempo, ya que cuando se han formado sinus el tratamiento
será siempre quirúrgico. En las formas crónicas y recidivantes, el único
tratamiento eficaz es la cirugía. En general, el tratamiento quirúrgico
de las hidrosadenitis puede dividirse en 3 tipos de intervenciones: dre-
naje de abcesos, exteriorización de los sinus y extirpación-reconstruc-
ción.
El drenaje de abcesos sólo es una medida de urgencia en las fases
agudas. Cuando se forma un abceso, si está maduro, se realizará una
incisión y un drenaje; se puede asociar con inyección perilesional de
acetónido de triancinolona. Una vez drenado el abceso, se coloca en la
cavidad una tira de gasa impregnada con pomada antibiótica que se re-
tira todos los días hasta que se cierre la herida. Las recidivas son muy
frecuentes y siempre persiste una cicatriz residual poco estética.
La exteriorización de los sinus ofrece buenos resultados cuando
hay pocos. Siempre es preciso explorarlos con una sonda dura y
flexible. Cuando hay pocos trayectos, es suficiente hacer una inci-
són abriendo el sinus y eliminando su techo. Se deja cicatrizar por
segunda intensión. La exteriorización de los trayectos es un proce-
dimiento sencillo que puede realizarse con anestesia local o general,
244 según la magnitud de la intervención. Cuando decidimos operar
con anestesia local, es preferible la crioanestesia con cloruro de etilo
u otro agente refrigerante. Antes se
introduce por el trayecto una sonda
acanalada y sobre ella se secciona con
el bisturí. Los sinus pueden abrirse
A B
también con bisturí eléctrico, con lá-
ser de CO2 o con bisturí de corte frío,
según las preferencias.
La extirpación-reconstrucción es
mucho más radical y se reserva para
cuando hay muchos sinus, abcesos e
intensa fibrosis. Consiste en la extir-
pación en bloque de la piel afectada
Figura 17 En las quemaduras de las manos (a), cuando con márgenes sanos en la superficie y
no es posible la cicatrización por segunda
en profundidad, así como la repara-
intención, es preciso intervenir con urgencia
para evitar retracciones (b) ción del defecto resultante de acuer-
do con sus dimensiones, ya sea por
una aproximación de bordes (figura 16), un colgajo local o, lo que es
más frecuente, un injerto dermoepidérmico. Si hay supuración o la
herida quirúrgica no está lo suficientemente limpia, es mejor demo-
rar la reconstrucción unos días y luego cubrir con injertos en malla.

Contractura axilar. Las contracturas en la axila ocasionan una dificultad CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
de movimientos, fundamentalmente en la separación del brazo. Casi
siempre son secuelas de quemaduras. Se reparan, si son leves, con col-
gajos en Z múltiples, colgajos en W o en VY. Cuando la pérdida cutá-
nea es amplia, será preciso aplicar injertos dermoepidérmicos.
Brazos y antebrazos
La dermatología quirúrgica del brazo no plantea ningún problema. El
codo, sobre todo en su parte posterior, donde la piel recubre directamente
el olécranon, puede requerir una cobertura de piel que no se consigue con
un injerto dermoepidérmico, ya que el lecho no es el adecuado. En estos ca-
sos es preciso recurrir a un colgajo torácico similar al de la figura 15.
En la articulación del codo son relativamente frecuentes la bursitis de
la bolsa subcutánea del olécranon, que se produce como consecuencia
de traumatismos ligeros; se puede acompañar de pequeñas heridas
que favorecen la infección. En ocasiones, se forma un higroma, un tu-
mor hemisférico y fluctuante generalmente asintomático. Se trata me-
diante punción y aspiración y, si es preciso, extirpación de la bolsa.
En general, la reconstrucción de los defectos secundarios a la extir-
pación de tumores no plantea problemas, y se resuelven bien por las
técnicas habituales.
245
Manos
Cuando se aborda la patología quirúrgica de la mano, hay que tener en
cuenta que cualquier alteración funcional puede influir de forma dife-
rente en cada individuo, según su profesión. La mayoría de las inter-
venciones pueden realizarse con anestesia local o locorregional. En
muchas ocasiones es preferible intervenir con isquemia, lo cual nos
permite trabajar con un campo exangüe.
Colocación de las incisiones cutáneas. En los dedos, la incisión debe colo-

carse en las caras laterales y puede combinarse con una incisión en án-
gulo recto dispuesta en el interior de uno de los pliegues interfalángi-
cos. En las palmas de las manos, las incisiones deben colocarse en los
pliegues y a la altura de la muñeca, siempre transversal. En el dorso
de la mano las incisiones siempre se colocan transversales. Cuando por
la especial localización de la lesión que se debe extirpar no se puedan
seguir las normas, es preferible cerrar mediante un colgajo en Z que
evite cualquier tipo de retracción posterior.
Traumatismos. Ante cualquier herida de la mano, por pequeña e insig-

nificante que ésta parezca, es preciso realizar una exploración minu-
ciosa para investigar una posible lesión nerviosa o tendinosa. Siempre

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA es mejor llevar a cabo la reparación de forma inmediata, y no pospo-
nerla.
Después de una limpieza quirúrgica adecuada se cierra la herida, si
es posible mediante una aproximación de bordes sin que haya tensión
o sospecha de una retracción posterior. Si sospechamos una retracción
en flexión, es preferible hacer un cierre mediante colgajo en Z. Si la pér-
dida de sustancia es mayor, preferimos cubrirlo con un injerto dermo-
epidérmico de piel total por su facilidad de procedimiento. Cuando
haya tendones al descubierto, es necesario revestir la herida con un col-
gajo.
Secuelas cicatrizales. Generalmente se producen por quemaduras. Es ne-

cesario llevar a cabo la extirpación de todo el tejido de cicatriz, conser-
vando los vasos y los nervios. El defecto resultante debe reparase siem-
pre con «tejido nuevo», si es posible mediante colgajos en Z o con
colgajos locales por rotación, deslizamiento o transposición. Cuando
no es posible un colgajo de la piel adyacente, se recurre a la piel de la
palma de la mano o de un dedo vecino (cross-finger).
Quemaduras de las manos (figura 17). No es posible abordar con detalle

en este capítulo todas las peculiaridades de las quemaduras de las
246 manos. El tratamiento va encaminado
a prevenir las secuelas y seguimos los
principios generales del tratamiento
de las quemaduras.
Primero es preciso hacer una lim-
pieza minuciosa de la zona quemada,
A B sin romper las ampollas si están ínte-
gras, o eliminando todos los esfacelos
Figura 18 Radiodermitis profesional de las manos
si ya se han roto. En las quemaduras
en médicos de segundo grado, es preferible una
cura oclusiva con un vendaje en posi-
ción funcional, con discreta flexión. En las quemaduras de tercer grado
que afectan la piel sin comprometer los elementos profundos, es pre-
ferible la escisión y el injerto precoz, si es posible el mismo día; si hay
hemorragia, puede demorarse 2 o 3 días. Una semana después, los in-
jertos han prendido y puede iniciarse una movilización precoz que
impida la retracción cicatrizal.
En las quemaduras eléctricas, más frecuentes en los niños, hay que
ser prudente en la evaluación inicial de su intensidad. A veces hay más
necrosis de la que se aprecia al principio y pueden asociarse otras le-
siones. Las quemaduras en las manos son especialmente graves en los
niños. Las secuelas que provocan pueden condicionar toda su vida.

Entre las secuelas de las quemaduras son frecuentes las alteraciones CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
de la pigmentación (déficit o exceso). En los pacientes con despigmen-
tación por quemaduras, sobre todo cuando se localizan en el dorso de
las manos o los antebrazos, éstas ocasionan problemas estéticos impor-
tantes. Un tratamiento que ofrece buenos resultados es la dermoabra-
sión seguida de la aplicación de injertos muy finos.
Muchas veces, cuando se colocan injertos en el tratamiento de las
quemaduras de la palma de la mano o la cara palmar de los dedos se
produce una hiperpigmentación y, a veces, una retracción de éstos.
Una buena alternativa es la escision de los injertos hiperpigmentados y
la sustitución por injertos gruesos obtenidos del arco plantar, con un
color y una textura excelentes; además, no suelen retraerse.
Melanomas. De todos los tumores malignos que pueden localizarse en

las manos, si bien los más frecuentes son los carcinomas espinocelula-
res desarrollados sobre queratosis actínicas en el dorso, los melanomas
merecen una mención especial. En los melanomas lentiginosos agrales
localizados en el aparato ungueal, cuando sólo se manifiestan como
una melanoniquia longitudinal, es suficiente con la extirpación am-
plia del aparato ungueal, reconstruyendo el defecto mediante un col-
gajo local tomado del dedo vecino. Cuando es ya un melanoma inva-
sivo es preciso amputar. En los melanomas delgados, amputamos a 1 247
cm por debajo de la articulación más próxima; en los demás, está indi-
cada la amputación a la altura de la articulación metafalángica.
Radiodermitis. Las radiodermitis son consecuencia de la sobrexposición

o de los efectos acumulativos de las radiaciones ionizantes.
En las manos se produce como consecuencia de una exposición reite-
rada a lo largo de la vida profesional de
médicos y dentistas. Se inicia por un
pérdida del vello de las falanges y del
brillo de las uñas. La piel se torna seca,
poco resistente y aparecen queratosis
que evolucionan lentamente hacia carci-
nomas espinocelulares (figura 18 a y b).
En la radiodermitis profesional de las
manos de los médicos suele afectarse la
cara dorsal de los dedos, con un riesgo
de malignización elevado, lo que obliga
a una vigilancia estrecha. En los quera-
tomas puede realizarse criocirugía, va-
Figura 19 Hidrosadenitis inguinal y perineoglútea con
porización con láser de CO2, electrocoa- formación de abcesos y sinus que se extienden
gulación o terapia fotodinámica con al escroto y la cara interna de los muslos

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA metilaminolevulínico, según las preferencias. Si las lesiones están infil-
tradas o se han ulcerado, es necesaria una extirpación amplia y una apo-
sición de injertos de piel total. Cuando aparece un carcinoma, la mayo-
ría de las veces se requiere la amputación parcial o total del dedo.
Sindactilia. Consiste en la unión, parcial o total, de 2 dedos vecinos.

Puede ser congénita o adquirida como consecuencia de secuelas de
quemaduras, epidermólisis ampollosa u otros procesos que cursan con
formación de cicatrices.
El tratamiento quirúrgico consiste en separar los dedos, reconstruir
sus caras laterales y la comisura. La comisura se reconstruye mediante
un colgajo rectangular dorsal y los dedos se separan siguiendo un di-
seño que permite la sutura en Z en un dedo, y en el otro se aplica un in-
jerto de piel total.
Hiperhidrosis palmar primaria. Se produce por una excesiva secreción de

las glándulas sudoríparas ecrinas. Para su tratamiento hay múltiples
alternativas: la hipnosis y la psicoterapia, la aplicación de sales de alu-
minio y la iontoforesis con agua del grifo ofrecen respuestas irregulares
a corto plazo. La inyección de toxina botulínica tiene buenos resultados
a corto-medio plazo; aunque su inyección es dolorosa, hay que repetir-
248 la con una periodicidad cada vez menor. El tratamiento quirúrgico de
elección es la simpatectomía dorsal en T2-T3, intervención que ofrece
muy buenos resultados a largo plazo.
Extremidades inferiores
Todos los procesos cutáneos de las extremidades inferiores suscepti-
bles de tratamiento quirúrgico cuentan con el inconveniente de una
vascularización deficiente que condi-
ciona una cicatrización defectuosa de
las heridas.
Región inguinocrural
La hidrosadenitis perineoglútea suele
iniciarse en la región inguinal con la
formación de abcesos que se conti-
núan con la aparición de sinus y fibro-
sis, igual que sucedía en la axila. En
los casos más intensos pueden afectar-
se ambas ingles y el escroto, y exten-
Figura 20 Mismo paciente de la figura anterior. Se ha derse a la zona perianal, asociándose
realizado una extirpación de la zona y la con fístulas que originan un proceso
aposición de injerto dermoepidérmico con
sutura en «capitoné» supurativo crónico (figuras 19 y 20).

El tratamiento es igual que el de la hidrosadenitis axilar. En los casos CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
crónicos y extensos, consiste en la extirpación amplia de todo el tejido
afectado y la reconstrucción mediante injertos dermoepidérmicos.
La presencia de tumores, especial-
mente los melanomas, producen me-
tástasis en la región inguinal, y a veces
en tránsito desde el primario hasta la
ingle (figura 21).
Muslos A B
En general, la reconstrucción de los de-
fectos cutáneos en los muslos, traumá-
ticos o secundarios a la exéresis de dis-
tintos tumores, no suele plantear C D
problemas. Casi siempre es posible la
aproximación de bordes y el diseño de Figura 21 Melanoma nodular de la región glútea (a) con
colgajos locales, ya que la piel de esta metástasis en tránsito en la región inguinal
(b). Se realizó una extirpación y una disección
región es dura, resistente y mejor vas- ganglionar combinada (c), así como un cierre
cularizada que la de las piernas. del defecto mediante injerto dermoepidérmico
malleado (d)
Lipomatosis pelvitrocantérea. Liposucción

Consiste en disminuir la cantidad de grasa acumulada en el tejido ce- 249
lular subcutáneo mediante aspiración a través de un pequeño orificio
por el que se introduce una cánula conectada a un sistema de aspira-
ción. La liposucción fue introducida en cirugía en la década de los se-
tenta en Francia por Illouz. Más tarde, en los años ochenta, Klein in-
trodujo la técnica de la «liposucción tumescente», que permite realizar
la intervención con anestesia local. La mejora en el instrumental per-
mite realizar técnicas de microliposucción en zonas muy concretas y
remodelar algunos defectos mediante la inyección del tejido graso ob-
tenido.
La región trocantérea es la zona más agradecida a la liposucción, so-
bre todo en personas jóvenes, ya que a mayor edad menor es la elasti-
cidad cutánea y, por tanto, menor la retracción de la piel para adaptar-
se a la nueva situación.
Antes de decidir y planificar la intervención, hay que controlar el
peso corporal y conocer, como en toda intervención con fines estéti-
cos, los resultados que la paciente espera de la cirugía; sólo así se podrá
hacerle comprender las limitaciones quirúrgicas de este tratamiento.
Antes de la infiltración anestésica, con la paciente de pie, se marca el
perímetro de la zona que se va a aspirar, que forma un óvalo irregular
(figura 22 a), y se comprueban los límites con la paciente tumbada en la
mesa operatoria. Posteriormente, se infiltra la anestesia mediante la

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA técnica tumescente de Kein y se aguarda hasta que haga efecto (apro-
ximadamente 30 minutos).
Con bisturí BP-15 se hace una pe-
queña incisión de 0,5 cm por encima
de la articulación coxofemoral. Se
toma una cánula recta del número 8
y se introduce en profundidad,
mientras con la mano libre se presio-
A B na y pellizca la piel y el tejido graso
que se está succionando. Se inicia un
movimiento de delante-atrás, con
los orificios de la cánula dirigidos
C D E
hacia el plano muscular, y se va suc-
cionando en la misma dirección
Figura 22 Liposucción. Con la paciente de pie se marcan para labrar un túnel en el tejido sub-
los límites de la zona que se va a intervenir (a)
y se inicia formando un abanico de túneles (b y
cutáneo. Cuando se obtiene la grasa
d). Cuando se aspiran grandes cantidades de deseada, se retira la cánula y se in-
grasa, empleamos un sistema especial de troduce por el mismo orificio, for-
aspiración (c). Los resultados en esta zona
siempre son buenos (e) mando otro túnel próximo, donde se
realizan los mismos movimientos.
Se continúa el procedimiento hasta
250 finalizar la intervención en el área
marcada. A continuación, se hace
otra pequeña incisión en el pliegue
A glúteo, y desde ahí se van succio-
nando túneles que cruzan los ante-
B C riores. Con la mano libre se va com-
D
probando la uniformidad de la
grasa extraída y, si queda aún algún
Figura 23 Liposucción e inyección de grasa en una
paciente con depresión en las caras laterales de
depósito, se puede retirar con cánu-
ambos muslos, como consecuencia de la las de menor tamaño.
inyección subcutánea de «unos sueros» al año Después de la intervención, se sutu-
de edad
ran las incisiones y se coloca un ven-
daje compresivo.
Hay que ser prudentes en la cantidad de grasa extraída. Es mejor
quitar poca cantidad de grasa, ya que esta zona no permite una retrac-
ción adecuada de la piel.
Microliposucción e inyección de grasa (figura 23)

En lugar de usar una máquina (figura 22 c), la aspiración se hace con
una jeringa a la que se adaptan pequeñas cánulas (figura 23 d). Esto
permite hacer liposucciones en zonas más reducidas, en régimen am-
bulatorio, y obtener material para autotrasplantarse a otras zonas, fun-

damentalmente a la cara (surco nasolabial, entrecejo, labios superiores, CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
mentón, etc.) o a las depresiones de otras localizaciones.
La inyección de grasa se realiza introduciendo ésta con una aguja o
una pequeña cánula con el bisel u orificio hacia arriba. Se introduce la
aguja en la zona que se pretende rellenar y se inyecta a medida que se
retira.
Tratamiento del linfedema con liposucción

La liposucción permite reducir el tamaño del miembro afectado. Los
resultados en general no son buenos a largo plazo, pero mejoran el as-
pecto y la función del miembro siempre que se lleve a cabo una com-
presión. En los linfedemas secundarios a linfadenectomías axilares o
inguinales, la liposucción, seguida de una terapia de compresión con-
trolada, ofrece buenos resultados. El linfedema causa una hipertrofia
del tejido adiposo subcutáneo que se elimina.
Piernas
La patología cutánea quirúrgica de las piernas está definida por su
mala vascularización, los defectos vasculares asociados y la poca via-
bilidad de los colgajos locales, que obligan al empleo muy frecuente de
injertos.
251
Pérdidas de sustancia. Los defectos cutáneos de las piernas plantean pro-
blemas para cubrirlos. Las heridas extensas recientes, con fondo y bor-
des limpios o un tejido de granulación sano, o los defectos secunda-
rios a la extirpación de tumores, se reparan mediante injertos cutáneos.
Cuando se extirpa un melanoma con 1-2 cm de margen en la superficie,
es mejor aplicar el injerto sobre la fascia muscular subyacente que ha-
cerlo directamente sobre el músculo, ya
que se obtienen mejores resultados es-
téticos sin modificar los resultados on-
cológicos. La principal ventaja es su A B
sencillez y facilidad de procedimiento,
aunque exigen el reposo total del pa-
ciente durante una semana.
En los defectos pequeños, donde no C D
es posible el cierre por aproximación de
los bordes, pueden emplearse los trián-
gulos de Burow como injertos de piel
total (figura 24).
Hay que ser muy prudente en el em-
Figura 24 Melanoma en la cara externa de la pierna, que
pleo de colgajos locales, ya que con fre-
extirpamos con 1 cm de margen. Cierre
cuencia suelen necrosarse. En la actua- mediante dos injertos de Burow

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA lidad, los colgajos a distancia tomados de la pierna vecina (cross-leg) se
sustituyen por colgajos musculares y musculocutáneos.
Insuficiencia venosa de las extremidades inferiores. Varices. El estudio de las

distintas formas de varices desborda el alcance de este capítulo. Antes
de programar cualquier tratamiento, es preciso realizar un estudio mi-
nucioso del sistema vascular, comprobando la competencia de las ve-
nas perforantes y las válvulas venosas, así como la permeabilidad del
sistema venoso profundo. Para su tratamiento puede emplearse la ci-
rugía o la esclerosis con una técnica perfectamente definida. Siempre se
pretende eliminar los trayectos varicosos y disminuir la presión veno-
sa de la red venosa superficial.
Úlceras de las piernas

Las úlceras de las piernas constituyen un síndrome complejo, polietio-
lógico, que conviene tener en cuenta. En general pueden ser de causa
arterial, casi siempre en el contexto de una enfermedad obstructiva o
una vasculitis, de úlceras no vasculares, menos fre-
cuentes, en las que se incluyen las polineuropatías, la
diabetes, las infecciones y los tumores y, por último, las
úlceras venosas, que son las más frecuentes (figura 25).
252 Las úlceras venosas de las piernas se localizan pre-
ferentemente en los tobillos y aparecen como una ma-
nifestación más de la insuficiencia venosa crónica de
las extremidades inferiores. Antes de abordar el trata-
miento, es preciso conocer la situación del sistema ve-
noso y arterial de las piernas mediante una exploración
vascular adecuada.
La localización de la úlcera nos orienta sobre las posi-
bles causas. Cuando la úlcera se localiza en el maléolo
Figura 25 Úlcera venosa de la interno, las causas suelen ser una insuficiencia de la sa-
pierna
fena magna y de las venas perforantes de Cockett, o
puede deberse a un síndrome postrombótico sobre el muslo o la pelvis
con perforantes insuficientes. La insuficiencia sobre una o varias perfo-
rantes de Cockett originan úlceras por encima del maléolo interno, con
un aspecto alargado y oval. Una forma especial de úlcera del maléolo in-
terno, muy dolorosa, es la que se desarrolla sobre una «atrofia blanca».
Por el contrario, cuando la úlcera venosa se localiza en el maléolo exter-
no, hay que sospechar una insuficiencia de la safena parva o la safena
menor. Una localización en la pierna, alejada de los maléolos, orienta
más a la presencia de traumatismos, infecciones locales o tromboflebitis
en esa zona. En este contexto, la trombosis de varices reticulares puede
originar una «úlcera en polaina», mucho más extensa y grave.

Independientemente de la localización de las úlceras venosas, éstas CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
son el resultado de un aumento de la presión venosa ocasionado por
el reflujo sanguíneo a través de las venas con válvulas y perforantes in-
suficientes. A consecuencia del aumento de la presión, se produce una
dilatación de las venas superficiales que determinan y aumentan las
«varices», lo que ocasiona, por una parte, una insuficiencia de la pared
vascular que permite el paso de líquidos (edema) y algunos hematíes
que contienen pigmento (áreas hiperpigmentadas adyacentes a la úl-
cera), determinando la aparición de una lipodermatosclerosis progre-
siva que dificulta aún más la microcirculación cutánea, con un aumen-
to del flujo pero con una disminución de la presión de oxígeno. Poco a
poco, la piel se hace más dura y más gruesa.
El aspecto clínico de las úlceras varicosas es bastante típico: húmedo,
con un fondo sanioso, amarillento, con o sin esfacelos y unos bordes
muy bien definidos, duros, que se continúan en vecindad con una piel
que muestra los signos característicos de la insuficiencia venosa cróni-
ca. Casi siempre se asocia alguna complicación, como una infección so-
breañadida o un eccema de contacto, debida a los múltiples agentes tó-
picos empleados. El resultado final está en función de la situación
arteriovenosa, la intensidad del linfedema, la edad del paciente, el ta-
maño y el tiempo de evolución de la úlcera.
El tratamiento médico se basa en el control de la cicatrización local, 253
eliminando la infección y favoreciendo la aparición de un tejido de gra-
nulación sano. Además, pretende mejorar los aspectos hemodinámicos
mediante compresión y reposo. En la mayoría de los casos, se consigue
cerrar la úlcera, aunque antes del año recidivan más del 30%.
El tratamiento quirúrgico con aposición de injertos cutáneos sobre
una úlcera limpia con buen tejido de granulación también ofrece muy
buenos resultados inmediatos, aunque alrededor del 50% de las úlce-
ras recidiva.
El tratamiento quirúrgico de las úlceras secundarias a una insufi-
ciencia venosa crónica comprende 3 tiempos que deben cumplirse:
1. Corregir las causas. Es necesario normalizar la situación hemodinámi-

ca en la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores, en la ma-
yoría de los casos difícil y muchas veces imposible. Siempre es necesa-
rio realizar un diagnóstico preciso, localizar las perforantes
insuficientes y conocer la permeabilidad del sistema venoso profun-
do. En las úlceras localizadas en el maléolo interno, se asocia una in-
suficiencia sobre el cayado de la safena interna y/o de una o varias per-
forantes de Cockett, que deben ligarse o realizar una fasciostomía
paratibial. Según la experiencia de cada uno, puede optarse por la es-
cleroterapia o la flebectomía. Muchas veces no es posible corregir la in-

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA suficiencia venosa crónica y hay que optar por medidas parciales,
como el uso de medias de compresión que disminuyen la presión ve-
nosa y el edema y, si es posible, una ligadura sólo de las perforantes
localizadas en la base de la úlcera. La cirugía endoscópica subfacial es
una técnica nueva mínimamente invasiva que tiene como objetivo in-
terrumpir la circulación a través de la vena perforante.
2. Eliminar la dermatosclerosis. Independientemente de la causa y la lo-

calización, las úlceras venosas se asocian siempre con una dermatos-
clerosis. La induración del tejido de alrededor de la úlcera, y sobre todo
su profundidad, debe determinarse antes mediante una ecografía con
sonda de 20 MHz, que permite localizar los límites de la esclerosis en la
superficie y la profundidad. Se consigue eliminar la dermatosclerosis
mediante una escisión completa de la úlcera, llegando en profundi-
dad hasta el tejido aparentemente sano y, a veces, hasta el plano mus-
cular. Una técnica sencilla que ofrece buenos resultados, sobre todo si
se combina con la ligadura de perforantes, es la escisión tangencial de
la úlcera y la aposición de injertos dermoepidérmicos delgados. Con
anestesia general o epidural, se elimina mediante una escisión tangen-
cial con hoja de dermatomo toda la úlcera y la piel esclerosa adyacente,
hasta llegar en profundidad a palpar el tejido blando y observar que
254 sangra con facilidad, respetando la fascia muscular. Cuando hay una
insuficiencia del cayado de la safena, debe asociarse una safenectomía
y una ligadura de los perforantes insuficientes.
3. Reparar el defecto cutáneo. Se consigue con injertos dermoepidérmicos.

En úlceras muy pequeñas puede conseguirse el cierre por segunda in-
tención. Los injertos debe ser finos, de 0,4 a 0,6 mm de espesor, y me-
jor malleados. Para que los injertos prendan, hay que preparar un lecho
bien vascularizado y asegurar un buen contacto mediante un apósito
compresivo. En el postoperatorio, es preciso usar medias de compre-
sión intermedia.
En bastantes casos el estado de salud general del paciente no permi-
te la intervención quirúrgica. Una técnica simple que podemos usar
como complemento del tratamiento médico es la aplicación de mi-
croinjertos punch (figura 26). Los injertos se obtienen del muslo con un
punch de 4 mm. Se retira la grasa de la parte profunda del microinjerto
y se colocan en una gasa con suero fisiológico.
La úlcera se lava con jabón y agua abundante para eliminar los restos
de pomadas, esfacelos, etc., y se colocan los microinjertos mantenién-
dolos a una distancia de 0,5 cm. Se cubren con una gasa vaselinada y
un vendaje compresivo hasta la rodilla. Cada injerto que prende se
trasforma en un nuevo foco de epitelización, que facilita la cicatriza-

ción de la úlcera. Se trata de una intervención sencilla que puede reali- CIRUGÍA DEL TRONCO Y LAS EXTREMIDADES
zarse en el consultorio con buenos resultados.
Pies
Sólo analizaremos algunas de las si-
A B
tuaciones más frecuentes.
Verrugas plantares. Son lesiones vira-

C
les hiperqueratósicas, endofíticas, do-
lorosas a la presión. En la actualidad,
el tratamiento quirúrgico, mediante
D
extirpación simple o electrocoagula-
ción, está contraindicado, ya que la ci- E
catriz que se produce a veces es tan
dolorosa o más que la verruga. El tra-
Figura 26 Úlcera venosa. Reparación con mininjertos. a)
tamiento con radioterapia que se em-
Aspecto preoperatorio después de escleroterapia. b y c)
pleaba hace años ha dejado secuelas Obtención de los microinjertos con punch de 4 mm del
en los pacientes, aún hoy bajo trata- muslo. d) Preparación de la zona receptora. e) Resultado
después de una semana: los microinjertos prendidos se
miento. Actualmente, es preferible transforman en focos de epitelización
emplear las distintas alternativas que
nos ofrece el tratamiento médico.
255
Callos. Los callos son lesiones hiperqueratósicas causadas por la pre-
sión y la fricción de la piel entre dos superficies duras, generalmente
una superficie ósea y el calzado o dos superficies óseas, como sucede
en los callos localizados entre los dedos de los pies. Los callos duros se
localizan en el dorso de las articulaciones interfalángicas o en las zonas
de apoyo de las cabezas de los metatarsianos que comprimen la piel
contra el calzado. El heloma es un callo que se forma en el lecho un-
gueal del dedo gordo del pie, y es consecuencia de la presión de la
piel del lecho entre la lámina ungueal y el calzado por arriba y la fa-
lange distal, en la que suele asociarse una pequeña exostosis que a ve-
ces origina una uña en pinza. Los callos se localizan en los espacios in-
terdigitales y casi siempre se asocian con la exostosis.
En ocasiones, el dolor que producen es tan intenso que no se contro-
la con las medidas podológicas y hay que recurrir al tratamiento qui-
rúrgico. Para conseguir buenos resultados, es preciso eliminar la alte-
ración ósea (exostosis o deformidad articular) que comprime la piel
desde dentro. Si sólo actuamos sobre el callo, la recidiva está asegurada.
Tumores de la planta del pie. La extirpación de los tumores cutáneos lo-

calizados en la planta del pie ocasiona pérdidas de sustancia, y preci-
san una reparación que debe seguir una norma básica: en las zonas de

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA apoyo hay que llevar piel adyacente gruesa y bien almohadillada; en
las demás zonas se pueden realizar injertos cutáneos. Cuando se pro-
ducen pérdidas de sustancia extensas hay que recurrir a colgajos to-
mados de la extremidad opuesta (cross-leg), miocutáneos y colgajos li-
bres. La reparación de los defectos cutáneos pequeños se consigue con
3 técnicas quirúrgicas:
– Colgajo bipediculado. Está especialmente indicado en las pérdidas
de sustancia pequeñas localizadas en el antepié. El colgajo se dise-
ña en el margen de la pérdida de sustancia y llega hasta el límite de
la zona de apoyo; se despega y desliza cubriendo el defecto que se
pretende reparar, y la zona resultante del deslizamiento del colga-
jo se cubre con un injerto cutáneo.
– Colgajo por deslizamiento. Está indicado en las pérdidas de sus-
tancia de mayor tamaño que se localizan en el talón o en la parte ex-
terna o interna de la planta del pie, en las zonas de apoyo de las ca-
bezas de los metatarsianos. El colgajo se talla por delante del
defecto y se desliza hasta cubrirlo, ce-
rrando el defecto resultante del desliza-
miento mediante un injerto cutáneo. En
las zonas menos extensas puede hacerse
un colgajo por rotación de vecindad. En
256 ambos casos, hay que procurar tallar el
colgajo en una región «muda», como el
A B
borde interno del pie o el arco plantar.
– Colgajo bilobulado (figura 27). Está
formado por 2 lóbulos que consti-
C D E
tuyen un ángulo recto. Después de
despegar ampliamente el colgajo, se
Figura 27 Colgajo bilobulado para reparar el defecto
rota 90º y la zona dadora se cierra
secundario a un carcinoma desarrollado
sobre una radiodermitis secundaria al por aproximación de bordes. Tiene
tratamiento de una verruga plantar la ventaja de que no precisa el em-
pleo de un injerto.
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CIRUGÍA DE LA UÑA
V. Delgado Florencio, C. Serrano Falcón, J. Delgado Ceballos
INTRODUCCIÓN
La uña es un anejo cutáneo queratinizado con unas funciones bien defi-

nidas como son la protección de la falange distal de los dedos debido a la
dureza de la lámina ungueal y a su flexibilidad; la prehensión de los obje-
tos, particularmente los de menor tamaño y, sobre todo cuando la lámi-
na ungueal sobrepasa el pulpejo, la defensa y, no debemos olvidar la fun-
ción estética, de gran importancia actual por la consideración de unas 259
uñas bien cuidadas como una parte importante de imagen personal.
La patología ungueal es muy extensa y en ocasiones precisa de la rea-
lización de diversas técnicas quirúrgicas. En este capítulo realizamos
una introducción a las técnicas básicas de la cirugía ungueal y revisa-
mos el tratamiento quirúrgico de los procesos que con más frecuencia
nos encontramos en la consulta de dermatología.
Recuerdo anatómico (figura 1)

El conocimiento anatómico del aparato ungue-
al es imprescindible antes de abordar cual-
quier tratamiento quirúrgico ya que una lesión
de la matriz puede traducirse en un crecimien-
to anormal de la lámina que puede mantener-
se a lo largo de toda la vida.
La placa o lámina ungueal es una estructura
queratinizada que crece a lo largo de toda la
Figura 1 Vista sagital del aparato ungueal. Las
vida. Es traslúcida y muestra la coloración ro-
tres partes de la matriz originan las tres
sada del lecho ungueal. Tiene un grosor de 0,5 capas de la lámina ungueal. Una
a 0,7 mm y está formado por 100-150 líneas alteración en la matriz distal se traduce
en onicolisis mientras que si se altera la
de corneocitos irregularmente estratificados. matriz proximal sólo se afecta la parte
Los capilares del lecho son visibles a través superficial de la lámina

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA de la lámina ungueal y el eponiquio, lo que permite su exploración me-
diante capilaroscopia ungueal, técnica complementaria de gran ayuda
en determinadas patologías. La lámina se origina en la matriz y termi-
na distalmente en un borde libre sobre el hiponiquio. En cualquier in-
tervención en que se tenga que eliminar parcial o totalmente la lámina
ungueal hay que esperar un tiempo, más o menos largo, hasta su total
recuperación ya que la velocidad de crecimiento está determinada por
el índice de recambio de las células matriciales, mayor en las uñas de
las manos que las de los pies, e incluso distinta entre las uñas de los de-
dos de una mano ya que la uña del tercer dedo crece más rápidamente
que las demás. En el crecimiento de las uñas también influyen la edad,
ya que disminuye a partir de la segunda década de la vida, y la esta-
ción del año, más rápido en verano y en climas cálidos. En ocasiones
puede aparecer una depresión en la lámina ungueal que se debe bien al
traumatismo quirúrgico o simplemente a que se ha producido una dis-
minución o parada del crecimiento como ocurre en algunas enferme-
dades (infecciones virales, desnutrición). Por el contrario en otras si-
tuaciones, como el embarazo, el hábito de morderse las uñas o después
de una avulsión se acelera el crecimiento.
La forma de la lámina es variable, depende de la falange distal y en
general es convexa en sus dos ejes longitudinal y transversal.
260 Lateralmente la lámina ungueal descansa sobre los surcos ungueales
laterales que son las invaginaciones correspondientes a los pliegues un-
gueales. Su cara dorsal presenta unos surcos longitudinales que se mo-
difican con la edad y con determinadas patologías como la psoriasis.
En su cara ventral también se observan y se corresponden con las del
lecho ungueal. Estos surcos son característicos de cada individuo y
pueden utilizarse para su identificación.
El lecho ungueal se extiende desde la lúnula hasta el hiponiquio y en
el adulto no contribuye a la formación de la placa ungueal aunque al-
gunas células córneas se incorporen a la placa ya formada. Su superfi-
cie presenta unos surcos longitudinales que coinciden con los que pre-
senta la placa en su cara ventral, lo que explica la marcada adherencia
que existe entre ambos cuando intentamos realizar una avulsión. Los
pequeños vasos sanguíneos están orientados en el mismo eje de la uña
de tal forma que las hemorragias subungueales se depositan en la cara
inferior de la placa y se extienden hacia el borde libre a medida que cre-
ce la lámina ungueal. La epidermis del lecho ungueal es fina y carece
de capa granulosa y de folículos pilosebáceos.
La banda onicodérmica es una zona proximal de máxima adherencia
estructural entre la lámina y el lecho ungueal de tal forma que si se
rompe, la unidad ungueal es vulnerable al paso de materiales o mi-
crorganismos bajo la lámina y a la onicolisis. Normalmente forma una

banda transversal de 1-1,5 mm de color rosado intenso en caucásicos o CIRUGÍA DE LA UÑA
marrón en la raza negra.
El hiponiquio es la primera porción de la uña que se queratiniza en el pe-
riodo embrionario. Se extiende desde el lecho ungueal hasta el surco dis-
tal. Tiene un interés especial por ser una localización común de diversos
procesos patológicos como la hiperqueratosis subungueal de la pitiriasis
rubra, la paquioniquia congénita o el pterygium inversum unguis.
La matriz ungueal es la parte más proximal del lecho ungueal a par-
tir de la cual se origina la lámina. La formación de la lámina significa el
aplanamiento de las células basales de la matriz, la fragmentación de
los núcleos y la condensación de los citoplasmas para originar las célu-
las cornificadas que se adhieren entre sí. El área de condensación cito-
plasmática y de fragmentación nuclear se denomina zona queratógena.
Parte de la matriz queda oculta por el repliegue proximal (3-5 mm) y el
resto es visible por transparencia y se denomina lúnula.
Tradicionalmente la matriz ungueal se divide en tres partes dorsal, in-
termedia y ventral y en la actualidad se acepta que la matriz dorsal o proxi-
mal da lugar a la porción dorsal de la lámina, la matriz intermedia a la por-
ción media y la matriz distal a la porción ventral de la lámina. La matriz
dorsal es parte del pliegue proximal, cubre la parte proximal de la lámina
y se continúa con la cara ventral del pliegue proximal . La matriz interme-
dia comienza en el punto en que la anterior se pliega sobre sí misma para 261
cubrir la parte proximal de la uña. La matriz ventral es el lecho ungueal,
comienza en el borde distal de la lúnula, donde la matriz intermedia aca-
ba y su límite distal es la banda onicodérmica proximal al hiponiquio.
Los pliegues periungueales proximal y laterales, constituyen los bordes
laterales de la uña y la protegen impidiendo el paso de materiales extra-
ños. En ocasiones se produce un traumatismo repetido de la misma uña
en el reborde lateral (onicocriptosis) lo que ocasiona una hipertrofia de los
mismos a veces asociada a sobreinfección y formación de granulomas
piógenos. El pliegue proximal se encuentra unido a la cara dorsal de la lá-
mina ungueal en su parte más distal denominada cutícula. La cara ventral
de este repliegue o eponiquio podría contribuir a la formación de la placa
ungueal por lo que cuando se afecta se altera la placa ungueal neoforma-
da con la aparición de hoyuelos y surcos. Por último, la hendidura distal
que es la primera estructura embrionaria del aparato ungueal, ya visible
alrededor de la 8.a-10.a semana de gestación, forma un surco cutáneo que
marca el límite entre las estructuras subungueales y el pulpejo del dedo.
Indicaciones de la cirugía ungueal (tabla 1)

La cirugía ungueal tiene múltiples indicaciones, unas veces como obje-
tivo primario y otras como terapia adyuvante para facilitar la acción de
tratamientos médicos. Nos centraremos en las principales.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA UNGUEAL
1. Biopsia diagnóstica
2. Extirpación de tumores
3. Tratamiento de paroniquias agudas o crónicas
4. Evacuación de hematoma subungueal
5. Corrección de deformidades anatómicas
Estudio preoperatorio (tabla 2)

Historia clínica y exploración
Antes de realizar una técnica de cirugía se debe someter al paciente a
una completa anamnesis que comprenda la recogida de la medicación
habitual que toma, los antecedentes patológicos y los antecedentes de
reacciones a anestésicos locales. Procederemos a examinar la uña con
luz adecuada para localizar la porción anatómica afectada y si afecta a
la piel periungueal. En ocasiones es necesario solicitar un estudio ra-
diográfico para descartar la afectación ósea subyacente o realizar un
cultivo micológico.
Es aconsejable realizar fotografías e informar detenidamente al pa-
262 ciente acerca del procedimiento a realizar, del pronóstico de la enfer-
medad así como de los pros y contras de la cirugía ungueal propuesta
y de otras posibles alternativas. Se le presenta y pide su consentimien-
to informado.
Tabla 2
ESTUDIO PREOPERATORIO. HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
1. Considerar la existencia de otras patologías asociadas que pueden ser
contraindicaciones al tratamiento quirúrgico: enf. vascular periférica,
diabetes, discrasias sanguíneas, EPOC, inmunosupresión
2. Ingestión de fármacos como anticoagulantes o esteroides
3. Si el paciente es portador de válvula cardiaca hay que hacer profilaxis
antibiótica
Exploración ungueal
1. Precisar la porción ungueal afectada
2. Realizar iconografía
Información al paciente
1. Procedimiento quirúrgico
2. Pronóstico y posibilidad de secuelas
3. Alternativas a la cirugía si existen

Preparación para la intervención CIRUGÍA DE LA UÑA
Es recomendable que el paciente realice un lavado con jabón antisépti-
co la noche anterior a la intervención. Si se necesita cortar la lámina un-
gueal, resulta útil remojar el dedo durante al menos diez minutos para
ablandarla. La administración de antinflamatorios no esteroideos de 12
a 24 horas antes de la intervención y posteriormente ayuda a disminuir
el dolor y la inflamación. Es recomendable realizar profilaxis antibióti-
ca y/o antitetánica.
Anestesia (figura 2)
Habitualmente usamos anestesia local. Los anestésicos más empleados
son lidocaína al 1-2% y mepivacaína al 2% sin
adrenalina por el riesgo de necrosis digital y
mediante una aguja fina (0,5 16 mm) se in-
yecta una cantidad no superior a los 5 ml, ya
que cantidades superiores podrían compro-
meter la circulación del dedo. Existen varias
técnicas anestésicas:
Bloqueo digital. Se inyecta aproximadamen-
te 2 ml en la base del dedo por donde discu-
rren los nervios digitales laterales y la insen-
sibilidad aparecerá a los 10-20 minutos. 263
Cuando queremos anestesiar el dedo gordo
infiltramos primero su lado externo a la altu- Figura 2 Anestesia local
ra de la falange distal y después de infiltrar

hacia la cara plantar retiramos la aguja sin sacarla y la dirigimos hori-
zontalmente por el dorso de la falange que se dorsiflexiona un poco
para que la aguja pase por debajo del tendón del extensor largo. Infil-
tramos así el dorso y el lado tibial. Por último infiltramos la cara plan-
tar introduciendo la aguja por el lado fibular diagonalmente y hacia
arriba.
Infiltración periungueal. Se infiltra en los pliegues ungueales proximal
y laterales. La inyección se realiza primero en la porción distal del re-
pliegue periungueal lateral, se retira parcialmente y después se dirige
la aguja hacia el pliegue proximal, repitiendo el procedimiento en el
lado contralateral. La cantidad de anestésico empleada debe ser la su-
ficiente para hacer palidecer ambos pliegues.
Combinación de ambas. Es la que hacemos habitualmente.
Es aconsejable realizar la cirugía ungueal con isquemia completa
mediante la colocación de un torniquete que se puede obtener con un
drenaje de Penrose, con la goma de un guante o adquirirlos especial-
mente fabricados para tal fin. Se enrolla sobre el dedo en sentido
proximal comenzando por la punta o con un compresor de goma co-

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA locado en la base del dedo. Hemos de tener en cuenta que la isquemia
no debe mantenerse más de 15 minutos. Además, es importante que
el área que soporta la presión del torniquete sea lo más amplia posi-
ble para evitar que aparezcan lesiones en estructuras subyacentes,
por ejemplo, neuritis. No hay que olvidar retirarlo al finalizar la in-
tervención.
Postoperatorio
Al terminar la intervención se colocará un apósito estéril de tul graso
y un almohadillado sujeto con venda pequeña o tubular para evitar el
sangrado de la herida y la posibilidad de traumas. Se aconsejará man-
tener la extremidad elevada durante las primeras 48 horas y el uso de
calzado adecuado en caso de tratarse del pie. Dependiendo del tipo
de intervención la primera cura se realizará a las 24 o 48 horas. Si en
ésta se observa algún signo de infección se procederá al cultivo del
exudado y se instaurará tratamiento antibiótico sistémico además de
las medidas locales. La administración de analgésicos de forma más o
menos regular durante las primeras 24 horas es necesaria en algunos
casos.
Complicaciones de la cirugía de la uña

264 Sangrado. Durante la intervención se evitará con la utilización del tor-
niquete que mantiene la zona en isquemia. No obstante, al retirarlo
puede producirse un sangrado que en general no es importante porque
los vasos sanguíneos son pequeños y remite con la simple presión. Es
importante realizar una cura oclusiva que actúe como mecanismo
compresivo y protector.
Infección. Es una complicación posible y relativa frecuente que se evi-
ta con las medidas pre y postoperatorias adecuadas.
Necrosis. La necrosis distal puede ocurrir en ausencia de infección
cuando la sutura está demasiado tensa y no se retira en el debido mo-
mento.
Dolor. Existe una gran variación con respecto a la sensibilidad indi-
vidual al dolor, aunque en general, debemos indicar la ingesta de un
analgésico después de la intervención y mantener el miembro en alto
para reducir el edema que podría incrementar las molestias locales.
En caso de que se trate del pie es aconsejable no caminar en las prime-
ras 48 horas.
Alteraciones permanentes. Después de la matricectomía puede quedar
algún fragmento que con posterioridad da lugar a la formación de es-
pículas ungueales que tendrán que ser extirpadas. Deformidades un-
gueales pueden aparecer después de perforar la lámina ungueal para
extraer un hematoma o por suturar el lecho ungueal con material de

lenta reabsorción y demasiado grueso que permanecerá durante el cre- CIRUGÍA DE LA UÑA
cimiento de la nueva uña y puede producir estriaciones y onicolisis.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Para la cirugía de la uña es imprescindi-

ble disponer de un material adecuado (fi-
gura 3).
Biopsia ungueal (tabla 3)

Cuando la clínica y estudios complementa-
rios no son suficientes para establecer el
diagnóstico la biopsia nos puede ayudar,
sobre todo en patología tumoral, dermato-
sis localizadas exclusivamente en las uñas
como psoriasis y liquen plano, en infeccio-
nes micológicas con cultivos reiterados ne- Figura 3 Material quirúrgico para cirugía ungueal
gativos y, en algunos procesos dolorosos, la
biopsia puede ser terapéutica.
La biopsia puede realizarse de la matriz, del lecho, de los pliegues o
incluso de todos los componentes a la vez. Es conveniente que se limi- 265
te a una estructura sin olvidar el riesgo/beneficio y obtener la muestra
más pequeña posible (tabla 2).
Biopsia de la matriz (figura 4a)

Cuando se realiza una biopsia de la matriz es importante respetar la
configuración distal curva de la lúnula. Se procede a realizar una inci-
sión oblicua a cada lado del pliegue proximal y después se retrae el
pliegue con objeto de exponer la matriz. Se practica entonces una avul-
sión del tercio proximal de la placa ungueal y se mantiene los dos ter-
cios distales que protegerán el lecho ungueal. Una vez se ha identifica-
Tabla 3
INDICACIONES BIOPSIA UNGUEAL
Diagnósticas
1. Tumores
2. Dermatosis inflamatorias
3. Infecciones ungueales
Terapéuticas
1. Dolor ungueal

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA do la lesión, la escisión en la matriz debe ser transversal aunque tam-
bién se puede hacer con un punch de 2 o 3 mm. Se debe evitar hacerla
en la porción más proximal de la matriz que es la que contribuye a la
porción más superficial de la lámina ungueal. El defecto se sutura con
material reabsorbible.
La biopsia de la matriz conlleva el riesgo de producir una deformi-
dad permanente por lo que la decisión de realizarla debe ser conve-
nientemente estudiada e informada al paciente. Las indicaciones son el
diagnóstico de melanoma ungueal en pacientes con melanoniquia lon-
gitudinal, la presencia de tumores o de dermatosis inflamatorias.
Biopsia del lecho ungueal (figura 4b)

La biopsia del lecho ungueal se puede rea-
lizar, después de la hemiavulsión de la
lámina, mediante una escisión fusiforme
de unos 3 mm de anchura de forma lon-
gitudinal. El defecto resultante se debe
suturar para evitar defectos cosméticos,
aunque defectos de 3 mm o menores
pueden granular por segunda intención.
Figura 4 Esquema biopsia ungueal: a) de la matriz; La otra técnica para biopsiar el lecho un-
b) del lecho; c) de los pliegues, y d) del conjunto
266 gueal es la denominada del doble punch.
Se procede a realizar un orificio en la lámina ungueal con un punch de
4 a 6 mm sobre el área que queremos biopsiar y después se toma una
biopsia por punción de 3 mm del lecho a través de la ventana creada en
la uña. No se necesita sutura y el fragmento ungueal que se ha recoloca-
do se desprende algunas semana más tarde. No deja cicatriz.
Biopsia de los pliegues (figura 4c)

La biopsia del pliegue proximal se realiza en el caso de tumores, ante la
sospecha de colagenosis, quistes mucoides y lesiones pigmentarias de
los pliegues. Se realiza una escisión elíptica de forma transversal te-
niendo en cuenta el punto de inserción del tendón extensor y evitando
el borde distal del pliegue. Esta escisión no provoca deformidad de la
lámina ungueal si se respeta la matriz.
También se puede practicar una incisión en V en el pliegue proxi-
mal, generalmente en el caso de tumores localizados en el repliegue
proximal. La incisión abarca todo el grosor del pliegue pero no debe
penetrar la uña subyacente, y se realizan unas incisiones de relajación
en uno o ambos márgenes laterales del repliegue que cerrarán por se-
gunda intención.
Otros procedimientos consisten en perforaciones de 2-3 mm (lejos
del margen libre) o biopsias por afeitado que no necesitan sutura. La

Tabla 4 CIRUGÍA DE LA UÑA
INDICACIONES EXTIRPACIÓN UNGUEAL

Diagnósticas
1. Tumores
2. Infecciones (micosis) extensas
Terapéuticas
1. Onicocriptosis y onicogrifosis
2. Uñas en pinza
3. Distrofia ungueal por traumatismo
4. Infecciones
biopsia en media luna del repliegue supraungueal se realiza en casos

de quistes mixoides, pequeños nevus o incluso en paroniquias crónicas.
Se obtiene una cuña en forma de media luna justo encima de la cutícu-
la con cuidado de no dañar la matriz proximal para lo cual se coloca un
elevador bajo el pliegue proximal. No se debe sobrepasar el margen del
pliegue ungueal en 4-5 mm a nivel de la línea media. El cierre es por se-
gunda intención y suele formarse una nueva cutícula. La biopsia de los
pliegues laterales se realiza de la misma manera con una incisión elíp-
tica orientada longitudinalmente.
267
Biopsia del conjunto (figura 4d)
Incluye lámina ungueal, matriz, pliegues ungueales, lecho e hiponi-
quio. Consiste en una resección longitudinal lateral que incluya las es-
tructuras antes citadas. Se utiliza con fines científicos para el estudio de
la patogenia de enfermedades como el liquen plano, psoriasis, alopecia
areata y enfermedad de Darier, y en ocasiones sirve como tratamiento
en el caso de onicocriptosis o de tumores que afectan esta zona.
Extirpación de la lámina ungueal

(avulsión ungueal) (tabla 4 y figura 5)
Para referirnos a la extirpación ungueal
podemos utilizar indistintamente los tér-
minos avulsión y ablación. Es importante
tener en cuenta que las uñas tienen una
función y un papel estético por lo que su
avulsión sólo se hará en aquellos casos en
que sea absolutamente necesario.
La avulsión supone la separación de la
lámina ungueal del lecho y la matriz y
Figura 5 Avulsión ungueal: a) despegamiento proximal;
puede ser parcial (proximal, distal y late- b) separación distal; c) separación proximal,
ral) o total (proximal y distal). Siempre y d) lecho y uña avulsionada

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA que sea posible se preferirá una avulsión parcial eliminando sólo la
porción afecta de la lámina ungueal.
Para realizar la avulsión distal podemos utilizar un elevador de pe-
riostio, una pinza hemostática tipo mosquito o una pala de dentista
que se introduce por debajo del borde libre de la lámina. El elevador de
periostio se debe colocar con el borde curvo y romo hacia la lámina un-
gueal y si se utiliza un mosquito curvo la punta debe estar hacia arri-
ba contra la lámina ungueal. Con movimientos laterales y de delante
hacia atrás se separará la lámina para después con el elevador liberarla
de su parte anterior bajo el pliegue proximal y, finalmente, sujetarla
con las pinzas y extirparla mediante movimientos de rotación y eleva-
ción.
En caso de hiperqueratosis subungueal o en otras circunstancias
que impidan el abordaje por la zona distal, es necesario realizar una
avulsión proximal (método de Cordero). Se introduce el elevador de pe-
riostio por debajo de la cutícula en el pliegue proximal con su borde
cóncavo contra la lámina ungueal, y se realiza una rotación para des-
prender la uña entre la matriz y la lámina utilizando el pliegue proxi-
mal como brazo de palanca. Es necesario tener mucho cuidado para no
dañar la matriz. El avance del elevador hasta el borde libre distal de la
uña la liberará totalmente y se podrá extraer con una pinza de hemos-
268 tasia.
Después de la avulsión ungueal realizamos un vendaje compresivo
del dedo que se retirará a las 24-48 horas. Siempre es conveniente pau-
tar analgésicos para disminuir el dolor postoperatorio.
Una alternativa a la avulsión quirúrgica es la aplicación de urea al
40% que también desprenderá la placa ungueal de una manera atrau-
mática y que en determinadas circunstancias como pacientes diabéti-
cos, con problemas cardiovasculares, etc, será de elección.
Matricectomía
La matricectomía es la destrucción de la matriz. Puede ser total o
parcial.
Matricectomía total. La técnica que seguimos habitualmente es la de
Zadik. Primero se extrae la lámina ungueal y después se efectúa
una incisión en ambos laterales del pliegue periungueal proximal
que se levanta con dos erinas para descubrir la matriz. Se extirpa
entonces una franja de tejido desde el borde distal de la lúnula a 3-
5 mm por debajo del pliegue ungueal proximal para incluir la tota-
lidad de la matriz. Debe incluirse en la extirpación una parte de la
región superior del pliegue proximal que evitará dejar pequeños res-
tos de matriz. Por último se vuelve a colocar el pliegue en su sitio y
se sutura. En lugar de la extirpación puede hacerse una coagulación

de la matriz expuesta bien mediante bisturí eléctrico, láser de CO2, CIRUGÍA DE LA UÑA
radiofrecuencia, etc. (figura 6).
Matricectomía parcial. Generalmente se hace la matricectomía lateral
que consiste en realizar una incisión longitudinal que incluya la zona
lateral de la lámina encarnada, que previamente se ha liberado con un
separador del lecho ungueal y del pliegue proximal, desprendiéndola
mediante movimientos de tracción con
un hemostato. A continuación se prolon-
ga la incisión en V sobre el pliegue pro-
ximal y su unión con el pliegue lateral
que nos permitirá observar la matriz
para extirparla y proceder con posteriori-
dad al curetaje o fenolización de la zona
que nos asegure la desaparición definiti- Figura 6 a) Matricectomía en uña en pinzas;
va de la espícula ungueal que producía la b) con electrocoagulación del lecho y matriz,
y c) resultado final
onicocriptosis. Esta incisión normalmen-
te se sutura o incluso es suficiente colocar unas bandas adherentes.
Después de la matricectomía total y parcial se debe colocar un apósi-
to con tul graso y pomada antibiótica que se retirará al día siguiente.
Una alternativa a la matricectomía quirúrgica es la matricectomía quí-
mica con fenol o con una solución de hidróxido de sodio al 3%. La cau-
terización con fenol se realizará siempre en isquemia completa ya que 269
el fenol se inactiva con la sangre. Una vez que se ha separado la por-
ción de la lámina y está al descubierto la matriz, se aplica el fenol al
85% con una torunda de algodón tres veces durante 30 segundos cada
una de las aplicaciones y se frota también lateralmente para evitar es-
pículas de la matriz que puedan dar lugar a recidivas. Los pliegues un-
gueales se protegen con una capa de vaselina. Al finalizar se limpiará
con alcohol de 70 para eliminar el fenol, se aplicará un antibiótico y se
realizará una cura oclusiva.
La solución de hidróxido de sodio no precisa isquemia y se aplica
de 3 segundos a 3 minutos hasta que blanquean los capilares.
Con la matricectomía lateral la uña quedará estre-
chada definitivamente. Ocasionalmente puede ocurrir
que aparezca un pequeño componente de crecimiento
lateral de la uña que en caso de ser sintomático preci-
sará una nueva intervención.
Cirugía de los pliegues

La escisión del pliegue ungueal proximal (figura 7a) está
indicada en procesos como paroniquias crónicas,
Figura 7 Esquema cirugía de los
quistes mixoides, enfermedades del colágeno y que- pliegues: a) proximal
loides. Se debe marcar previamente la zona a extir- y b) lateral

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA par y proteger la matriz con un elevador de periostio que se introduce
debajo del pliegue y nos facilita la intervención. Posteriormente se re-
aliza la escisión de todo el repliegue de forma biselada que parece cu-
rar más rápidamente que una herida de bordes verticales. Se indica-
rán curas diarias con antibióticos tópicos y a las seis semanas
aproximadamente se restaura el pliegue por segunda intención.
La escisión del pliegue ungueal lateral (figura 7b) se realiza en el caso
de onicocriptosis con repliegues laterales hipertróficos en los que ade-
más del tratamiento de la encarnadura es necesario realizar una esci-
sión fusiforme del repliegue para reducir su tamaño.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO EN PATOLOGÍA UNGUEAL
Sólo describiremos las situaciones más frecuentes.
Uña «incarnata» (onicocriptosis)

La uña encarnada es una patología frecuente, que afecta fundamental-
mente al dedo gordo de adolescentes en los que el borde lateral de la
placa ungueal se clava en el repliegue lateral y ocasiona una clínica
270 enormemente dolorosa que se manifiesta por edema y eritema del re-
borde periungueal que frecuentemente sufre un proceso infeccioso se-
cundario con formación de tejido de granulación excesivo. En su etio-
logía juegan un papel importante la compresión lateral de la uña por
un calzado mal ajustado, cortar las uñas en semicírculo en lugar de
hacerlo en línea recta y, a veces, ciertas características anatómicas como
unos pliegues laterales muy prominentes, un pie egipcio, o una lámina
ungueal pequeña en relación con las partes blandas que la rodean.
En el tratamiento hemos de diferenciar unas medidas conservadoras,
que en ocasiones son suficientes, como
aconsejar el uso de zapatos amplios y flexi-
bles que eviten la presión lateral sobre la
uña, e indicar que se recorten las uñas rec-
tas. Resulta útil el colocar una canalilla de
polietileno que se adhiere con cianacrilato
que convierte la arista aguda de los bordes
laterales de la lámina ungueal en roma y
que de esta manera permite que la uña crez-
ca sobre la misma y no se clave sobre el teji-
do periungueal. Puede ser interesante colo-
Figura 8 Uña incarnata: extirpación ungueal car esparadrapos, en forma helicoidal, a cada
lateral en bloque lado del dedo. La infección sobreañadida se

tratará con antisépticos locales o bien antibióticos vía general si es pre- CIRUGÍA DE LA UÑA
ciso. Si las medidas conservadoras no solucionan el problema hay que
recurrir al tratamiento quirúrgico.
Existen diversas técnicas quirúrgicas para tratar la uña encarnada (fi-
guras 8-10).
– Avulsión total de la uña que no suele ser necesaria y además se
acompaña de un alto índice de recidivas. A pesar de ello es la técnica
que suelen realizar habitualmente en los Servicios de Urgencias y per-
sonal no dermatólogo.
– En aquellos casos en que exista una desproporción de la lámina
ungueal, más ancha, y el lecho ungueal la matricectomía lateral con/sin
fenolización será de elección. Como resultado tendremos un estrecha-
miento permanente de la uña.
– Cuando existe un repliegue ungueal prominente o se produce re-
cidiva, la matricectomía lateral no es suficiente y es necesario actuar
quirúrgicamente sobre las partes blandas. La extirpación ungueal lateral
en bloque incluye la porción de la lámina ungueal
encarnada, lecho ungueal, matriz, pliegue un-
gueal lateral, porción del pliegue ungueal proxi-
mal y la porción del hiponiquio. Es importante
extirpar una cuña de tejido blando profunda a
nivel de la parte correspondiente del hiponiquio 271
y que se prolongue longitudinalmente hasta el
pliegue proximal y en profundidad hasta el pla-
no óseo. Posteriomente se sutura el pliegue pro-
ximal y la placa ungueal que ha quedado estre-
chada, al nuevo pliegue lateral (figuras 8-10).
Otra alternativa es la técnica de Bose, que con-

Figura 9 Uña incarnata: extirpación ungueal
siste en atravesar con la hoja del bisturí el replie- lateral en bloque
gue ungueal de forma paralela a la superficie a
nivel de la zona media del pliegue y realizar un
rebanado del pliegue sobrante. La herida se deja
granular por segunda intención en aproximada-
mente 3-4 semanas.
La técnica de Dubois consiste en extirpar una
cuña elíptica de la porción lateral del pulpejo co-
rrespondiente a la zona encarnada, que permite
cuando se aproximan los bordes evertir el rebor-
de lateral de la lámina ungueal que estaba encar-
nada en el pliegue. Con esta técnica la lámina
ungueal mantiene su anchura original ya que no Figura 10 Uña incarnata doble: extirpación
se actúa sobre ella sino sólo sobre las partes blan- ungueal lateral en bloque doble

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA das (figura 11). Hay que tener en cuenta que la cuña debe llegar hasta
el plano óseo y que la sutura no debe tener excesiva tensión.
La uña encarnada infantil del dedo gordo, en general desaparece es-
pontáneamente y no precisa ningún tratamiento. La encarnadura dis-
tal de la uña del dedo gordo cuando provoca molestias se puede tratar
de manera conservadora colocando una tira de algodón entre el borde
distal de la uña y el lecho ungueal. En caso de desalineamiento congé-
nito de la uña del dedo gordo del pie, el tratamiento quirúrgico con-
siste en extirpar una elipse en forma de media luna alrededor de la
punta del dedo. La porción extirpada será más ancha en la parte co-
rrespondiente al pliegue lateral más prominente y en el lado contrala-
teral se extirpa un triángulo de tejido que permite la rotación de la
uña para conseguir su alineación correcta.
Encarnadura distal
La encarnadura del borde libre de la lámina ungueal ocurre en aque-
llos casos en que la ausencia de uña por diversas causas (traumatismo
continuado de los deportistas, avulsión quirúrgica incompleta) no con-
trarresta la presión del lecho al caminar. El lecho ungueal distal crece
en ausencia de la contrapresión que recibía de la uña situada encima y
la nueva uña se encarna al crecer. En estos casos la técnica de Dubois
272 bilateral, es decir, la extirpación de una cuña semicircular y profunda
hasta el plano óseo de tejido en la punta del pulpejo, que se extienda
unos 3-5 mm de ambos repliegues laterales, permitirá reducir las par-
tes blandas que están hipertrofiadas.
Uña en pinza
La uña en pinza es una distrofia que se caracteriza por un aumento en
la curvatura transversa que eleva y deforma la lámina ungueal adop-
tando la forma de las pinzas de un cangrejo que
atenazan el lecho y produce dolor intenso. En
ocasiones, es el resultado de la formación de una
pequeña exóstosis en el borde libre de la cara
dorsal de la falange distal. La causa de esta exós-
tosis podrían ser los microtraumatismos repeti-
dos que sufre la falange distal, principalmente
del primer dedo al golpear de forma continua
sobre la puntera del zapato. Es necesario realizar
una radiografía para asegurar la presencia de la
exóstosis y el procedimiento quirúrgico a seguir.
– Cuando no se observa exóstosis subungueal
Figura 11 Uña incarnata: técnica de Dubois
modificada. (Cortesía se puede realizar un tratamiento conservador que
del Dr. S. Serrano Ortega) consiste en el fresado de la parte central de la lá-

mina ungueal con un motor de dermoabrasión o simplemente con una CIRUGÍA DE LA UÑA
lima, para disminuir el grosor de la uña y crear un canal desde la lú-
nula hasta el borde libre. Al disminuir el grosor disminuye la presión
en los bordes laterales de la lámina y con ello el dolor. A continuación
se puede colocar una grapa de alambre que ac-
túa como corrector manteniendo la lámina un-
gueal aplanada (técnica de Effendy). Nosotros
utilizamos la técnica de Effendy modificada:
aplicamos previamente una pomada de urea al
40% para reblandecer la uña durante una sema-
na. En la segunda consulta fresamos la superfi-
cie de la lámina y colocamos una lámina de
plástico duro, que previamente hemos fresado
para hacerla más rugosa, adherida con ciana-
crilato. La lámina de plástico adherida realiza
una tracción de los bordes laterales de la uña co- Figura 12 Uña en pinza: técnica de Effendy.
(Cortesía del Dr. S. Serrano Ortega)
rrigiendo la curvatura (figura 12).
La técnica de Dagnall consiste en colocar una grapa de alambre para
elevar los bordes y disminuir la sobrecurvatura.
– Cuando hay una exóstosis es necesario realizar un tratamiento qui-
rúrgico que la elimine. Existen diversas técnicas, algunas actúan so-
bre la lámina ungueal sólo como la de Cornelius que aconseja la avul- 273
sión total de la uña; Baran recomienda además de la avulsión, una
matricectomía total para evitar las recidivas. La técnica de Suzuki que
conserva la uña realiza una incisión medial a lo largo de la lámina un-
gueal sin llegar a la matriz y extirpa la parte distal del lecho inclu-
yendo la exóstosis. Después reconstruye el defecto del lecho con un
injerto dermoepidérmico y se mantienen los repliegues laterales de-
primidos mediante unos hilos de sutura invertidos que se anudan so-
bre el propio pulpejo. Los inconvenientes de esta técnica son la posi-
bilidad de lesionar la matriz al prolongarse la incisión longitudinal
de la lámina y el espacio creado entre la lámina y su lecho al cubrir el
defecto con el injerto. Para evitarlos, nosotros realizamos una técni-
ca propia, basada en los principios generales del método de Suzuki:
A 0,5 cm de la cutícula realizamos una incisión con un punch circu-
lar de 4 mm, en la línea media de la lámina y continuamos una inci-
sión longitudinal hasta el borde libre. Despegamos la uña del lecho y
hacemos una incisión longitudinal en el lecho que se continúa hasta
el pulpejo. A través de ella, identificamos la exóstosis que se elimina
con fresa regularizando la superficie ósea. Se sutura el lecho con ma-
terial reabsorbible y suturamos también los bordes laterales de la uña
sobre los rebordes y se anudan sobre una almohadilla de gasa coloca-
da en el pulpejo, para así mantener la lámina lo más plana posible. A

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA los 10 días retiramos la sutura y se coloca la uña plana sobre su lecho
con bandas de esparadrapo (figura 13).
Onicogrifosis (figuras 14 y 15)

La onicogrifosis es el engrosamiento exage-
rado de una o más uñas del pie, general-
mente la uña del dedo gordo, que además
aumenta su curvatura y adopta al crecer
una forma circular que le confiere un as-
pecto de garra. Es más frecuente en perso-
nas de edad avanzada y entre los factores
desencadenantes se encuentran los micro-
traumatismos del calzado. El tratamiento
conservador está indicado en pacientes de
Figura 13 Uña en pinza con exóstosis: técnica riesgo como los diabéticos y portadores de
de Suzuki modificada. (Cortesía del
Dr. S. Serrano Ortega)
enfermedad vascular periférica. En estos
casos la aplicación de urea al 40% hace po-
sible una destrucción química de la uña que si en ocasiones no es total
será suficiente para amortiguar las molestias al reducir el grosor, lo que
permite utilizar el calzado habitual.
La avulsión quirúrgica simple ofrece una mejoría sintomática en la
274 mayoría de pacientes. Cuando esta mejoría paliativa dura poco tiempo
o se produce la recidiva está indicada la avulsión permanente con ma-
tricectomía quirúrgica o fenolización de la matriz. Posteriormente rea-
lizamos cura oclusiva.
Hematoma subungueal (figura 16)

Los traumatismos repetidos sobre el borde libre de la uña del dedo más
prominente, habitualmente el dedo gordo, pueden ocasionar pequeñas
hemorragias con despegamiento, parcial o total, de la lámina con caída
de la uña, muy frecuente en deportistas,
sobre todo corredores, y en mujeres que
utilizan calzado con tacón alto. Si el
trauma es más brusco puede formarse
un hematoma entre la lámina y el lecho
que, por presión sobre las terminaciones
libres, ocasiona un dolor intenso que pre-
cisa evacuar la colección hemática lo an-
tes posible para prevenir una distrofia
secundaria a la presión que la colección
hemática ejerce sobre la matriz. En caso
Figura 14 a) Onicogrifosis; b) extirpación;
de un hematoma parcial localizado en
c) electrocoagulación, y d) vendaje la zona proximal de la uña, el drenaje se

realiza a través de la placa ungueal mediante un agujero que podemos CIRUGÍA DE LA UÑA
realizar con la aguja del electrobisturí, la punta de una hoja de bisturí o
con un clip previamente calentado al rojo. La evacuación de la sangre
disminuye rápidamente el dolor y favorece la readherencia de la lámi-
na al lecho ungueal. Si no es posible realizar la evacuación del hema-
toma, el dolor puede disminuir si se eleva la mano tan alto como se
pueda y se mantiene en esta posición
durante aproximadamente 30 minutos.
Cuando el hematoma ocupa más del 25%
de la superficie de la uña generalmente
se acompaña de fractura de la falange y
es necesario realizar una radiografía. En
estos casos a veces es necesario practicar
más de un agujero de drenaje y suturar
después la lámina ungueal para mante-
nerla unida al lecho que además en caso
de fractura ósea servirá de férula hasta Figura 15 a) Onicogrifosis; b) extirpación;
c) electrocoagulación, y d) pieza operatoria
que la fractura se resuelva.
En ocasiones, sobre todo en personas de edad avanzada en las que el
crecimiento de las uñas es muy lento, la presencia de un pequeño he-
matoma ungueal puede confundirse con un tumor pigmentado. En
estos casos la dermoscopia es de gran utilidad. En las hemorragias se 275
ven puntos y líneas de color variable según el tiempo de evolución (fi-
gura 16).
TUMORES UNGUEALES
Como se expresa en la tabla 5 en el aparato ungueal podemos encon-

trar tumores benignos y malignos. En general, los
tumores benignos ocasionan deformaciones un-
gueales, mientras que los tumores malignos des-
truyen la uña.
Tumores benignos
La mayoría de los tumores benignos causan de-
formidad en la uña debido a la compresión que
ejercen sobre la matriz. Esto ocurre cuando se lo-
calizan en el pliegue proximal y dan lugar a la
aparición de estriaciones o depresiones en la lá-
mina ungueal. Otros tumores se sitúan incluso
Figura 16 Hematoma subungueal. En casos
bajo la matriz y ejercen presión de abajo arriba de duda la dermoscopia es muy útil
originando anoniquia. (imágenes inferiores)

TUMORES UNGUEALES
Benignos
• Verrugas
• Fibroqueratoma periungueal
• Seudoquiste mixoide
• Tumor glómico
• Exóstosis subungueal
• Granuloma piogénico
• Melanoniquia longitudinal
Malignos
• Carcinoma espinocelular
• Carcinoma basocelular
• Melanoma
Verrugas
Las verrugas vulgares son tumores fibroepiteliales, muy frecuentes, pro-
ducidos por los virus del papiloma humano tipos 1-4, 7-10, 26-29. Su lo-
calización en la zona periungueal se ve favorecida por el hábito de mor-
derse las uñas y es característica de ciertas profesiones, como carniceros.
Las verrugas que afectan el pliegue proximal pueden originar estrias
y acanalamiento de la lámina por compresión de la matriz y cuando
276 se localizan en el hiponiquio despegan la lámina al crecer. Cuando es-
tán debajo de la lámina pueden ser dolorosas y hay que hacer diag-
nóstico diferencial con el tumor glómico.
A la hora de elegir el tratamiento hemos de tener en cuenta que se
trata de tumores benignos y autoinvolutivos en la mayoría de los pa-
cientes, y además, hay que ser cautos en las localizaciones próximas a
la matriz, ya que un tratamiento agresivo puede ocasionar una defor-
midad ungueal permanente.
Existen diversos tratamientos locales: queratolíticos como el ácido
salicílico a concentraciones del 10-40% en cura oclusiva diaria y reco-
mendando al paciente que recorte la superficie de la verruga durante
un tiempo mínimo de 2-3 semanas; cantaridina al 0,7% en cura oclusi-
va de 24 horas que si es necesario se repite a la semana; citostáticos in-
tralesionales como la bleomicina al 0,1% en solución salina, hasta tres
aplicaciones sucesivas con un intervalo de tres semanas.
El tratamiento quirúrgico con crioterapia es una técnica relativamen-
te fácil de aplicar. El tiempo de congelación ha de ser suficiente para
producir necrosis y ampolla hemorrágica con despegamiento dermoe-
pidérmico. Puede resultar una leuconiquia o una distrofia permanen-
te si se localiza próxima a la matriz. El curetaje y electrocoagulación es
otra alternativa que también puede producir cicatriz y daño ungueal
permanente y por tanto no se debe realizar.

Fibroqueratoma periungueal adquirido (figura 17) CIRUGÍA DE LA UÑA
Se trata de tumores de consistencia fibroelástica, color carne o ligera-
mente hiperpigmentados que suelen aparecer en la proximidad de la
matriz y al crecer dan lugar a un surco longitudinal en la lámina. Los
traumatismos parece que son su principal causa. Los tumores de Koe-
nen se desarrollan en el 50% de los pacientes con esclerosis tuberosa y
generalmente son múltiples, pequeños, rosados y asintomáticos. La
punta del tumor es queratósica como ocu-
rre en el fibroqueratoma, se localizan en el
pliegue proximal y provocan distrofia un-
gueal con acanalamiento de la lámina. En al-
guna ocasión se localizan debajo del plie-
gue proximal y sólo podemos observar la
alteración ungueal que provoca.
El tratamiento es quirúrgico, en la mayo-
ría de los casos es suficiente la simple exci-
sión sin necesidad de sutura cuando se tra-
ta de tumores de pequeño tamaño. Cuando
se localizan debajo del pliegue proximal, es Figura 17 Fibroqueratoma digital adquirido
necesario evertir el pliegue para poder pro-
ceder a su extirpación y si se localiza por debajo de la lámina se realiza
una avulsión parcial previa de la misma. 277
Seudoquiste mucoide (seudoquiste mixoide) (figura 18)

Se trata de un tumor de consistencia semiblanda, en algunos casos con
aspecto quístico y fluctuante, más frecuente en los dedos de las manos
de las mujeres. Suele localizarse en el pliegue proximal y generalmen-
te son asintomáticos. Raramente tienen un tamaño mayor de 10-15 mm
de diámetro y en su crecimiento pueden ocasionar un acanalamiento
longitudinal de la placa por presión de la matriz. La ruptura espontá-
nea o tras manipulación provoca el drena-
je de un contenido gelatinoso que descom-
prime la matriz y permite un crecimiento
normal de la lámina hasta que se rellene de
nuevo. La infección de un seudoquiste
puede ocasionar una artritis séptica o una
paroniquia crónica.
Existen multitud de tratamientos para
estos tumores, desde la incisión y drenaje
del contenido, la excisión simple, electro-
cauterización, radioterapia o la inyección
de corticoides, ácido tricloroacético o fenol. Figura 18 Seudoquiste mucoide. Extirpación
La crioterapia es una técnica de fácil reali- quirúrgica

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA zación aunque debemos evitar periodos de congelación prolongados
para no ocasionar una distrofia ungueal permanente por afectación de
la matriz. Nosotros realizamos la extirpación quirúrgica mediante la
incisión en ambos laterales del pliegue proximal que al evertirlo nos
permite extraer el tumor. Después volvemos a colocar el pliegue en su
sitio y suturamos ambas incisiones (figura 18).
Tumor glómico (figura 19)

Es un tumor vascular benigno que deriva
de las células musculares lisas modificadas
o células glómicas localizadas en los cuer-
pos glómicos, que son cortocircuitos vascu-
lares especializados en la regulación de la
temperatura corporal que unen las arterio-
las con las vénulas, sobre todo en las par-
tes acras. El 75% de los tumores glómicos
se localizan en la mano y especialmente de-
bajo de la lámina ungueal, con mayor fre-
Figura 19 Tumor glómico. Extirpación quirúrgica cuencia en mujeres de 30 a 50 años. En la
mitad de los casos producen alteraciones
de la lámina ungueal como estriaciones y fisuras. Es característico el
278 dolor intenso y a menudo pulsátil que se desencadena de forma es-
pontánea o por pequeños traumatismos. Los cambios de temperatura,
especialmente de frío a calor, también pueden desencadenar episodios
de dolor paroxístico que puede desaparecer colocando un torniquete
en la base del dedo. En la mitad de los casos se produce una depresión
de la cara dorsal de la falange distal que se confirma con el estudio
radiológico.
El tratamiento es quirúrgico. Cuando son de pequeño tamaño se
pueden extraer a través de un orificio que realizamos en la lámina un-
gueal con un punch. Posteriomente vol-
vemos a colocar el fragmento de la lámi-
na en su sitio para cubrir la zona del
lecho ungueal en donde hemos suturado
el defecto creado. Tumores de mayor ta-
maño requieren la avulsión parcial o to-
tal de la lámina ungueal antes de su ex-
tirpación. Los localizados en un lateral
del lecho se pueden extirpar a través de
una incisión en L paralela a 4-6 mm en la
cara palmar del pliegue lateral. El tumor
recidiva en un 10-20% de los casos por un
Figura 20 Exóstosis subungueal tratamiento quirúrgico insuficiente.

Exóstosis subungueal (figuras 20 y 21) CIRUGÍA DE LA UÑA
La exóstosis subungueal no es un verdadero tumor sino un crecimien-
to óseo benigno o restos de cartílago calcificado.
El traumatismo repetido del calzado sobre la falange distal, general-
mente en el dedo gordo, produce una periostitis aguda que pasa a fase
crónica con formación de tejido que luego
se calcifica. Comienza como una pequeña
elevación en la parte dorsal de la falange
distal que al crecer emerge desde el bor-
de ungueal al que despega y llega a des-
truir la lámina, y da lugar a una clínica
enormemente invalidante y que precisa
tratamiento quirúrgico lo antes posible.
El examen radiológico confirma el diag-
nóstico mostrando una imagen de exósto-
sis con un crecimiento de hueso trabecu-
lado, mal definido, con una porción distal Figura 21 Exóstosis subungueal. Extirpación
ensanchada cubierta por una zona de car-
tílago radiotransparente.
El tratamiento quirúrgico consiste en los casos avanzados en la avul-
sión ungueal parcial y extirpación completa de la exóstosis con fresado
de la base para evitar recidivas. Cuando la exóstosis subungueal da 279
lugar a una uña en pinza, utilizamos la técnica descrita anteriormente.
Granuloma biogénico (figura 22)

Es un tumor que suele aparecer después de traumatismos en la mano o
el pie y que se localiza principalmente en el pliegue proximal aunque
también puede desarrollarse distalmente en el hiponiquio y ocasionar
una distrofia ungueal que a veces da lugar a onicolisis, o incluso y con
menos frecuencia en el lecho ungueal tras una herida penetrante en la
lámina. Se manifiesta como una excrecencia redondeada, de rápido
crecimiento, de color rojo y superficie costrosa o
erosionada que sangra profusamente con el míni-
mo roce.
El diagnóstico diferencial incluye el melanoma
amelanótico para lo cual la presencia del collarete
peritumoral es de gran ayuda, así como la dermos-
copia que muestra una imagen lacunar típica de los
tumores vasculares. Siempre el estudio histológico
es esencial.
Una variedad de estos tumores es el granuloma
piogénico que aparece asociado a la uña incarnata y
que se desarrolla precisamente en el borde del plie- Figura 22 Granuloma piógeno

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA gue lateral como consecuencia del traumatismo del borde lateral de la
lámina que se clava.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación del tumor y
electrocoagulación de la base. En los casos en que se asocia a la uña in-
carnata se puede realizar una electrocoagulación superficial y no es ne-
cesario nada más, ya que con el trata-
miento de la uña desaparece el trauma
que lo producía.
Melanoniquia longitudinal (figura 23)

La melanoniquia se caracteriza por una
estría longitudinal de color marrón o
Figura 23 Melanoniquia longitudinal en un Síndrome
negro dentro de la lámina ungueal que
de Laugier. (Cortesía de la Dra. Fernández es producida por un incremento de me-
Pugnaire y del Dr. Serrano Ortega) lanina en el lecho ungueal probable-
mente por un aumento en el número o
mayor actividad de los melanocitos de
la matriz distal. La histología nos permi-
tirá saber qué porción de la matriz lo ha
originado mediante la tinción de Fonta-
na, y además clínicamente cuando el
280 origen es la porción distal de la matriz
podemos observar la cutícula retraída
proximalmente.
La melanoniquia longitudinal es más
Figura 24 Melanoniquia longitudinal inducida por frecuente en personas de piel oscura.
quimioterapia. La dermoscopia muestra una
En la raza negra ocurre casi en un 100%
pigmentación grisácea de fondo con líneas
regulares. (Cortesía de la Dra. Fernández de los mayores de 50 años y en la raza
Pugnaire y del Dr. Serrano Ortega) amarilla puede representar un signo
precoz de melanoma. La distribución de la
melanoniquia entre los dedos coincide con
su relativo uso y por ello con mayor frecuen-
cia en el pulgar. Con dermoscopia se aprecia
un color grisáceo de fondo con líneas regula-
res (figura 24), a diferencia de los nevus ma-
triciales que se manifiestan de la misma for-
ma pero que con dermoscopia muestran un
color marrón de fondo con líneas regulares
(figura 25).
Figura 25 Nevus matricial. Con dermoscopia se
La causa más frecuente de pigmentación sub-
aprecia un color marrón de fondo con ungueal es el hematoma (figura 16) que carac-
líneas regulares. (Cortesía de la terísticamente tendrá un antecedente traumá-
Dra. Fernández Pugnaire y del
Dr. Serrano Ortega) tico por el que hay que insistir en la anamnesis,

y además en su evolución migrará distalmente con el crecimiento de la CIRUGÍA DE LA UÑA
lámina. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de mayor trascenden-
cia es el melanoma subungueal para lo cual es necesario realizar una
biopsia y estudio histológico.
El procedimiento de la biopsia viene
determinado por unos factores como
son la presencia de pigmentación pe-
riungueal, la localización de la pigmen-
tación, la anchura de la misma y el ori-
gen proximal o distal de la matriz. Es
importante en todas las circunstancias
informar al paciente de la distrofia pos- Figura 26 Síndrome de Addison. Hiperpigmentación
ungueal con signo de Hutchinson positivo.
toperatoria. (Cortesía del Dr. Serrano Ortega)
La dermoscopia, en los términos cita-
dos, es una buena técnica para seleccionar a los pacientes para biop-
sia. La regularidad de las líneas es un signo de benignidad mientras
que la irregularidad sugiere malignidad. El signo de Hutchinson que
antes se daba como característico de melanoma ungueal puede verse
en otras melanoniquias (figura 26).
Tumores malignos
281
Carcinoma espinocelular
El carcinoma espinocelular se puede localizar en la zona periungueal y
manifestarse como hiperqueratosis, lesiones de aspecto verrugoso, ero-
siones y ulceración que puede sobreinfectarse y dar lugar a eritema y
tumefacción periungueal. La localización subungueal ocasiona onicoli-
sis, hiperqueratosis o ulceración del lecho e incluso se ha descrito como
una melanoniquia longitudinal. La lámina ungueal aparece distrófica
con pérdida parcial o total de la misma
cuando se afecta la matriz. El diagnóstico
diferencial se debe establecer con procesos
benignos como las verrugas periungueales,
paroniquia recurrente, granuloma piogéni-
co, onicomicosis y exóstosis subungueal.
Aunque es un tumor con alto índice de
curación, la presencia de adenopatías me-
tastásicas y el antecedente de radiaciones io-
nizantes empeoran el pronóstico.
El tratamiento es siempre quirúrgico. La
cirugía micrográfica de Mohs es la técnica Figura 27 Melanoma ungueal. La dermoscopia
muestra color marrón de fondo con líneas
de elección ya que permite la extirpación
irregulares. (Cortesía de la Dra. Fernández
completa del tumor que se comprueba his- Pugnaire y del Dr. Serrano Ortega)

PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA tológicamente y respeta el máximo tejido sano peritumoral con conser-
vación en la mayoría de los casos de la falange distal. Con posteriori-
dad se deja granular por segunda intención con excelentes resultados
cosméticos y funcionales.
Melanoma (figura 27)

Aproximadamente el 2-3% de los melanomas en caucasianos, el 15-
20% en la raza negra y el 10-31% en la asiática se localizan en el
aparato ungueal. Afecta por igual a ambos sexos, con una edad me-
dia de 60 años, y se localizan con mayor frecuencia en el pie (dedo
gordo) que en la mano (dedo pulgar). En su evolución se puede
producir distrofia importante de la lámina , inflamación periun-
gueal, hemorragia y ulceración con aparición del tumor a través de
la uña. La pigmentación de los pliegues proximal y/o laterales es el
denominado signo de Hutchinson. Su presencia indica con mucha
probabilidad que se trata de un melanoma. Sin embargo, hemos
de tener en cuenta que no es absolutamente patognomónico de los
melanomas.
Debemos sospechar la existencia de un melanoma cuando una pig-
mentación subungueal:
– aparezca bruscamente en un solo dedo de un adulto;
282 – cuando una melanoniquia previa se hace más oscura o más ancha
y sus bordes irregulares;
– se presenta en el dedo pulgar o en el dedo gordo;
– existe el antecedente previo de traumatismo;
– aparece en personas con más riesgo de presentar melanoma (p. ej.,
síndrome del nevus displásico;
– se acompaña de distrofia de la lámi-
na con destrucción parcial o total.
El melanoma amelanótico representa

hasta un 25% de los melanomas unguea-
les. La placa ungueal en este melanoma
no presenta modificación en el color y
se manifiestan como un nódulo carnoso
que destruye la lámina. El diagnóstico
diferencial se debe establecer con el gra-
nuloma piogénico, tejido de granula-
ción, y paroniquias crónicas.
Figura 28 Carcinoma basocelular. La flecha en la imagen El tratamiento del melanoma ungueal
superior-izquierda indica el sitio donde se tomó es quirúrgico. Si se manifiesta como una
la biopsia. La imagen inferior derecha es un
detalle de la imagen contigua en el sitio donde melanoniquia se realiza cirugía de Mohs
indica la flecha con extirpación del aparato ungueal con

margen de seguridad de 0,5-1 cm. Si se trata de un melanoma invasor, CIRUGÍA DE LA UÑA
con amputación de la falange distal y reconstrucción posterior.
Carcinoma basocelular (figura 28)

El carcinoma basocelular es el tumor más frecuente en individuos de
raza blanca, pero su localización en el aparato ungueal es excepcio-
nal. Puede presentarse en individuos expuestos a radiaciones ioni-
zantes de forma crónica como sucedió a un paciente, médico espe-
cialista en aparato respiratorio que durante años trabajó en la lucha
antituberculosa.
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Figura 10 Sutura intradérmica clásica

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PERFILES QUIRÚRGICOS EN DERMATOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA

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