PROMOCIÓN DEL DESARROLLO DE SALUD Código:

Desarrollo y Gestión de la Red de Prestación de M-PDS-DRS-FR-020

Servicios
Versión: 02
SOPORTE DEL TRAMITE DE AUTORIZACIÓN Y/O
REGISTRO E INSCRIPCIONES SEGÚN RESOLUCIÓN Fecha: 25/09/2015
0003030/2014- MIN SALUD

NOMBRE USUARIO
C.C.
RADICADO No.
GENERO  
M F  
DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO  
MUNICIPIO DE NACIMIENTO  
PAÍS DE NACIMIENTO  
FECHA DE NACIMIENTO  
ESTADO CONYUGAL  
SO CA DI VI UM  
           
PAÍS DE RESIDENCIA  
DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA  
MUNICIPIO DE RESIDENCIA  
DIRECCIÓN DOMICILIO  
TELÉFONO  
TELÉFONO MÓVIL  
CORREO ELECTRÓNICO  
CÓDIGO DEL GRUPO ÉTNICO  
1 2 3 4 5 6  
             
CERTIFICO BAJO JURAMENTO QUE LOS ANEXOS A LA PRESENTE SON COPIA FIEL Y EXACTA DE LOS
DOCUMENTOS ORIGINALES, PRESENTADOS A USTEDES Y QUE OBRAN EN MI PODER:

NOMBRE ___________________________________ C.C. __________________ FIRMA ____________________