DECLARACIÓN JURADA

FICHA DE VACUNACIÓN COVID 19

Yo YAXURY GERALDINE BALCAZAR PALMA, con código 2017279882, declaro que he recibido las
vacunas contra la COVID-19 y las fechas de mi vacunación son:

 Fecha de primera dosis:

 Fecha de segunda dosis:
 Fecha de tercera dosis:
 Fecha de cuarta dosis:

Así mismo, declaro haber sido informado/a que, de omitir o falsear la información indicada, además
de perjudicar mi propia salud y la de mis compañeros, constituiría una falta grave a la salud pública,
por lo cual asumo las consecuencias y me sujeto a lo que dispongan las autoridades del Instituto
SISE.

Fecha 05/23/2022 02:52:16 am