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Yo, …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Nombres y Apellidos)
Para estos efectos domiciliado(a) en, ……………………………………………………………………………………………
(calle y N°) (Ciudad) (Region)
R.U.T. ………………………, En mi calidad de ………………………… de ……………………………………………………..
(progenitor, tutor, responsable legal, etc) (Nombre y apellidos (de la) niño, niña, adolecente)
R.U.T…………………………….. autorizo voluntariamente el uso de su imagen y/o testimonio.
En razón de lo anterior accedo a que mi representado/a sea entevistado, fotografiaso y/o grabado
en video, fotogafías, o cualquier otro material que se obtenga de él/ella, en el proceso de
realización de grabaciones, documentales, afiches gigantografías, cuadros, pendones, página web
y otros elementos en el marco de la difusión de material pedagógico, beneficios, actividades y
programas de la Escuela, para ser subidos o registrados en las RRSS, con las que cuenta el
establecimiento:…………………………………………………………..(Nombre de la Escuela).