CUESTIONARIO COVID 19

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NOMBRE COMPLETO CARGO:

CEDULA: EDAD: CONTRATO:

FAVOR RESPONDER LA PREGUNTAS QUE A CONTINUACION SE ESTABLECEN SOBRE ESTADO DE SALUD

1. En los últimos 15 días: SI NO Observaciones
¿En qué lugar? (Ej: trabajo, casa, oficina )
¿A estado tenido contacto con alguna persona que presente infección respiratoria
aguda y /o sindrome gripal

¿En qué lugar? (Ej: trabajo, casa, oficina )

¿A tenido contacto con personas diagnosticadas con Covid 19?

¿Dónde?

¿ A estado en algun pais fuera de Colombia?

¿Dónde?

¿A viajado a otras partes del pais( Colombia) en las ultimas 2 semanas?

Fecha:

¿A viajado a ciudades donde se han presentado casos las ultimas 2 semanas?

Cuantos días?

2. Presenta las siguientes enfermedades SI NO NO SABE Observaciones

Hipertension Arterial
Diabetes y o Trastornos de azucar
Enfermedad hepática crónica
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC)
Enfermedad Renal
Enfermedad neurológica o neuromuscular
Enfermedad inmunodeficiente
Embarazo / edad gestacional
Algun tipo de Cancer
3. En los últimos 15 días ha presentado: SI NO NO SABE Observaciones
Fiebre
Tos de forma continua
Dolor de garganta
Escalofríos
Disnea( Dificultad Respiratoria)
Secrecion nasal
CONCLUSIONES DEL CASO

SE CLASIFICA COMO Caso sospechoso Caso de riesgo bajo

PROFESIONAL QUE EVALUA EL
CUESTIONARIO (HSE)

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