HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación

Fecha de elaboraciòn:

Nombre: Género: Edad:

Fecha de nacimiento: Ocupación:

Nacionalidad: Religión: Teléfono:

Domicilio: Teléfono de emergencia:

Nombre de contacto de emergencia:

Antecedentes heredo-familiares

Si No Parentesco Vivo Muerto

1.- Cancer

2.- Tuberculosis

3.- Diabetes

4.- Artritis

5.- Cardiopatías

6.- Enfermedades Neurológicas

7.- Trastornos psiquiátricos

8.- Enfermedades Respiratorias

9.- Hepatopatías

10.- Alergias

11.- Hipertensión

Otros:
 Antecedentes personales no patológicos
Alimentación:
No. de comidas al día: Cantidad: Calidad:

Litros de agua al día:

Habitación:
Piso: Ventilación: Iluminación:

Agua potable: Drenaje: Gas:

Ambiente: En que duerme: Promiscuidad:

Hábitos higiénicos:
Baño diario:

Higiene bucal: Actividad Física:

Actividad física y actividades de ocio:

Ocupación
Anterior: Actual:

Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo

Residencia

Lugar de origen: Lugar de residencia

Toxicomanías:
Alcoholismo: Tabaquismo: Drogadicción:

Otros:
 Antecedentes personales patológicos

Padecimientos de la infancia

Parásitos intestinales

Enfermedades venéreas

Tifoidea

Artropatías

Hipertensión arterial

Neurológicos
Mentales

Exposición a radiación

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA:

DOLOR
TIEMPO CON EL DOLOR

LOCALIZACIÒN

IRRADIACION (HACIA DONDE SIENTE EL PACIENTE)

CIRCUNSTANCIAS (CUANDO LE DUELE)

TIPO

TRATAMIENTO A SEGUIR Y TRATAMIENTO FUNCIONAL

ESTUDIOS DE GABINETE

Signos vitales

T/A: T°: FR: Pulso: Oximetría Peso: Talla: IMC:

DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO: