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Anexo 2 Justificacion Medica

Cargado por ANA MARGARITA ALEGRIA RAMIREZ el Jul 12, 2021

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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” 

“Año de la Universalización de la Salud” 

FORMATO DE JUSTIFICACION MEDICA E INFORME DE LAS

CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS.

I. DATOS DEL PACIENTE:

 _______________________ _________________________ EDAD: _______  

Nombres Apellidos:

N° de Documento de Identidad (MARCAR): DNI C.E PASAPORTE

 ______________________________________
Dirección: ____________________________________________________________
Distrito: ______________ Provincia: ____________ Departamento __________
Teléfono (MARCAR): celular fijo _____________________________

II. INFORMACION GENERAL DEL PRESCRIPTOR: (A rt.26 de la Ley 26842

 ______________________________ _________________________________
Nombres Apellidos:
Médico Cirujano
Especialidad del Profesional: (MARCAR): Cirujano Dentista Obstetra

N° de Colegiatura Profesional: ___________________________

Dirección del Establecimiento de Salud o Consultorio:
 __________________________________________ Distrito: ____________________
Provincia: ______________________ Departamento
Teléfono (MARCAR): celular fijo
Correo electrónico:

III. JUSTIFICACION MEDICA

Diagnóstico(s) del paciente y/o CIE-10:
1.  _
2.  _
3.  _

Resumen de la Historia Clínica del paciente

 _________________________________________________________________________
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Av. Parque de las Leyendas N° 240,

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Perú T (511) 631-4300

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FORMATO DE JUSTIFICACION MEDICA E INFORME DE LAS

CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS.

Sustento para la importación y uso del(os) producto(s) farmacéutico(s)

 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

IV. CARACTERÍSTICAS DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS

Cantidad
Duración Total
Nombre del
Concentrac. Forma Vía de Dosis y del Prescrita
N° medicamento
(*) Farmac. admin. Frecuencia Tratamiento (N° y letras
(DCI/ Marca opcional)Está leyendo una previsualización (mes o día)
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(*) En caso de productos dietéticos o naturales (por ejemplo multivitamínicos) no es obligatorio

NOTA:
(**) Ejemplo: 180 tabletas o 3 cajas por 60 tabletas, que sea concordante con la dosis, la frecuencia y
tiempo de tratamiento.
 S e s ug ier e evitar la automedicación y polifarmacia, podría caus ar una s obredos ificaci ó
inadvertida o conllevar a i nteracciones y pos ibles efectos advers os cons tituyendo un problem
de seg uri dad para la salud del paciente.
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Fecha de emisión: dd/mm/aaaa

Firma y Sello del Prescriptor
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N° de. Colegio Profesional.________  

Av. Parque de las Leyendas N° 240,

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