Ministerio

de Saíud

•'Decenio de ia Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres"

FORMATO D E SOLICITUD DECLARACIÓN J U R A D A

P A R A LA AUTORIZACIÓN E X C E P C I O N A L D E IMPORTACIÓN D E
P R O D U C T O S FARMACÉUTICOS.
( T U P A N ° 118)

I. DATOS DEL SOLICITANTE:

Nombres Apellidos:

N° de Documento de Identidad ( M A R C A R ) : DNI CE PASAPORTE

Dirección: H ^ ^ ' f S f)^ /) ^TU^fo o ¡Z^ ^/)ou/)

Distrito: /yifA^ F'i^nCi' Provincia: ¿imPi Departamento li ^ñ
Teléfono ( M A R C A R ) : celular fijo
Correo electrónico: \(i/C'%0- KrüTQ ^1 <¿> TIVÍ Ps/¿ Co^'V]
(A efectos de recibir notificación cuando se encuentren observaciones a su solicitud)

II. D A T O S DE P R O D U C J O ( S ) F A R M A C E U T I C O ( S ) :
Tipo a importar (MARCAR): Medicamento
2< Producto dietético o natural
Producto Biológico

Fabricante |U)(^¿f^^OS__Pa\s de Procedencia t ^^^^^ O'^^O^S

Quien solicita, declaro bajo juramento:

1. Que él o los productos farmacéuticos para los cuales solicito autorización excepcional de
importación serán utilizados para la prevención y/o tratamiento individual.
2. Que el contenido total de la información presentada es absolutamente cierta y veraz.
3. Que asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal por cualquier acción que compruebe la
falsedad, inexactitud o adulteración de los documentos presentados.
4. Revisar periódicamente el correo previamente señalado, a fin de responder la notificación
de las observaciones encontradas en la solicitud.
Nota:
a. Si ei solicitante no es el paciente, deberá adjuntar CARTA PODER SIMPLE por el paciente al
solicitante (familiar directo), más copias de documentos de identidad del firmante y paciente.
b. Se adjunta requisito RECETA MEDICA o Justificación médica e informe de las características del
producto (Inciso "d" del articulo 20 del Decreto Supremo N° 016- 2011-SA y su modificatoria aprobada
por Decreto Supremo N° 016- 2013-SA).

Lima de 5r/7/£:/vi.3/¿¿clel 2 0 2 Z

Firma (^él solicitante

Av. Parque de las Leyendas , Siempre

I con el pueblo
240, San Miguel - Lima, Perú.
www.gob.pe/p
T 1-1-631-4300
Anexos: 6700 y 6705