“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, (TUPA 118) ‘Sustento para la importacién y uso del(os) productos) farmacéutico(s) are le Queng diceston IV. __CARACTERISTICAS DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS: 7 Nombre det ‘Duracién | Cantidad ‘mediearnento Concentrac.| Forma | viade | Dosisy | det Total (OCU Marea opeionat) (©) | Farmae. | admin. |Frecuencia/rratamiento) | Prescrta (mes 0 dia)| (N* y letras) ou + [Bebnion WL | GUBwy [HA [oene| FN, | auaes | nos, Dicway 5 6 T)En caso de productos daticos o naturales (por ejemplo, mulvtamineos) no es obligetorio| Nota: (0) Ejomplo: 180 tabletae 3 eajas por 60 fabletas, que sea concardante con la doss, la frecuencia y el tiempo do watamiento. ¥ polifarmacia, podria causar una sobredositicacién 'yposibles efectos adversos conetituyendo un problema do Fecha de emision: ddimm/aaaa 08 / 09 /ara dv. Porqu ce ls Leyenda 20, spe | Urb Pando~San gu Lin 32, erat it 31009 Siempre conipueblo“EE “Decenio dela Igualéad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" (TUPA 118) 1 DATOS DEL PACIENTE: JERSON NOW NEWASQUE? AUANMAWO: 24a Nombres ‘Apelidos EDAD: N* de Documento de Identidad (MARCAR): DNI U0 3388 Direccion: GU WYONIO DE PADOVA Distrito: T_MIPOPLRS Provincia LIM Departamento (IMA. Teléfono (MARCAR):coular [YC] fio Aoi 258% 1, INFORMACION GENERAL DEL PRESCRIPTOR: (Art.26 de la Ley 26842) NEUSIO UWUSes RDOtAS CCA WOH PASAPORTE Nombres Apelidos Especialidad del Profesional: Médico Cirujano FZ] Dentista Cirvjano [—] Obstetra (MARCAR): IN* de Colegiatura Profesional: AUoo Deetpet Eqincrnes Salud @ Constr: aoe este Yi ve, Provinea,___ LOS Teléfono (MARCAR): cluar fio Departamento LMS Cy 240 U3 2 - Coreo electénico: 20) OV i JUSTIFICACION MEDICA Diagnéstic(s) del paciente yo CIE-t0: 1. ine. DSi 2 NCETM ABE 2 esumen de la Historia Clinica de paciente reals tb Wenn cm chitin oalBubll Nec} Ws De KE way OL) pe A fervy SW LUT lo pO = 1 ah ; sn ar esas 280, bs ——e | ecriasienow iia conlpueblo