Repblica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior Universidad Nacional Experimental de los Llanos

Centrales Rmulo Gallegos rea Ciencias de la Salud Programa de Medicina Dr. Jos Francisco Torrealba

Profesor: Efrain Lucambio.

Integrantes: Duque Ninella C.I: 20.626.842 Gmez Francys C.I: 19.797.189 Parra Diana C.I: 19.724.846 Rodrguez Walcer C.I: 19.653.391 Romero Mara C. C.I: 20.388.592 Romero Mara F. C.I: 20.388.591 Zambrano Karina C.I: 19.473.674

San Juan de los Morros, Mayo del 2011

INTRODUCCIN El corazn es un rgano muscular con cuatro cavidades diseadas para trabajar de manera eficiente y continua durante toda la vida. Las paredes musculares de cada cavidad se contraen en una secuencia precisa y durante cada latido expelen la mayor cantidad de sangre con el menor esfuerzo posible. La contraccin de las fibras musculares del corazn est controlada por una descarga elctrica que recorre el corazn siguiendo distintas trayectorias y a una velocidad determinada. La descarga rtmica que comienza cada latido, se origina en el marcapasos del corazn (ndulo sinoauricular), que se encuentra en la pared de la aurcula derecha. La velocidad de estas descargas depende en parte de los impulsos nerviosos y de la cantidad de ciertas hormonas de la sangre. La parte del sistema nervioso que regula automticamente la frecuencia cardaca es el sistema nervioso autnomo, que comprende los sistemas nerviosos simptico y parasimptico. El sistema nervioso simptico acelera la frecuencia cardaca; el parasimptico la disminuye. El sistema simptico proporciona al corazn una red de nervios, denominada plexo simptico. El sistema parasimptico llega al corazn a travs de un solo nervio: el nervio vago o neumogstrico. Por otro lado, las hormonas del sistema simptico (la adrenalina y la noradrenalina) tambin aumentan la frecuencia cardaca. La hormona tiroidea tambin ejerce el mismo efecto. Demasiada hormona tiroidea hace que el corazn lata con excesiva rapidez, mientras que, si hay muy poca, lo hace con mucha lentitud. La frecuencia cardaca en reposo es de 60 a 100 latidos por minuto. Sin embargo, pueden ser consideradas normales velocidades mucho menores en adultos jvenes, sobre todo en aquellos en buenas condiciones fsicas. Las variaciones en la frecuencia cardaca son normales. Aparecen no slo por efecto del ejercicio o de la inactividad, sino tambin por otros estmulos, como el dolor y las emociones. Slo cuando el ritmo es inadecuadamente rpido (taquicardia) o lento (bradicardia) o cuando los impulsos elctricos siguen vas o trayectos anmalos, se considera que el corazn tiene un ritmo anormal (arritmia). Los ritmos anormales pueden ser regulares o irregulares

Toda irregularidad en el ritmo natural del corazn se denomina arritmia. Cualquiera puede sentir latidos irregulares o palpitaciones en algn momento de su vida, y estas palpitaciones leves e infrecuentes son inofensivas.

ARRITMIAS
palpitaciones Modificacin frecuencia q Contraccin auricular

bradicardia

taquicardia

consumo O2

q Tiempo diastlico

angina

q Volumen telediastlico

q Gasto cardiaco

q Volumen sistlico

sncope

Insuficiencia cardiaca

Arritmias Cardacas
Las arritmias cardiacas se definen como alteraciones de la regularidad del latido cardiaco. El latido cardiaco ocurre como consecuencia de los impulsos elctricos que hacen que las aurculas y los ventrculos se contraigan de forma adecuada, sincrnica y rtmica. El corazn se cotrae rtmicamente teniendo una frecuencia regular porque sus clulas musculares reciben este estmulo elctrico producido por unas clulas especializadas (clulas marcapasos) que constituyen el sistema elctrico del corazn y se caracteriza por tener despolarizacin espontnea. La frecuencia cardiaca normal oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm), y responde a la siguiente secuencia: 1. El impulso elctrico del corazn se inicia en el nodo sinusal, emplazado en

la aurcula derecha. 2. De ah pasa por las aurculas al nodo aurculo-ventricular, situado en la

unin de las aurculas con los ventrculos y llega a los ventrculos por el haz de His. 3. purkinje 4. Todo esto se ve reflejado en el electrocardiograma, la mejor forma de En los ventrculos se produce un estmulo sincrnico a travs del sistema

estudiar el ritmo cardiaco. Resumiendo, el ritmo normal del corazn se origina en el ndulo sinusal que al poseer mayor automatismo genera un impulso elctrico que se propaga y despolariza al resto de las clulas cardiacas. En reposo el corazn se activa normalmente a una frecuencia de 50 a 100 lpm.Las fibras musculares del corazn deben contraerse al unsono para funcionar con normalidad, los impulsos procedentes de un grupo de clulas ubicadas en la aurcula derecha rigen las contracciones del corazn. Estos impulsos fluyen por caminos que se comunican con las fibras musculares de las cuatros cmaras. Cuando se daa cualquier parte de este complejo sistema de conduccin se altera el ritmo regular de los

latidos y como resultado puede producirse diferentes trastornos del corazn como: Paro cardiaco, fibrilacin ventricular, fibrilacin auricular, bloqueo cardiaco o taquicardia, entre otras. Sntomas: Palpitaciones, mareos, angina de pecho, ansiedad, desmayos, disnea. ETIOLOGIA. Las causas de las arritmias cardiacas pueden asociarse con diversos trastornos de conduccin, como una malformacin congnita (alguna anormalidad cardiaca de nacimiento) o por causas externas como: * Enfermedades cardiovasculares (hipertensin, secuelas de un infarto de miocardio, etc.) * Alteraciones de la tiroides, diabetes, cambios hormonales en la mujer, etc. * Efecto secundario de algunos medicamentos. * Estrs emocional (miedo, ansiedad, sustos, duelo, etc.). * Estrs fsico (exceso de trabajo o de ejercicio fsico y poco descanso). * Hbitos txicos (drogas, excesos con el alcohol, caf, tabaco, etc.).

MECANISMO DE LAS ARRITMIAS Y DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN Las clulas especializadas del sistema de conduccin manifiestan cuatro propiedades intrnsecas que contribuyen a producir todos los ritmos cardiacos, tanto normales como anormales. Estas propiedades son el automatismo, excitabilidad, conductividad, y refractariedad.

El automatismo se refiere a la capacidad de las clulas que funcionan como marcapasos del corazn de originar un potencial de accin en forma espontnea. Normalmente, el ndulo SA es el marcapaso del corazn a causa de automatismo intrnseco.

La excitabilidad es la capacidad del tejido cardaco de responder a un impulso y de generar un potencial de accin. La conductividad y la refractariedad representan la capacidad del tejido cardiaco de conducir los potenciales de accin. Mientras que la conductividad se relaciona con la capacidad del tejido cardiaco de conducir los impulsos, la refractariedad se asocia con las interrupciones temporarias de la conductividad en relacin con la fase de repolarizacin del potencial de accin.

El ndulo SA puede ser funcionalmente adecuado pero, como consecuencia de ciertos factores precipitantes, otras clulas cardiacas son capaces de asumir las propiedades de automatismo y comenzar a generar impulsos. Entre esos factores se hallan las lesiones, la hipoxia, los desequilibrios electrolticos, el aumento del tamao o hipertrofia de las aurculas o de los ventrculos, y la exposicin a algunas sustancias qumicas o frmacos. NOTA: el marcapaso ectpico: es un foco excitable localizado fuera del nodo SA funcionalmente normal. Estos marcapasos pueden asentarse en otras partes del sistema de conduccin o en clulas musculares de las aurculas o de los ventrculos. Cuando un marcapaso ectpico inicia un latido, se produce una contraccin prematura. Las contracciones prematuras no respetan las vas de conduccin normales, no se acoplan con los procesos mecnicos habituales y con frecuencia tornan al corazn refractario o incapaz de responder a un impulso normal siguiente que se origina en el ndulo SA. Se presentan sin complicaciones en personas con corazones sanos en respuesta a la estimulacin del sistema nervioso simptico o a otros estimulantes como la cafena. Estas contracciones prematuras en enfermedades cardiacas producen arritmias ms graves.

FISIOPATOLOGA DE LAS ARRITMIAS El trmino arritmia cardiaca implica no slo una alteracin del ritmo y frecuencia cardiaca, sino que tambin una alteracin en el sitio de inicio de la secuencia de la activacin elctrica del corazn. El ritmo cardaco es considerado normal cuando se origina en el ndulo sinusal y se conduce por las vas acostumbradas en forma normal. El ritmo sinusal es el que nace en el nodo sinusal ( acumulo celular especializado de 3x15x1 mm ubicado en la aurcula derecha cercano a la llegada de la vena cava superior), es desde aqu donde se genera la activacin y propagacin posterior del estmulo cardiaco, la propagacin pasa rpidamente a las clulas vecinas gracias a la existencia de los discos intercalares que son membranas celulares con muy baja resistencia a los impulsos elctricos, esto da el carcter de sincio al msculo cardiaco. Las arritmias se han convertido con el tiempo en una de las consultas frecuentes en los servicios de urgencia y motivo de ingreso a las unidades de cuidados intermedios (UTI) e intensivos(UCI), son causa de descompensacin de insuficiencia cardiaca especialmente en aquellas cardiopatas que cursan con disfuncin ventricular diastlica, y es as como las taquiarritmias determinan un menor tiempo de llenado ventricular y alteracin en la relajacin ventricular (esto ltimo determinado por la persistencia de calcio intracitoplasmtico) aumentando la presin intraauricular, la que se propaga en forma retrgrada hacia el capilar pulmonar apareciendo con ello los sntomas de disnea que en los casos de instalacin brusca la presentacin puede ser un edema pulmonar agudo. Tambin la taquiarritmias pueden debutar como un cuadro anginoso, ya que sta puede perfectamente generar un cuadro isqumico al determinar un mayor consumo de oxigeno por el msculo cardiaco debido a las frecuencias cardiacas elevadas. Los cuadros sincopales que son observables en la disociacin aurculoventricular (bloqueos A-V completo, taquicardia ventricular), bradicardias extremas, reflejo neurocardiognico (respuesta a estimulo vagal desde mecanoreceptores de paredes ventricular) son otro ejemplo de motivo de consulta, en algunos casos las arritmias pueden ser catastrfica para

el paciente y determinar muerte sbita como lo vemos en los casos de fibrilacin ventricular CUADRO CLNICO El trmino arritmia cubre un gran nmero de condiciones muy diferentes. El sntoma ms comn de la arritmia es una conciencia anormal de latidos cardacos, denominado palpitaciones. Pueden ser espordicas, frecuentes o continuas. Algunas de estas arritmias son inofensivas, aunque preocupantes para los pacientes, pero muchos de ellos predisponen a resultados adversos. Algunas arritmias no causan sntomas y no estn asociadas con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, algunas arritmias asintomticas se asocian con eventos adversos. Los ejemplos incluyen un mayor riesgo de formacin de trombos en el corazn y un mayor riesgo de un transporte sanguneo insuficiente hacia el corazn debido a latidos dbiles. Otros riesgos incluyen el embolismo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca y muerte sbita cardiaca. Si una arritmia tiene como resultado un latido que es demasiado rpido, demasiado lento o demasiado dbiles para el suministro adecuado para las demandas del cuerpo, ello puede manifestarse como una menor presin arterial y puede causar mareo o desmayos. La evaluacin mdica de la anomala mediante un electrocardiograma es la mejor forma de diagnosticar y evaluar el riesgo de cualquier arritmia. Una taquicardia extrema puede hacer que los ventrculos se contraigan tan rpidamente que no alcancen a llenarse de sangre en cada ciclo cardaco, con lo cual se produce shock y eventualmente un paro cardaco, o muerte sbita. Una bradicardia extrema hace que el volumen eyectado por el corazn sea normal, pero como los latidos son tan espaciados la cantidad que llega a los tejidos no es suficiente para oxigenarlos, con los mismos resultados descritos anteriormente. Esto suele verse cuando el funcionamiento del ndulo sinusal no es el adecuado.

En otras ocasiones, una parte del miocardio que normalmente no tendra actividad elctrica propia genera un impulso que se propaga al resto del corazn y dispara un "latido extra", lo cual es conocido como extrasstole y se manifiesta con un sntoma muy conocido, la sensacin de un vuelco en el corazn, con una pausa compensadora posterior. Cuando son pocas y aisladas no suelen requerir ningn tratamiento, pero siempre deber ser el mdico cardilogo quien determine esto.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Dependen del tipo de arritmia y para cada arritmia pueden ser asimismo variables, pudiendo ir desde ningn sntoma hasta tener repercusiones muy importantes. Los principales sntomas son: * Palpitaciones: En condiciones normales al latido del corazn no es percibido. La percepcin de que el corazn late, es lo que se conoce con el nombre de palpitaciones. Las palpitaciones no siempre indican una situacin patolgica ni significan que haya taquicardia. * Sncope: Se conoce con el nombre de sncope a una prdida de conciencia relativamente brusca, que se recupera espontneamente en un corto periodo de tiempo. Las causas de sncope pueden ser mltiples. Algunos sncopes pueden ser debidos a arritmias, tanto bradicardias como taquicardias. * Paro cardaco: Se conoce con este nombre a una situacin de prdida de conciencia grave, que no se recupera de forma espontnea. Lo que diferencia este cuadro del sncope es que en esta situacin debe de realizarse maniobras de reanimacin cardaca o de lo contrario el paciente no se recupera provocndose muerte en pocos minutos. Esta situacin puede ser debida a diversas causas que no siempre son cardacas, pero las arritmias graves suelen ser la causa ms frecuente

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS. Las arritmias pueden clasificarse: Atendiendo a su fisiopatologa, como desrdenes de la formacin del impulso,

de la conduccin, o una combinacin de ambos. a. Desrdenes de la formacin del impulso: Incluyen los trastornos del

automatismo y la actividad desencadenada. 1. El automatismo se refiere a la habilidad de la fibra cardiaca para

generar seales elctricas de forma espontnea. Los trastornos del automatismo incluyen el automatismo normal acelerado, y el automatismo anormal, que hace referencia a la descarga de un foco latente o ectpico de las clulas capaces de generar estmulos de forma espontnea. 2. La actividad desencadenada se refiere a la del marcapasos que sucede

en relacin con los pospotenciales de un impulso previo o serie de impulsos, que son oxilaciones en el potencial de membrana. b. Disturbios en la condicin del impulso: Incluye la reentrada que es el

mecanismo mas frecuente de muchas arritmias supraventriculares (por encima del haz de His) y ventriculares sostenidas (infra His). Algunas causas frecuente de problemas de conduccin y del ritmo cardaco son: 1. La accin agresiva del traumatismo quirrgico en el corazn mismo y

especficamente por dao o interrupcin anatmica accidental en su sistema de conduccin. 2. Hipoxia de cualquier causa, incluso la que ocurre por la mala colocacin de

una cnula traqueal; mala ventilacin pulmonar por atelectasia, por neumotrax, por derrame pulmonar, entre otros.

3.

Alteraciones electrolticas, en particular por aumento o disminucin de la

concentracin del potasio y del calcio. 4. 5. Alteraciones del pH a causa del desequilibrio electroltico. Accin patolgica de medicamentos como los simpaticomimticos o los

digitlicos para el corazn, a dosis y concentraciones elevadas, o que actan bajo condiciones desfavorables del miocardio (hipoxia, isquemia) o del rin (insuficiencia renal derivada de bajo gasto cardaco, por ejemplo) 6. Aumento del automatismo cardaco provocado por un catter intracardiaco

colocado para medir la presin venosa central, pero que accidentalmente migra al interior del ventrculos derecho y estimula con su extremo distal al miocardio, al apoyarse en la pared ventricular, provocando extrasistolia. Estas causas pueden actuar en forma individual, pero es frecuente que se combinen en proporciones y nmeros variables.

En dos categoras segn su origen: ventriculares y supraventriculares. a. b. Las arritmias ventriculares: Se producen en los ventrculos Las arritmias supraventriculares: Se producen en las aurculas

Segn la velocidad de los latidos: Las bradiarritmias: Son arritmias causadas principalmente por la disminucin de

la formacin de estmulos. Es un pulso muy lento, es decir, una frecuencia cardaca inferior a los 60 latidos por minuto. Bradicardia sinusal

Arritmia sinusal Bloqueo SA Marcapaso errante Ritmo de la unin AV Latidos de escape

La taquiarritmias: Son arritmias causadas principalmente por el aumento de la formacin de estmulos. Es un pulso muy rpido, es decir, una frecuencia cardaca superior a los 100 latidos por minuto. o o o o Contracciones auriculares prematuras Contracciones prematuras de la unin AV Taquicardias supraventriculares: Taquicardia sinusal Taquicardia auricular paroxstica Taquicardia auricular multifocal Taquicardia de la unin AV Aleteo auricular y fibrilacin auricular Taquicardia auricular paroxstica con bloqueo AV Contracciones ventriculares prematuras Taquicardia ventricular Taquicardia bidireccional

Aleteo ventricular Fibrilacin ventricular Sndromes de bradiarritmia- taquiarritmia Taquicardias asociadas con el sndrome de Wolf- Parkinson White.

El tipo ms grave de arritmia es la fibrilacin, que es cuando se producen latidos rpidos y no coordinados, que son contracciones de fibras musculares cardacas individuales.

ARRITMIAS DE ORIGEN AURICULAR O SUPRAVENTRICULARES. * Taquicardia auricular. Suele estar asociada a factores como la bronquitis crnica descompensada o el hipertiroidismo. Se caracteriza por impulsos muy rpidos pero regulares, procedentes de las aurculas o del ndulo aurculo-ventricular. El tratamiento se basa en una descarga elctrica, para los episodios aislados, y en la administracin de frmacos. La frecuencia cardiaca es superior a 100 lpm. Ocurren a cualquier edad y de forma puntual o crnica. Hay distintos tipos: * Taquicardia supraventricular paroxstica: abarca a todas la taquiarritmias que se originan por encima de la bifurcacin de haz de His, y comienzan y terminan en forma sbita. Tienden a recurrir y a tener una duracin breve Ocasionadas por reentradas en el ndulo AV, o de reentradas en el ndulo sinusal, debida al Sndrome de Wolf-ParkinsonWhite. * Aleteo o Flutter auricular:Es una taquicardia ectpica auricular rpida, con frecuencias entre 240 a 450 lpm. Hay dos tipos de aleteos auriculares: el tipo 1 (clsico) se debe a un mecanismo de reentrada en la aurcula derecha y puede ser manejado o interrumpido con tcnicas de control auricular. Presenta latidos de 240 a 340 por minuto.

El aleteo auricular tipo 2 se desconoce, la frecuencia auricular varia entre 350 a 450 lpm. El ECG: patrn acerrado especifico de las derivaciones II y III AVF y VI. La frecuencia de respuesta ventricular depende de la secuencia de conduccin AV. * Fibrilacin auricular. Es muy frecuente, sobre todo en personas mayores y pacientes con cardiopata. Puede aparecer de forma paroxstica o como un fenmeno crnico. Si se da de forma paroxstica provoca sntomas ocasionales: palpitaciones rpidas e irregulares, sensacin de falta de aire, mareo y dolor en el pecho. Si se da de forma crnica los sntomas pueden ir desde palpitaciones hasta edemas pulmonares; y es un trastorno predisponente a la formacin de trombos a en las aurculas con el riesgo consecutivo de accidente cerebro vascular embolico. Se caracteriza por impulsos caticos que se propagan en direcciones diferentes y producen despolarizaciones auriculares desorganizadas sin una contraccin auricular efectiva. En la mayora de los casos se originan mltiples circuitos de reentrada pequeos en la aurcula en forma constante que colisionan, desaparecen y vuelven a surgir. Las fibrilacin se produce cuando las clulas auriculares no pueden repolarizarse a tiempo para el siguiente estimulo. ECG: se caracteriza por un patrn de actividad elctrica auricular desorganizada, irregular en relacin frecuencia y ritmo, y ondas P discernibles. Se ilustran como ondas de fibrilacin (F) de amplitud, duracin y morfologa variable, que oscilan al azar de la lnea basal; y como consecuencia el patrn de los complejos QRS tambin presentan patrn irregular. Es la nica arritmia comn en la que la frecuencia ventricular es rpida y el ritmo es irregular. En los casos tpicos, la frecuencia auricular oscila entre 400 y 600 lpm, y muchos de estos impulsos son bloqueados al llegar al ndulo AV. La respuesta ventricular es por completo irregular y su frecuencia vara de 80 a 180 lpm en pacientes no tratados. A causa de las modificaciones en los volmenes sistlicos asociados con la duracin variable de los periodos de llenado diastlico, no todos lo latidos ventriculares producen un pulso palpable. La diferencia entre la frecuencia apical y los pulsos perifricos palpables se denominan dficits de pulso y pueden aumentar cuando la frecuencia ventricular se eleva.

ARRITMIAS DE LA UNIN El ndulo AV puede actuar como marcapaso cuando el ndulo SA es incapaz de iniciar un impulso. Los ritmos de la unin pueden ser transitorios o permanentes y por lo comn tienen una frecuencia de 40 a 60 lpm. Los complejos prematuros de la unin se originan en reas del NAV y haz de His, que tienen propiedades automticas. Otro ritmo que se origina en los tejidos de la unin es la taquicardia no paroxstica que suele establecerse y finalizar en forma gradual con una frecuencia de 70 a 130 lpm.; pero pueden ser ms rpidos. Resulta del aumento del automatismo sinusal normal y acompaa al ejercicio, la ansiedad, hipovolemia, hipoxia, fiebre, el hipertiroidismo y la anemia. Tambin puede deberse al efecto de droga como: la nicotina y el alcohol, o a frmacos (atropincos o simpaticomimticos). ECG: ondas P pueden preceder a los complejos QRS y estar ocultas por estos o seguirlos. La taquicardia no paroxstica es ms frecuente cuando existes cardiopatas subyacentes, como infarto de la pared inferior del miocardio o miocarditis, o despus de operaciones cardiacas a cielo abierto. * Taquicardia por reentrada en el nodo auriculoventricular: es la causa ms frecuente de TPSV. Se presenta en personas de mediana edad y su prevalencia es ligeramente mayor en mujeres. El comienzo es sbito y la terminacin es abrupta. Suele ir acompaada de sensacin de palpitaciones rtmicas en el cuello debido a la contraccin simultnea de las aurculas y los ventrculos. En el electrocardiograma hay una taquicardia regular con frecuencia cardiaca entre 120 y 220 lpm. Se produce por la existencia de dos vas de conduccin con propiedades electrofisiolgicas distintas del ndulo auriculoventricular con va final comn el haz de His. Una de las vas con mayor velocidad de conduccin y un periodo refractario largo (va rpida) y la otra va con velocidad de conduccin lenta y periodo refractario lento. ECG: onda P simultanea al complejo QRS o ligeramente por detrs de este.

* Taquicardia por reentrada auriculoventriculares ortodrmica: se caracteriza por representar un circuito en el que el ndulo AV constituye el brazo anterogrado y una va accesoria formada por el brazo retrogrado. Dado que la activacin ventricular tiene lugar a travs del sistema normal de conduccin. ECG: QRS estrecho. La frecuencia ventricular entre 140 y 220 lpm. * Sndrome de preexitacn auriculoventricular o de Wolff-Pakirson-White (WPW): consiste en la activacin de parte del msculo ventricular antes de lo que correspondera si el impulso procedente delas aurculas se propaga a travs del sistema normal de conduccin (nodo AV-his-Purkinje). Se debe a la presencia de una conexin anmala entre la aurcula y el ventrculo (va accesoria), que evita el retraso de conduccin que se produce en el ndulo AV (intervalo PR). ECG: acortamiento del intervalo PR: menor a =.12 seg. Onda delta ( ) que es

empastamiento inicial del QRS. Ensanchamiento del complejo QRS (mayor 0.10 seg.). TRASTONOS DE LA CONDUCCIN Y DEL RITMO VENTRICULARES. Despus que el impulso cardiaco deja las fibras de la unin, pasa a travs del haz auriculoventricular y por la ramas derecha e izquierda, que transcurren por debajo del endocardio o a cada lado del tabique, y se ramifican en las paredes de los ventrculos la interrupcin de la conduccin del impulso a travs de las ramas del haz se denomina bloqueo de rama. No ocasiona alteraciones del ritmo pero si interrumpen la progresin normal de la despolarizacin ocasionando la contraccin de un ventrculo antes que el otro, porque los impulsos trascurren por el tejido muscular en lugar de hacerlo por el tejido de conduccin especializado. ECG: Los QRS ms anchos que el tiempo normal (0,04 a 0,10 seg.). La rama izquierda del haz se bifurca en los fascculos anterior y posterior izquierdo su interrupcin se denomina hemibloqueo.

SNDROME DE QT LARGO Y TORSADES DE POINTES(SQTL) Se caracteriza por una prolongacin del intervalo QT produciendo un tipo caracterstico de taquicardia ventricular polimorfa denominada torsades de pointes (TdP) y muerte sbita. Esta arritmia (que consiste en la oscilacin o rotacin alrededor de un punto), es un tipo especfico de taquicardia ventricular. ECC: el trmino refleja la polaridad del complejo QRS que pasa a positiva a negativa a la inversa. QRS grandes, polimorfos y de mltiples orgenes que a menudo varan de amplitud y de un latido a otro, y reflejan la rotacin de los complejos alrededor de una lnea isoelctrica. La frecuencia de la taquicardia es 100 a 180 lpm. (pueden alcanzar 200 a 300 lpm). El ritmo es sumamente inestable y puede terminar en una fibrilacin ventricular o revertirse a ritmo sinusal.Es causado por diversos factores y condiciones que reducen el flujo de potasio hacia el exterior de la clula (repolarizantes), aumentan la entrada de sodio y de calcio al interior (despolarizantes), o ambas cosas; por lo tanto, se caracteriza por un retraso de la repolarizacin de los ventrculos y por el desarrollo de pospotenciales despolarizantes temprano que desencadenan la arritmia. El STQL se clasifica de forma hereditaria y adquirida, ambas se asocian con el desarrollo de torsades de pointes y muerte sbita. Las hereditarias: alteraciones de las protenas de las membranas de los canales inicos, tanto de sodio como de potasio, gentica y mutaciones. Por otro lado, las adquiridas son por abusos de cocana, exposicin a organosfosforados, desequilibrios electrolticos, bradicardias acentuadas, infarto al miocardio, a pacientes inmunosuprimidos (HIV).Los causantes por frmacos son antiarritmicos, bloqueantes de los canales de calcios, antisicticos, eritromicinas. ARRTIMIAS DE ORIGEN VENTRICULAR O VENTRICULARES. Las arritmias que se originan en los ventrculos suelen ser consideradas de mayor gravedad que aquellas que surgen de las aurculas porque pueden interferir con la accin de bomba del corazn .Sus sntomas no suelen permitir distinguirlas de las supraventriculares.

El riesgo aumenta con la gravedad de la enfermedad estructural del corazn y de la disfuncin del ventrculo izquierdo. *Extrasstole Ventricular (EV) Taquicardia ventricular no sostenida: causada por la accin de un marcapaso ventricular ectpico. Despus de una EV, el ventrculo no suele ser capaz de repolarizarse en forma suficiente como para responder al impulso consecutivo proveniente del ndulo SA. Este retraso suele denominarse pausa compensatoria y se produce mientras el ventrculo logra restablecer su ritmo anterior. En este trastorno el volumen diastlico no basta en satisfacer las necesidades del sistema arterial. Por lo tanto, las EV no suelen dar lugar a un pulso palpable, o bien la amplitud del pulso esta muy disminuida. En ausencia de una cardiopata, la EV no ocasiona alteraciones significativas desde el punto de vista clnica, pero en caso de isquemia, infarto al miocardio agudo, antecedente de infarto de miocardio, hipertrofia ventricular, infeccin o aumento de la actividad del sistema nervioso simptico es mayor. Una modalidad especial de EV denominado bigeminismo ventricular consiste en un latido normal seguido de una EV o acoplado a esta. La aparicin de EV frecuentes en un corazn enfermo predispone al desarrollo de otras arritmias mas graves, como taquicardia y fibrilacin articular. *Taquicardia ventricular sostenida o taquicardia ventricular: ritmo cardiaco que se origina distal a la bifurcacin al haz de His, en el sistema de conduccin especializado del musculo ventricular o en ambas estructuras. Se caracteriza por frecuencia ventricular de 70 a 220 lpm. y una instalacin sbita o insidiosa. ECG: complejo QRS anchos, espiculados, de aspecto anormal que duran mas de 0.1 seg. Estos complejos pueden tener aspectos uniformes o variables al azar de una manera repetida, alternada o estable pero cambiante.La taquicardia ventricular puede ser prolongada, durar ms de 30 seg. y requerir intervencin, o puede desaparecer de forma espontanea. Este ritmo es peligroso porque elimina el pulso auricular y puede causar una disminucin del tiempo de llenado diastlico.

*Aleteo o Fibrilacin ventricular: estas arritmias representan alteraciones graves del ritmo cardiaco que conducen a la muerte en pocos minutos sino se corrige. ECG: ondas sinuosoidales similares a oscilaciones grandes con frecuencia entre 150 a 300 lpm., donde en el electrocardiograma no se identifican ondas ni intervalos. Donde el ventrculo tiembla pero no se contrae, no hay volumen minuto cardiaco ni pulsos palpables o audibles que cuando esta asociado a la perdida de la conciencia es imprescindible aplicar desfibrilacin inmediata. *Trastorno de la conduccin auriculoventricular o Bradicardias por depresin de la conduccin auriculoventricular (BAV): se produce bloque AV cuando el impulso auricular se conduce con retraso o no se conduce en un momento en que la unin auriculoventricular no es refractaria desde el punto de vista fisiolgico. El ndulo AV esta inervado por el sistema simptico y parasimptico. Las causas son fisiolgicos deportistas entrenados por hipertona vagal, tambin se puede observar en enfermedades: infarto agudo al miocardio (de localizacin inferior) espasmo coronario (arteria coronaria derecha), frmacos betabloqueantes y calcioantoginistas, digital, infecciones agudas (miocarditis viral, mononucleosis) enfermedades degenerativas del esqueleto fibroso y malformaciones congnitas. Tipos: a. Bloqueo AV de primer grado: se caracteriza por intervalo PR prolongado mayor de 0,2 seg, que refleja un retraso de la conduccin AV, pero todos los impulsos ventriculares llegan a los ventrculos produciendo un ritmo auricular y ventricular regular. La prolongacin clnica significativa del intervalo PR puede deberse a un retraso de la conduccin en el ndulo AV en s, en el sistema de Hiz-Purkinje o en ambos. Cuando el complejo QRS tiene forma y duracin normal, el retraso es casi siempre en el ndulo AV y rara vez en el haz de His. En cambio cuando el complejo QRS es mas largo y muestra un patrn de bloqueo de una rama del haz el retraso puede hallarse en el ndulo AV o en el sistema His-Purkinje.

Causas: isquemia, infarto o infeccin (fiebre reumtica o miocarditis), en general no ocasiona sntomas, ni requiere un marcapaso temporario o permanente. b. Bloqueo AV de segundo grado: Se caracteriza por un trastorno de conduccin intermitente de uno o ms impulsos desde las aurculas hacia los ventrculos puede aparecer de forma discontinua o frecuente ondas P no conducidas. Este bloqueo se clasifica en: - Mobitz I o BAV con fenmeno de Wenckebach: se caracteriza por el alargamiento progresivo del intervalo PR antes de la pausa. El intervalo RR se acorta porque los incrementos en el intervalo PR son cada vez ms pequeos. Este tipo de bloqueo se localiza casi siempre en el ndulo AV si se asocia a un complejo QRS de duracin normal. Se observa en individuos sanos con hipertona vagal de curso benigno y es raro que evolucione a un bloque AV completo. - Mobitz II: el impulso auricular se bloquea de forma brusca e inesperada sin un cambio precedente en el intervalo RR. Suele producirse en alteraciones His-Purkinje y se asocia con una mayor duracin del complejo QRS evolucionando frecuentemente a un bloqueo AV completo. Se observa en el infarto agudo anteroseptal con elevada mortalidad. ECG: AV alto grado se caracteriza por periodos de dos o ms ondas P bloqueadas consecutivamente. c. Bloqueo AV completo: el impulso auricular no se propaga a los ventrculos. Si el complejo QRS de escape es de duracin normal y con una frecuencia entre 40 a 55 lpm, que aumenta con atropina y ejercicio es probable que se localice en el ndulo AV. Si el complejo QRS es ancho, va asociado a frecuencias menores iguales o menores a 40 lpm, y no suele aumentar la frecuencia cardiaca y ejercicio se localiza en el haz de His o en sus ramas. d. Bloque AV congnito: es el bloqueo AV mas frecuentes en nios. Puede ser aislado o asociado a otras alteraciones cardiacas. Se debe a una solucin de continuidad entre el miocardio auricular y en ndulo AV, suele ser asintomtico o dar episodios asincopales que requieren el implante de marcapaso definitivo.

Las manifestaciones clnicas de los bloqueos del bloqueo AV 1 y 2 son palpitaciones o sensacin de que saltan latidos. El bloqueo AV 2.1 produce bradicardia crnica y el bloqueo AV completo produce bajo cardiaco, como el presincope o sincope; tambin se observa agina o palpitaciones.

RITMO ACELERADO DE LA UNION AURICULOVENTRICULAR CON DISOCIACIN. Se produce porque las aurculas y los ventrculos estn bajo el control de dos marcapasos separados e independientes. No es un trastorno primario del ritmo, sino un sntoma de alguna alteracin del ritmo cardiaco. a. Disminucin del marcapasos dominante del corazn (generalmente el ndulo sinusal) que permite la aparicin de un marcapaso subsidiario o latente. Puede suceder en la bradicardia sinusal, que permite la aparicin de un ritmo de la unin AV. b. Aceleracin de un marcapaso subsidiario por un aumento anormal de su automatismo, tomando este el control de los ventrculos. Se observa en la taquicardia no paroxstica de la unin y en las taquicardias ventriculares sin conduccin retrograda a la aurcula. c. Bloqueo generalmente de la unin AV, que impide que los impulsos auriculares lleguen a los ventrculos. Los ventrculos se activan a travs de un marcapaso subsidiario (ndulo AVo His, o Ventrculo).

DIAGNOSTICO El diagnstico de las alteraciones del ritmo cardaco necesita un anlisis cuidadoso de la historia clnica del paciente (sobretodo en relacin con el empleo de frmacos cardioactivos) y de los datos de la exploracin fsica y electrocardiogrfica, as como un conocimiento de la naturaleza de estas alteraciones.

Historia y antecedentes. Se determinan la frecuencia, duracin y modo de inicio de la arritmia. Tambin se toma nota de los sntomas y de los antecedentes patolgicos que pudieran influir directa o indirectamente sobre el sistema cardiovascular. Examen fsico. La toma de la presin arterial y el anlisis de los pulsos apicales y perifricos son imprescindibles. La observacin de las pulsaciones venosas yugulares es necesaria para determinar la actividad auricular. Se ausculta cuidadosamente el corazn en busca de soplos, galopes o variaciones del primer ruido. Se deben buscar de manera especfica signos de cardiomegalia, insuficiencia cardaca, alteracin tiroidea o dificultad respiratoria. Estudio del electrocardiograma. Para el estudio de una arritmia es necesario un buen trazado electrocardiogrfico. Como sta suele ser transitoria, es aconsejable hacer un registro extenso de alguna de las derivaciones, generalmente DII o V1. La inspeccin general de todo el trazado permite observar si existe predominio del ritmo sinusal u otro ritmo diferente. Metodolgicamente se inicia el examen del trazado verificando la existencia de la Onda P, luego si sta tiene relacin constante con el QRS. Despus se mide el PR y se constata si es ms largo o corto en alguna de las derivaciones. Si se comprueba la existencia de la Onda P, se siguen los siguientes pasos: a. se mide el ancho de la Onda P b. se determina la relacin entre la Onda P y el QRS. c. se calcula el eje frontal de la Onda P. Si una onda P es positiva en a VR, el ritmo no es sinusal. Si no hay relacin constante entre la onda P y el QRS se trata de una disociacin auriculoventricular. *Monitoreo Holter: es un monitoreo prolongado que se emplea para registrar dos o tres derivaciones electrocardiogrficas en forma digital al menos 48 horas. En ese periodo el paciente anota sus actividades o sus sntomas, que luego se correlaciona con el registro electrocardiogrfico.

*Ergometra: evala las respuestas del organismo a aumentos agudos de la actividad producidas por el ejercicio dando informacin de los cambios en la frecuencia cardiaca, arterial, respiracin y el nivel de ejercicio percibido. *Estudio electrofisiolgicos: consiste en la introduccin de dos o ms electrodos en el lado derecho del corazn. Estos catteres se insertan en las venas femorales, subclavia, yugular interna o antecubital; y se guan mediante radioscopia hacia la aurcula derecha cerca del ndulo sinusal, el rea del haz de His, el seno coronario que se halla en el surco AV posterior, registrndose un electrocardiograma intracardiaco. *Dispersin QT: una caracterstica importante por las arritmias por reentrada es la heterogeneidad en la refractariedad y en la velocidad de conduccin. Se puede calcular la heterogeneidad de la refractariedad ventricular si se determina las diferencias de longitud de los intervalos QT en ECG de superficie.

PRONSTICO El resultado depende de varios factores: El tipo de arritmia: si es una taquicardia supraventricular o una arritmia ms peligrosa como la taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular que son potencialmente letales. La capacidad general de bombeo del corazn. La enfermedad subyacente y su potencial de tratamiento. Con las bradicardias que son tratadas con un marcapasos permanente, generalmente hay un buen pronstico.

COMPLICACIONES y Angina (dolor torcico causado por un desequilibrio de suministro y demanda de oxgeno en el msculo cardaco). y y y y Ataque cardaco. Insuficiencia cardaca. Accidente cerebrovascular. Muerte sbita.

CONCLUSIN Hay trastornos de la conduccin de los impulsos elctricos y del ritmo cardaco intrascendentes y otros que constituyen problemas cardiolgicos graves y de urgencia. Pueden ocurrir tanto en individuos con corazn sano como en cardipatas. Los ms frecuentes entre los sanos son: el bloqueo incompleto de la rama derecha del Haz de Hiz; la arritmia sinusal, fenmenos fisiolgicos que generalmente se ve en nios y adolescentes; la extrasistolia y la taquicardia paroxstica supraventricular. Los trastornos mas frecuentes en corazones enfermos con diversos tipos de patologas son bloqueos auriculoventriculares, fibrilacin auricular, taquicardia paroxstica supraventricular, extrasistolia, taquicardia ventricular, sncope y paros cardacos. Las arritmias se ven en todas las edades, desde el nacimiento (de hecho ain en la vida intrauterina) hasta la edad adulta y en la senectud. En la primera dcada, se observan, aunque infrecuentes, trastornos del ritmo en nios con enfermedades congnitas del corazn. Por ejemplo, las crisis de taquicardia que padecen los nios con enfermedad de Ebstein y los que tienen sndrome de preexitacin. Son relativamente frecuentes algunas arritmias en la comunicacin interauricular, as como en el postoperatorio de una ciruga intracardaca. De la segunda a la cuarta dcada de la vida, las arritmias ms frecuentes son las que complican a la cardiopata reumtica: fibrilacin auricular, flter auricular, diversos grados de bloqueo auriculoventricular, extrasstoles, y otras. Despus de los cincuenta aos de edad, la cardiopata coronaria y la cardioangioesclerosis ocupan un lugar importante como causas de arritmias: fibrilacin auricular, estrasistolia, bloqueo AV, taquicardia ventricular y paro cardaco Con mucha frecuencia son precisamente los trastornos del ritmo (los ms graves, pos supuesto) los que pueden llevar a la muerte y que se producen en corazones con cardiopata coronaria.

BIBLIOGRAFA Consultas Bibliogrficas: y Introduccin a la cardiologa. Jorge Espino Vela. Editorial Manual Moderno. 13 Edicin 1997 y Diagnstico Clnico y Tratamiento. Traduccin de la 46 Edicin. Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis. Editor Senior LAWRENCE M. TIERNEY, JR. Editorial Mc Graw Hill.2007 y y y Cardiologa. Marso, Griffin & Topol. Editorial Marbn. 2002 ECG.. Velz. Editorial Marbn. 2 Edicin 2009 Manual de emergencias mdicas. Agustn Caraballo. Universidad de los Andes, Consejo de Publicaciones. 3 Edicin 2010 Consultas Web: y http://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_03/seccion_03_01 6.html y http://www.ferato.com/wiki/index.php/Arritmia