PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 22/12/2020 16:02 N° Solicitud NO REPORTADO

Preautorizada el 28/12/2020 16:04 N° Pre-Autorización (POS) 017-69279635

Impresa el: 28/12/2020 16:07 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 41426160 ROMERO DIAZ LUCRECIA

Edad: 72.4.29 Fecha Nacimiento: 29/07/1948 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CR 7 ESTE 32 22 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-7213395 Teléfono celular 3208562989

Correo Electrónico:

Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO 2O DE JULIO

Nit: 860007336-1 Código: 110010817163

Dirección: CL 25 B Sur 5 B 87 BR 20 DE JULIO Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7447525

Ordenado IVAN LISANDRO VELASQUEZ SARASTY

Remitido a: DAVITA BOGOTA AUTOPISTA NORTE

Nit: 900532504-8 Código: 110012436904

Dirección: AK 45 NO. 103 29/35 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-7954145/3203058372
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890268 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEFROLOGIA

OM 16/03/2020

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $3,400

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador KASLIN PAOLA CORREA MUNOZ
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: LUCRECIA ROMERO DIAZ

Referencia - Cuenta Médica: 017-69279635